Reparación artroscópica del desgarro de la raíz posterior del menisco medial con fijación ajustable de la placa de titanio

Resumen

Este artículo describe un abordaje quirúrgico para la reparación de un desgarro radicular posterior del menisco medial (MMPRT) mediante una fijación interna de placa de titanio ajustable de una sola sutura y doble bucle bajo artroscopia.

Resumen

La lesión del menisco medial es uno de los trastornos más prevalentes de la rodilla, con desgarros de la raíz posterior que ocurren en aproximadamente el 10% al 21% de las personas afectadas. Un desgarro de la raíz posterior interrumpe la estructura anular continua del menisco, comprometiendo su capacidad para absorber la presión y proteger el cartílago articular de la rodilla. Si no se trata, esto puede resultar en un aumento de la tensión en el cartílago, lo que conduce a afecciones como la deformidad en varo y la degeneración acelerada de las articulaciones. La extirpación parcial (resección) del menisco medial exacerba aún más estos problemas, lo que a menudo conduce a un deterioro más rápido de la articulación. La reparación de los desgarros de la raíz posterior del menisco medial (MMPRT) desempeña un papel crucial en la restauración de la integridad estructural del menisco y en la mejora de la biomecánica de la rodilla. Los estudios han demostrado que, en comparación con la meniscectomía medial parcial o los tratamientos conservadores, la reparación de las MMPRT mejora los resultados clínicos y retrasa significativamente la aparición de la artritis. Este artículo detalla un procedimiento quirúrgico que utiliza una técnica de fijación de placa de titanio ajustable de una sola sutura y doble bucle bajo artroscopia para una reparación efectiva de MMPRT.

Introducción

El menisco está formado por fibrocartílago y no puede repararse a sí mismo después de una lesión, a excepción de las lesiones parciales en los márgenes, que pueden curarse por sí solas. Un menisco normal aumenta la profundidad del cóndilo tibial y amortigua los cóndilos femorales medial y externo, mejorando la estabilidad articular y absorbiendo los golpes. Después de una lesión de menisco, puede producirse dolor en el espacio articular y, en casos graves, puede ir acompañado de síntomas como el bloqueo articular. Los desgarros de la raíz posterior ocurren en el 10% al 21% de los pacientes con lesiones de menisco medial 1,2,3,4. El punto de unión de la raíz posterior del menisco medial (MMPR) a la región posterior de la espina intercondílea tibial ancla firmemente el menisco a la meseta tibial, y su integridad juega un papel importante en el mantenimiento de la posición y función del menisco normal⁵. Un desgarro en el MMPR es una avulsión de la inserción tibial posterior del menisco medial o un desgarro radial dentro de 1 cm de la inserción ósea del MMPR⁶, reportado por primera vez por Pagnani et al. en 1991⁷. Las MMPRT son en su mayoría lesiones degenerativas del menisco y afectan comúnmente a pacientes de mediana edad y ancianos⁸. Los factores de riesgo para los desgarros de la raíz posterior del menisco medial incluyen la edad, el sexo femenino, la obesidad (índice de masa corporal alto) y el varo de rodilla ^1,9. Actividades como bajar escaleras y trotar ejercen el doble de estrés en el MMPR en comparación con la caminata ordinaria⁹, lo que significa que los malos hábitos de ejercicio también pueden aumentar la probabilidad de desgarros de raíces posteriores.

El MMPR se ancla a la meseta tibial para mantener la estructura anular del menisco, lo que ayuda a redistribuir la presión axial a través de la articulación, reduciendo la carga sobre el cartílago 10,11,12,13. Cuando la articulación de la rodilla experimenta presión axial, el menisco se comprime y se disloca hacia afuera, lo que le impide aliviar adecuadamente la tensión axial en la articulación de la rodilla, acelerando así la degeneración articular y el desarrollo de artrosis 10,11,14,15,16. Las MMPRT conllevan un mayor riesgo de daño del cartílago articular en comparación con otros tipos de lesiones meniscales degenerativas ^3,17. Además, cuanto mayor sea el espacio lagrimal causado por el desgarro posterior de la raíz, más severo será el impacto sobre el cartílago 17,18,19.

Las opciones de tratamiento para las MMPRT incluyen la reparación posterior de la raíz, la meniscectomía parcial y el tratamiento conservador. Se ha reportado que los pacientes que se someten a la reparación de la raíz del menisco posterior experimentan un retraso significativo en la progresión de la artritis en comparación con aquellos tratados con meniscectomía parcial o métodos conservadores, como lo demuestra la clasificación K-L en las radiografías de rodilla lateral anterior antes de la operación versus después de la operación²⁰. Después de un desgarro en la MMPR, no hay diferencia funcional o biomecánica con la meniscectomía parcial, ya que la ausencia de una estructura estabilizadora en forma de anillo reduce la dispersión de las fuerzas axiales²¹. La reparación de la MMPRT mejora los resultados clínicos, ya que el 87% de los pacientes no responden al tratamiento conservador y el 31% requieren artroplastia de rodilla en un plazo de 5 años 11,22,23. Un seguimiento de pacientes con MMPRT que recibieron tratamiento conservador durante al menos 10 años reportó fracaso en aproximadamente el 95% de los casos, y alrededor del 64% se sometió a artroplastia de rodilla²⁴. Numerosos estudios han demostrado que la cirugía reparadora es superior a la meniscectomía parcial y al tratamiento conservador en términos de eficacia y función para los pacientes con MMPRT, retrasando significativamente la progresión de la artrosis 4,24,25,26. Este artículo describe un abordaje quirúrgico para la reparación de MMPRT mediante una fijación interna de placa de titanio ajustable de una sola sutura, doble bucle bajo artroscopia.

Protocolo

Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei (K2023-086-1). El paciente y su familia acordaron el plan quirúrgico y se firmó un consentimiento informado. Los criterios de inclusión para el abordaje quirúrgico fueron pacientes con MMPRT de rodilla y artrosis de Kellgren-Lawrence grado 0-III sin deformidad grave en varo. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con MMPRT de rodilla con lesión del cuerpo del menisco medial o del asta anterior, lesión del ligamento cruzado anterior o posterior, lesión del ligamento colateral medial o artrosis de Kellgren-Lawrence grado IV²⁷. Los detalles de los reactivos y equipos utilizados en este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

1. Abstenerse de comer y beber durante 6 h antes de la operación. Elija la anestesia neuroaxial o la anestesia general en función de la evaluación preoperatoria del anestesiólogo sobre la condición física del paciente (siguiendo las pautas institucionales).
2. Coloque al paciente en posición supina en la cama de operaciones.
3. Aplique un torniquete en el tercio proximal de la extremidad afectada. Desinfectar la extremidad afectada con yodo al 2%, cubriendo todas las zonas distales al torniquete. Espere 2-3 minutos para que el yodo se seque. Realice la desyodación dos veces con alcohol medicinal al 75%.
4. Coloque la lámina de operación, eleve la extremidad afectada y use un torniquete neumático para expulsar la sangre venosa desde el extremo distal hasta el extremo proximal de la extremidad. Infle el torniquete a PAS + 100 mmHg y programe el temporizador durante 90 minutos.

2. Comprobación de las lesiones

1. Utilice un cuchillo afilado de 11 g para hacer una incisión a 5 mm de la cápsula articular en el borde superior de la meseta tibial, extendiéndose 1 cm a ambos lados de la articulación parapatelar. Establecer los abordajes anteromedial y anterolateral de la articulación de la rodilla, respectivamente²⁸.
   NOTA: Este procedimiento se realiza con la rodilla flexionada a 90 grados.
2. Inserte el artroscopio a través del abordaje anterolateral de la rodilla. Inserte una sonda a través del abordaje anteromedial. Examine la rodilla para localizar el MMPRT (Figura 1A).
   NOTA: Aplique tensión de valgo y rotación externa a la articulación de la rodilla para exponer completamente el compartimento medial posterior.

3. Creación de un nudo de una sola sutura y un solo bucle

1. Utilice una aguja epidural para perforar la piel en la cara posteromedial de la articulación de la rodilla. Inserte la aguja en la articulación en el borde superior de la MMPR.
2. Inserte la aguja 3 mm hacia afuera desde el centro de la MMPRT y pase una sutura 2-0 PDS a lo largo del núcleo de la aguja epidural (Figura 1B).
3. Establecer un abordaje anteromedial de la rodilla.
   NOTA: La incisión debe colocarse en la línea media del ligamento rotuliano, 1 cm por debajo del polo inferior de la rótula.
4. Coloque agarradores de alambre a través del abordaje anteromedial y extraiga la sutura PDS por debajo del menisco.
5. Fije un extremo de la sutura del SDP en el abordaje anteromedial y utilice un agarrador de hilos para tirar de la sutura del SDP por encima del menisco.
6. Vincular la sutura PDS con una sutura no absorbible n.º 2 fuera del abordaje anteromedial. Tire de la sutura de PDS a través del menisco hasta que emerja fuera de la articulación, luego desate el nudo de PDS.
   NOTA: El extremo reflejo de la sutura no absorbible debe extraerse de la incisión anteromedial, con los dos extremos libres permaneciendo fuera de la incisión.
7. Tire de los extremos libres de la sutura no absorbible para dibujar el lazo del cuerpo de la sutura en la articulación. Coloque un agarrador de hilo a través del abordaje anteromedial dentro de la articulación. Capture un extremo libre de la sutura no absorbible a través del bucle único y sáquelo a través del abordaje anteromedial.
8. Utilice un agarrador de hilos para sujetar los extremos libres de la sutura no absorbible y tire de ellos fuera del abordaje anteromedial, para formar un nudo de una sola sutura y un solo bucle (Figura 1C).

4. Creación de un nudo de doble bucle de una sola sutura

1. Repita los pasos 3.1-3.2, colocando una sutura PDS a 3 mm del primer punto de punción de la MMPR.
2. Repita los pasos 3.4 a 3.7 y utilice un agarrador de hilos a través del enfoque anteromedial. Tire del otro extremo libre de la sutura no absorbible a través del segundo bucle para formar un nudo de doble bucle de una sola sutura (Figura 1D).

5. Creación de un complejo de placa de titanio ajustable de doble bucle de sutura simple

1. Haga una incisión de 1 cm en el tubérculo²⁹ de Gerdy, extendiéndose hasta la corteza ósea para que sirva como entrada externa del túnel.
2. Localice la entrada interna del túnel a 5 mm hacia adentro del desgarro de la raíz posterior.
3. Inserte la aguja guía desde el exterior hacia el interior, asegurándose de que la punta de la aguja perfore la entrada interior del túnel.
   NOTA: Utilice el localizador de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) para ubicar con precisión las aberturas internas y externas del túnel.
4. Utilice un taladro de 5 mm, siguiendo la aguja guía desde el exterior hasta el interior, para crear el túnel óseo.
   NOTA: Use dos retractores para retirar la piel y los tejidos blandos subcutáneos para exponer la abertura exterior del túnel; de lo contrario, puede ser difícil localizar la abertura exterior.
5. Coloque el bucle de rosca PDS en la aproximación anteromedial a la entrada interior del túnel. Inserte un sujetador de hilos desde la entrada exterior del túnel hasta la entrada interior. Capture el bucle de rosca PDS y un extremo libre de la sutura no absorbible.
   NOTA: Los dos extremos libres de la rosca PDS deben estar fuera del abordaje anteromedial, y el bucle de la rosca PDS y un extremo libre de la sutura no absorbible deben extraerse hasta la entrada exterior del túnel óseo.
6. Pase el extremo libre de la sutura no absorbible a través del bucle de placa de titanio ajustable y luego a través del bucle de rosca PDS. Tire de los extremos libres de la rosca PDS y de la sutura no absorbible fuera del abordaje anteromedial.
7. Apriete el extremo libre de la sutura no absorbible y ubique el asa ajustable en la configuración de doble bucle de sutura simple (Figura 1E).
8. Utilice un anudador para atar las suturas no absorbibles, formando el complejo de placa de titanio ajustable de doble bucle de una sola sutura.
   NOTA: El primer nudo debe estar bien atado y el primer nudo debe permanecer seguro al atar el segundo nudo.

6. Arreglar el MMPR

1. Tire del bucle ajustable para dibujar el complejo de placa de titanio ajustable de doble bucle de una sola sutura, tirando del MMPR desgarrado hacia la entrada interior del túnel.
2. Apriete gradualmente la placa de titanio hacia la entrada exterior del túnel hasta que se adhiera a la corteza ósea.
   NOTA: Al apretar el lazo ajustable, proceda lentamente porque es unidireccional y no se puede aflojar una vez apretado.
3. Use una sonda para examinar el menisco medial y asegúrese de que la MMPR esté firmemente fijada en la huella de la meseta tibial (Figura 1F).
4. Corta las suturas no absorbibles en la base de las bridas con un cortahilo.

7. Cierre de las incisiones

1. Sutura las incisiones con suturas de seda intermitentes n.º 4.
2. Cubra la herida con apósitos estériles.

8. Rehabilitación postoperatoria

1. El primer día después de la cirugía, concéntrese en fortalecer los músculos cuádriceps.
2. El segundo día después de la cirugía, comience los ejercicios de flexión y extensión de la rodilla.
3. En el segundo día después de la cirugía, pídale al paciente que comience a caminar sin cargar peso, usando un aparato ortopédico para protegerse.
4. De 1 a 6 semanas después de la cirugía, pídale al paciente que camine con una carga de peso parcial mientras usa un aparato ortopédico para protegerse.
5. A los 12^{días de} la cirugía, retirar las suturas.
6. De 6 a 12 semanas después de la cirugía, pida al paciente que camine con todo el peso, bajo la protección de un aparato ortopédico, y que reanude gradualmente el movimiento normal.
7. A los 3 meses después de la cirugía, retire el aparato ortopédico y vuelva gradualmente a sus actividades normales.

Resultados

Un total de 35 pacientes participaron en el estudio, de los cuales 25 eran mujeres y 10 hombres. La edad promedio fue de 53,54 años ± 11,03 años, oscilando entre los 28 y los 78 años. Entre los pacientes, 15 presentaron un desgarro de MMPR acompañado de degeneración del cóndilo femoral medial o del cartílago articular de la meseta tibial, clasificado como grado 2 o inferior (Figura 2). Los otros 20 pacientes presentaron un desgarro de MMPR con degene...

Discusión

Las opciones de tratamiento para las MMPRT incluyen la reparación posterior de la raíz, la meniscectomía parcial y el tratamiento conservador. Muchos estudios han demostrado que la meniscectomía medial parcial y el tratamiento conservador son ineficaces para prevenir o retrasar la osteoartritis 23,26,33. Sin embargo, la reparación de MMPRT puede aliviar eficazmente los síntomas del dolor y...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable loop titanium plate	star	F06003978	Φ60
Aimer,tip,drctr ACL guide	smith&nephew	7205519
Angled bullet	smith&nephew	7207282
Arthroscopic sheath	smith&nephew	72200829	6 mm
Arthroscopy	smith&nephew	72202087	30° 4 mm
Beam guide	smith&nephew	72204925	5 mm x 3.6 m
Beam guide-arthroscopy end connector	smith&nephew	2143
Beam guide-panel connector	smith&nephew	2147
Blood-repellent belt	selani	tpe15100	15 cm x1 m
Blunt puncture cone	smith&nephew	4356	4 mm
Camera	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
Canulated drill	smith&nephew	13498	5 mm
Coupler	smith&nephew	72200315
Drill guide wire	smith&nephew	14396	2.4 mm
DYONICS POWER II	smith&nephew	72200873	100-24VAC, 50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	smith&nephew	72200616
Elite Knot Manipulating Full Loop	smith&nephew	72201213
Elite Premium Bankart Rasp	smith&nephew	72201660
Elite premium suture loop vertical grasper,blue handle	smith&nephew	7209494
Elite sliding suture cutter	smith&nephew	7209492
Endoscopic camera system	smith&nephew	72201919	560P NTSC/PAL
Handle	smith&nephew	7205517
HD monitor	smith&nephew	LB500031	27 inch
Hook probe	smith&nephew	3312
Incisor plus platinum shaver	smith&nephew	72202531	4.5 mm
Lumbar needle  AN-E/S II	tuoren	AN-E/S	1.6 x 80 mm
Micropunch,teardrop,left	smith&nephew	7207602
Micropunch,teardrop,right	smith&nephew	7207601
Micropunch,teardrop,straight	smith&nephew	7207600
PDS II	Johnson&Johnson	D6451	2-0
Pitbull Jr. Grasper	smith&nephew	14845
Shoulder Elavator	smith&nephew	13949