Approche interlaminaire endoscopique complète pour la décompression de la sténose latérale en creux

Résumé

Les progrès techniques et l’expérience accrue dans les chirurgies rachidiennes endoscopiques complètes permettent d’effectuer ces procédures avec un minimum d’incision, de rétraction musculaire et d’ablation osseuse.

Résumé

Pour la sténose en retrait latéral, une décompression extensive avec laminectomie est toujours pratiquée dans la plupart des centres. Cependant, les chirurgies de conservation des tissus sont de plus en plus courantes. Les chirurgies rachidiennes endoscopiques complètes ont l’avantage d’être moins invasives et d’offrir un temps de récupération plus court. Ici, nous décrivons la technique de l’approche interlaminaire endoscopique complète pour la décompression de la sténose en retrait latéral. L’approche interlaminaire endoscopique complète pour la procédure de sténose de la récession latérale a duré environ 51 minutes (plage de 39 à 66 minutes). La perte de sang n’a pas pu être mesurée en raison de l’irrigation continue. Cependant, aucun drainage n’a été nécessaire. Aucune blessure liée à la dure-mère n’a été signalée dans notre établissement. De plus, il n’y avait pas de lésions aux nerfs, pas de syndrome cauda équin et pas de formation d’hématome. Les patients ont été mobilisés le jour même de l’opération et sont sortis le lendemain. Par conséquent, la technique endoscopique complète pour la décompression de la sténose en retrait latéral est une procédure réalisable qui réduit le temps opératoire, les complications, les traumatismes et la durée de la rééducation.

Introduction

La sténose spinale, à la fois sténose centrale et latérale de la récréation, est la pathologie la plus fréquente chez les personnes âgées¹. La sténose latérale peut provoquer des symptômes de claudication neurogène, des douleurs radiculaires et des déficits moteurs et sensoriels. S’ils sont présents, les maux de dos sont généralement attribués à l’instabilité segmentaire qui l’accompagne2,3.

De nombreuses interventions chirurgicales ont été décrites à ce jour, dont certaines sont encore controversées⁴. Au fil des ans, la tendance s’est développée, passant de techniques plus agressives à des techniques plus sélectives et peu invasives. En chirurgie conventionnelle, la fibrose épidurale et les cicatrices peuvent devenir symptomatiques, ce qui rend la chirurgie de révision plus difficile. Il peut provoquer une instabilité induite par la chirurgie en raison d’une ablation osseuse inutile et de lésions tissulaires ^5,6.

La zone sténosée de la sténose spinale lombaire peut se trouver dans le renfoncement central, latéral ou intervertébral. L’approche endoscopique complète dépend de la pathologie et des préférences du chirurgien, et peut être interlaminaire, transforaminale ou extraforaminale ^7,8. L’anatomie du foramen et du nerf sortant peut rendre les approches foraminales difficiles. Par conséquent, l’approche interlaminaire permet un meilleur accès et une meilleure compréhension de la pathologie et la possibilité de décompresser. La sélection des patients est importante ; Les patients présentant une hypertrophie du ligamentum flavum, une hypertrophie articulaire facettaire et des hernies discales séquestrées et non séquestrées peuvent être opérés avec cette technique, et ces pathologies peuvent être traitées. Les patients présentant des pathologies foraminales compressives ou extraforaminales, des sténose du canal rachidien étendues, un déplacement osseux significatif de la fenêtre interlaminaire et une instabilité du canal rachidien sont exclus. Le but de cette étude est de décrire l’approche interlaminaire endoscopique complète pour la sténose lombaire latérale en creux.

Protocole

Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’examen institutionnel de la Faculté de médecine d’Istanbul.

1. Procédures préopératoires

1. Effectuez les chirurgies sous anesthésie générale. Installez les instruments endoscopiques et optiques, ainsi que les dispositifs d’arceau dans la salle d’opération.
2. S’assurer que les outils suivants sont disponibles pour l’intervention : dilatateur, manchon de travail, endoscope avec un angle de vision de 20° et d’une longueur de 177 mm avec un arbre ovale de 9,3 mm de diamètre avec un canal de travail de 5,6 mm de diamètre, poinçon Kerrison (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), poinçon (3-5,4 mm), sonde radioablatrice de commande de pointe qui applique le courant de radiofréquence de 4 MHz, Dispositif de pompe d’irrigation et d’aspiration à contrôle des fluides, fraise ovale de 5,5 mm avec protection latérale, meule ronde et ronde diamantée.

2. Technique chirurgicale

1. Placez le patient en position couchée avec des oreillers de soutien du thorax et du bassin. Fléchissez la hanche et le genou à la table d’opération réglable pour fournir une fenêtre interlaminaire plus large. Bien que la chirurgie puisse être effectuée par un seul chirurgien, un assistant faciliterait la procédure.
2. Obtenez une radiographie antéropostérieure (AP) pour marquer la fenêtre interlaminaire L4-5 près de la ligne médiane du côté ipsilatéral. Assurez-vous que le point d’entrée est proche de la ligne médiane pour permettre un accès latéral sous les articulations zygapophysaires.
   REMARQUE : L’arceau est un appareil qui peut pivoter à 360° autour du patient et obtenir des vues PA et radiographiques latérales en peropératoire.
3. Faites une incision de 1 cm avec une lame #20 jusqu’à ce que le fascia du muscle paraspinal soit passé. Insérez le dilatateur jusqu’à ce qu’il touche l’articulation facettaire. Obtenez des vues PA et radiographiques latérales pour confirmer l’emplacement du dilatateur.
   REMARQUE : Le dilatateur est inséré vers l’articulation facettaire afin qu’il ne passe pas à travers la fenêtre interlaminaire et ne blesse pas les structures neurales.
4. Introduisez le manchon de travail sur le dilatateur avec une ouverture oblique montrant le côté médial. Acquérez à nouveau la vue radiographique latérale, en confirmant la position du manchon de travail. Ensuite, retirez le dilatateur.
5. Introduisez l’endoscope par le manchon de travail. Effectuer la procédure restante sous irrigation continue avec une solution saline isotonique sur le champ d’opération.
6. Une fois l’accès réalisé, retirez les tissus mous - principalement les muscles paraspinaux - à l’aide du rongeur. Exposer les structures osseuses de la facette et du ligamentum flavum. Retirez la couche superficielle du ligamentum flavum à l’aide d’un poinçon de 5,4 mm pour une exposition totale de la facette descendante.
7. Commencez l’ablation de l’os par la face médiale de la facette descendante à partir de son extrémité inférieure, à l’aide de la fraise ovale de 5,5 mm avec protection latérale pour exposer la facette ascendante.
8. Ensuite, exposez la facette ascendante et sa pointe supérieure. L’articulation synoviale est perturbée à ce stade, et le cartilage de la facette ascendante peut être apprécié. Visualisez ici la couche plus profonde du ligamentum flavum, qui s’attache à la face médiale de la facette ascendante.
9. Utilisez à nouveau la fraise ovale avec protection latérale pour amincir la facette ascendante afin que l’élimination totale puisse être obtenue par le poinçon Kerrison. Utilisez le poinçon Kerrison pour enlever davantage d’os vers le latéral.
10. Il est recommandé d’étendre l’étendue de la résection de l’extrémité de la facette ascendante jusqu’au milieu du pédicule caudal. Ensuite, réséquez le ligamentum flavum à l’aide du coup de poing de la ligne médiane vers la latérale.
11. Assurez-vous que l’ablation du ligamentum flavum est médiale à latérale et crânienne à caudale pour visualiser complètement le renfoncement latéral inférieur. Sinon, vous risqueriez une déchirure durale, car la dure-mère est plus proéminente sur la ligne médiane.
12. Lors de la résection du ligamentum flavum, utilisez le côté long du manchon de travail pour obtenir une certaine tension dans le ligament. De cette façon, la dure-mère se séparera du ligament et la résection ligamentaire sera plus sûre.
13. Retirez le tissu adipeux de la péridurale avec précaution, à l’aide du rongeur, jusqu’à ce qu’une exposition adéquate aux structures neurales soit obtenue. Après l’ablation caudale du ligamentum flavum, retirez le bord supérieur de la lame caudale à l’aide du poinçon Kerrison.
14. Ici, nous nous attendons à voir l’aisselle de la racine nerveuse. Mobilisez la racine nerveuse médialement à l’aide du dissecteur pour la soulager de toute adhérence. S’il y a une discopathie contribuant à la sténose de la récréation latérale, traitez-la.
15. Medialiser la racine nerveuse à l’aide du dissecteur, ou tourner le côté long du manchon de travail. S’il y a un matériau séquestré ou extrudé, retirez-le à l’aide du rongeur directement d’un défaut annulaire existant. S’il y a un matériau saillant sous-ligamentaire, utilisez le poinçon pour ouvrir le ligament longitudinal postérieur et la fibrose annulaire. Dans ce cas, évacuez l’espace disque à l’aide du rongeur (Vidéo 1).
16. Coaguler les tissus mous à l’aide du radioablateur. Ici, obtenez une vue radiographique latérale pour comprendre si les plaques d’extrémité sont parallèles et à quelle profondeur elles se sont déplacées. Établissez la décompression en réséquant des parties de la facette médiale descendante et ascendante, des lames crânienne et caudale et du ligamentum flavum.
17. Une décompression suffisante des structures neurales peut être appréciée. Obtention de l’écompression en réséquant la moitié du pédicule et le ligamentum flavum au niveau de la cavité latérale.
18. Après avoir réalisé l’hémostase à l’aide du radioablateur, terminez la procédure en retirant le système endoscopique. Fermez la plaie avec une seule suture sans aucun drainage.

3. Procédures postopératoires et suivi

1. Le séjour à l’hôpital est court. Mobiliser les patients le jour même de l’intervention.
2. S’il n’y a pas d’autres plaintes, libérez les patients le lendemain.
   REMARQUE : La douleur postopératoire est faible ; Ainsi, il n’est pas nécessaire d’utiliser un analgésique prolongé. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont des agents couramment utilisés s’il y a de la douleur au site de l’opération. La réadaptation et la physiothérapie ne sont pas nécessaires.
3. Recommander aux patients d’être admis à la clinique externe au cours de la première et de la quatrième semaine.

Résultats

Les images par résonance magnétique sagittale et axiale (IRM) préopératoires et postopératoires montrent une sténose latérale en retrait du côté droit. (Figure 1). En raison du système d’irrigation et d’aspiration continu en chirurgie endoscopique complète, la perte de sang n’a pas pu être mesurée. Cependant, les taux d’hémoglobine postopératoires indiquent qu’aucune perte de sang significative n’est ressentie. La mobilisation post...

Discussion

Les chirurgies conventionnelles pour la décompression de la sténose en évidement latéral comprennent la laminectomie et la résection extensive des tissus mous et osseux⁴. La fibrose épidurale et la cicatrisation peuvent être problématiques, devenir symptomatiques et rendre la chirurgie de révision plus complexe⁹. La résection de la musculature postérieure et des éléments osseux peut provoquer une instabilité segmentaire indui...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
Endoscope	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm X 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable