Полноэндоскопический интерламинарный доступ для декомпрессии стеноза латерального углубления

Резюме

Технический прогресс и накопленный опыт в области полностью эндоскопических операций на позвоночнике позволяют выполнять эти процедуры с минимальным разрезом, втягиванием мышц и удалением кости.

Аннотация

При стенозе латерального углубления в большинстве центров до сих пор проводится обширная декомпрессия с ламинэктомией. Тем не менее, тканесохраняющие операции становятся все более распространенными. Полностью эндоскопические операции на позвоночнике имеют преимущества в том, что они менее инвазивны и предлагают более короткое время восстановления. В данной статье мы опишем методику полноэндоскопического интерламинарного доступа для декомпрессии стеноза латерального углубления. Полный эндоскопический интерламинарный доступ для процедуры стеноза латерального углубления занял примерно 51 минуту (диапазон 39-66 минут). Кровопотеря не могла быть измерена из-за непрерывного орошения. Однако дренаж не понадобился. О травмах твердой мозговой оболочки в нашем учреждении не сообщалось. Кроме того, не было никаких повреждений нервов, синдрома конского хвоста и образования гематом. Пациенты были мобилизованы в тот же день, что и операция, и выписаны на следующий день. Таким образом, полноэндоскопическая методика декомпрессии латерального стеноза является целесообразной процедурой, которая снижает время операции, осложнения, травматизацию и продолжительность реабилитации.

Введение

Стеноз позвоночного канала, как центральный, так и латеральный стеноз углубления, является наиболее распространенной патологией у населения пожилого возраста¹. Стеноз латерального углубления может вызывать симптомы нейрогенной хромоты, корешковую боль, а также двигательный и сенсорный дефицит. Если боль в спине присутствует, ее обычно связывают с сопутствующей сегментарной нестабильностью ^2,3.

На сегодняшний день описаны многочисленные хирургические процедуры, некоторые из которых до сих пор вызывают споры⁴. С годами тенденция развивалась от более агрессивных к более избирательным и минимально инвазивным методам. При традиционной хирургии эпидуральный фиброз и рубцевание могут стать симптоматическими, что затрудняет ревизионную операцию. Это может вызвать нестабильность, вызванную хирургическим вмешательством, из-за ненужного удаления кости и повреждения тканей ^5,6.

Стенотическая зона при стенозе поясничного отдела позвоночника может находиться в центральном, латеральном углублении или межпозвоночном отверстии. Полноэндоскопический подход зависит от патологии и предпочтений хирурга и может быть интерламинарным, трансфораминальным или экстрафораминальным ^7,8. Анатомия отверстия и выходящего нерва может затруднить проведение фораминальных подходов. Таким образом, интерламинарный подход обеспечивает лучший доступ и понимание патологии, а также возможность декомпрессии. Отбор пациентов важен; Пациенты с гипертрофией желтой связки, гипертрофией фасеточных суставов, а также секвестрированными и несеквестрированными грыжами межпозвоночных дисков могут быть прооперированы с помощью этой техники, и эти патологии могут быть устранены. Исключаются пациенты с компрессионными фораминальными или экстрафораминальными патологиями, обширными стенозами позвоночного канала, значительным костным смещением межпластинчатого окна и нестабильностью спинномозгового канала. Целью данного исследования является описание полноэндоскопического интерламинарного доступа при стенозе латерального поясничного отдела.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Протокол исследования был одобрен институциональным наблюдательным советом Стамбульского медицинского факультета.

1. Предоперационные процедуры

1. Проводят операции под общим наркозом. Установите эндоскопические и оптические инструменты, а также аппараты С-дуги в операционной.
2. Убедитесь в наличии следующих инструментов для проведения процедуры: расширитель, рабочая втулка, эндоскоп с углом обзора 20° и длиной 177 мм с овальным стержнем диаметром 9,3 мм с рабочим каналом диаметром 5,6 мм, перфоратор Керрисона (5,5 мм), ронжер (3-4 мм), перфоратор (3-5,4 мм), радиоабляторный зонд с контролем наконечника, который подает радиочастотный ток 4 МГц, Ирригационный и всасывающий насос для управления жидкостью, овальный жернов 5,5 мм с боковой защитой, круглый жернов и алмазный круглый.

2. Хирургическая техника

1. Уложите пациента в положение лежа с подушками для поддержки грудной клетки и таза. Согните бедро и колено на регулируемом операционном столе, чтобы обеспечить более широкое межслойное окно. В то время как операция может быть выполнена одним хирургом, ассистент облегчит процедуру.
2. Получите переднезадний (AP) рентгеновский снимок, чтобы отметить межслойное окно L4-5 возле средней линии на ипсилатеральной стороне. Убедитесь, что точка входа находится близко к средней линии, чтобы обеспечить боковой доступ ниже суставов зигапофизарных суставов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: С-дуга — это устройство, которое может вращаться на 360° вокруг пациента и получать AP и боковые рентгеновские снимки во время операции.
3. Сделайте разрез на 1 см лезвием #20 до тех пор, пока фасция параспинальной мышцы не будет пройдена. Вставьте расширитель до тех пор, пока он не коснется фасеточного сустава. Получите AP и боковые рентгеновские снимки, чтобы подтвердить местоположение расширителя.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Расширитель вводится по направлению к фасеточному суставу таким образом, чтобы он не проходил через межслойное окно и не травмировал нервные структуры.
4. Вставьте рабочую втулку поверх расширителя с косым отверстием, показывающим медиальную сторону. Получите боковой рентгеновский снимок еще раз, подтвердив положение рабочей втулки. Затем снимите расширитель.
5. Введите эндоскоп через рабочую втулку. Оставшуюся процедуру выполнить под непрерывным орошением изотоническим солевым раствором до рабочего поля.
6. После того, как доступ будет достигнут, удалите мягкие ткани, в основном параспинальные мышцы, с помощью ронжера. Обнажите костные структуры фасетки и желтой связки. Удалите поверхностный слой желтой связки ударом 5,4 мм для полного обнажения нисходящей фасетки.
7. Начните удаление кости с медиальной стороны нисходящей фасетки с ее нижнего кончика, используя овальный заусенец диаметром 5,5 мм с боковой защитой, чтобы обнажить восходящую фасетку.
8. Затем обнажите восходящую фасетку и ее верхний кончик. На этом этапе синовиальный сустав нарушается, и можно оценить растущий хрящ фасеточной железы. Визуализируйте здесь более глубокий слой желтой связки, прикрепляющийся к медиальной стороне восходящей фасетки.
9. Снова используйте овальный бор с боковой защитой для истончения восходящей грани, чтобы полное удаление можно было достичь с помощью пробойника Керрисона. Используйте перфоратор Керрисона для дальнейшего удаления кости в направлении боковой области.
10. Объем резекции рекомендуется доставать от кончика восходящей фасетки до середины каудальной ножки. Затем резецируйте желтоватую связку с помощью удара от средней линии к боковой.
11. Убедитесь, что удаление желтой связки происходит медиально-латерально и краниально-каудально, чтобы полностью визуализировать нижнее латеральное углубление. В противном случае существует риск разрыва твердой мозговой оболочки, так как твердая мозговая оболочка более заметна по средней линии.
12. Во время резекции желтой связки используйте длинную сторону рабочей втулки, чтобы добиться некоторого натяжения связки. Таким образом, твердая мозговая оболочка отделится от связки, и резекция связок будет более безопасной.
13. Удаляйте эпидуральную жировую ткань с осторожностью, используя ронжер, до тех пор, пока не будет получено адекватное воздействие на нервные структуры. После каудального удаления желтой связки удалите верхнюю границу каудальной пластинки с помощью перфоратора Керрисона.
14. Здесь мы ожидаем увидеть подмышечную впадину нервного корешка. Мобилизуйте нервный корешок медиально с помощью диссектора, чтобы освободить его от любых спаек. Если есть дископатия, способствующая стенозу бокового углубления, устраните ее.
15. Медиализируйте нервный корешок с помощью диссектора, или поверните длинную сторону рабочей втулки. Если есть секвестрированный или экструдированный материал, удалите его с помощью ронжера непосредственно из имеющегося дефекта затрубного пространства. Если имеется подлигаментный выступающий материал, с помощью прокола вскройте заднюю продольную связку и фиброз кольцевидного кольца. В этом случае освободите пространство диска с помощью rongeur (Видео 1).
16. Коагулируют мягкие ткани с помощью радиоаблятора. Здесь получите боковой рентгеновский снимок, чтобы понять, параллельны ли торцевые пластины и насколько глубоко это прошло. Установите декомпрессию путем резекции частей медиальной нисходящей и восходящей фасетки, черепной и каудальной пластинки, а также желтой связки.
17. Можно оценить достаточную декомпрессию нервных структур. Достигайте декомпрессии путем резекции половины ножки и желтой связки в боковом углублении.
18. После достижения гемостаза с помощью радиоаблятора завершите процедуру удалением эндоскопической системы. Закройте рану одним швом без дренажа.

3. Послеоперационные процедуры и последующее наблюдение

1. Пребывание в больнице непродолжительное. Мобилизуйте пациентов в тот же день, что и процедура.
2. Если жалоб больше нет, выписать пациента на следующий день.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Послеоперационная боль небольшая; Таким образом, нет необходимости в длительном использовании обезболивающего. Нестероидные противовоспалительные препараты обычно используются при наличии боли в месте операции. Реабилитация и физиотерапия не нужны.
3. Рекомендовать пациентам госпитализацию в амбулаторию в первую и четвертую недели.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

Предоперационные и послеоперационные сагиттальные и аксиальные магнитно-резонансные снимки (МРТ) показывают стеноз правостороннего бокового углубления. (Рисунок 1). Из-за непрерывной системы орошения и отсасывания в полной эндоскопической хирургии ?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

Традиционные операции по декомпрессии стеноза латерального углубления включают ламинэктомию и обширную резекцию мягких и костных тканей⁴. Эпидуральный фиброз и рубцевание могут быть проблематичными, приобретать симптоматический характер и усложнять ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
Endoscope	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm X 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable