Arthroskopische Reparatur des hinteren Wurzelrisses des medialen Meniskus mit verstellbarer Fixierung der Titanplatte

Zusammenfassung

Dieser Artikel beschreibt einen chirurgischen Ansatz zur Reparatur eines Risses der hinteren Wurzel des medialen Meniskus (MMPRT) unter Verwendung einer internen Fixation der Titanplatte mit einer einzigen Naht und einer verstellbaren Doppelschlaufe unter Arthroskopie.

Zusammenfassung

Die mediale Meniskusverletzung ist eine der häufigsten Knieerkrankungen, wobei Hinterwurzelrisse bei etwa 10 bis 21 % der Betroffenen auftreten. Ein hinterer Wurzelriss stört die durchgehende ringförmige Struktur des Meniskus und beeinträchtigt seine Fähigkeit, Druck zu absorbieren und den Gelenkknorpel des Knies zu schützen. Unbehandelt kann dies zu einer erhöhten Belastung des Knorpels führen, was zu Erkrankungen wie Varusdeformität und beschleunigter Gelenkdegeneration führt. Eine partielle Entfernung (Resektion) des Innenmeniskus verschlimmert diese Probleme weiter und führt oft zu einer schnelleren Verschlechterung der Gelenke. Die Reparatur von Rissen der hinteren Wurzel des medialen Meniskus (MMPRTs) spielt eine entscheidende Rolle bei der Wiederherstellung der strukturellen Integrität des Meniskus und der Verbesserung der Biomechanik des Knies. Studien haben gezeigt, dass die Reparatur von MMPRTs im Vergleich zur partiellen medialen Meniskektomie oder konservativen Behandlungen die klinischen Ergebnisse verbessert und das Auftreten von Arthritis deutlich verzögert. In diesem Artikel wird ein chirurgisches Verfahren beschrieben, bei dem eine verstellbare Titanplattenfixationstechnik mit einer Naht und einer Doppelschlaufe unter Arthroskopie für eine effektive MMPRT-Reparatur verwendet wird.

Einleitung

Der Meniskus besteht aus Faserknorpel und kann sich nach einer Verletzung nicht selbst reparieren, mit Ausnahme von Teilverletzungen der Ränder, die von selbst abheilen können. Ein normaler Meniskus erhöht die Tiefe des Tibiakondylus und polstert die medialen und äußeren Femurkondylen, wodurch die Gelenkstabilität verbessert und Stöße absorbiert werden. Nach einer Meniskusverletzung können Gelenkspaltschmerzen auftreten, die in schweren Fällen von Symptomen wie Gelenkblockaden begleitet sein können. Hintere Wurzelrisse treten bei 10 % bis 21 % der Patienten mit medialen Meniskusverletzungen auf 1,2,3,4. Der Ansatzpunkt der medialen Meniskus-Hinterwurzel (MMPR) an der hinteren Region der Wirbelsäule tibia interkondylare verankert den Meniskus fest am Tibiaplateau, und seine Integrität spielt eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Position und Funktion des normalen Meniskus⁵. Ein Riss an der MMPR ist ein Ausriss des hinteren tibialen Ansatzes des medialen Meniskus oder ein radialer Riss innerhalb von 1 cm um den knöchernen Ansatz des MMPR⁶, der erstmals 1991 von Pagnani et al. berichtet wurde⁷. MMPRTs sind meist degenerative Verletzungen des Meniskus und betreffen häufig Patienten mittleren Alters und ältere Patienten⁸. Zu den Risikofaktoren für hintere Wurzelrisse des medialen Meniskus gehören Alter, weibliches Geschlecht, Adipositas (hoher Body-Mass-Index) und Knievarus ^1,9. Aktivitäten wie Treppensteigen und Joggen belasten die MMPR doppelt so stark wie gewöhnliches Gehen⁹, was bedeutet, dass schlechte Bewegungsgewohnheiten auch die Wahrscheinlichkeit von hinteren Wurzelrissen erhöhen können.

Der MMPR ist am Tibiaplateau verankert, um die ringförmige Struktur des Meniskus zu erhalten, die dazu beiträgt, den axialen Druck über das Gelenk neu zu verteilen und die Belastung des Knorpels zu verringern 10,11,12,13. Wenn das Kniegelenk axialem Druck ausgesetzt ist, wird der Meniskus zusammengedrückt und nach außen ausgerenkt, was ihn daran hindert, die axiale Belastung des Kniegelenks angemessen zu lindern, wodurch die Gelenkdegeneration und die Entwicklung von Arthrose beschleunigt^werden 10,11,14,15,16. MMPRTs bergen im Vergleich zu anderen Arten von degenerativen Meniskusverletzungen ein höheres Risiko für Gelenkknorpelschäden ^3,17. Je größer die durch den hinteren Wurzelriss verursachte Tränenlücke ist, desto schwerwiegender ist die Auswirkung auf den Knorpel 17,18,19.

Zu den Behandlungsoptionen für MMPRTs gehören die Reparatur der hinteren Wurzel, die partielle Meniskektomie und die konservative Behandlung. Es wurde berichtet, dass Patienten, die sich einer Reparatur der hinteren Meniskuswurzel unterziehen, eine signifikante Verzögerung des Fortschreitens der Arthritis im Vergleich zu Patienten erfahren, die mit partieller Meniskektomie oder konservativen Methoden behandelt wurden, wie die K-L-Einstufung auf den Röntgenaufnahmen des vorderen lateralen Knies vor der Operation im Vergleich zur postoperativen Operation zeigt²⁰. Nach einem Riss an der MMPR gibt es keinen funktionellen oder biomechanischen Unterschied zur partiellen Meniskektomie, da das Fehlen einer ringförmigen stabilisierenden Struktur die Streuung der Axialkräfte reduziert²¹. Die MMPRT-Reparatur verbessert die klinischen Ergebnisse, wobei 87 % der Patienten nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen und 31 % innerhalb von 5 Jahren eine Knieendoprothetik benötigen 11,22,23. Eine Nachuntersuchung von Patienten mit MMPRTs, die mindestens 10 Jahre lang konservativ behandelt wurden, berichtete in etwa 95 % der Fälle über ein Versagen, wobei sich etwa 64 % einer Knieendoprothetik unterzogen²⁴. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Reparaturchirurgie bei Patienten mit MMPRT der partiellen Meniskektomie und der konservativen Behandlung in Bezug auf Wirksamkeit und Funktion überlegen ist und das Fortschreiten der Osteoarthritis signifikant verzögert 4,24,25,26. Dieser Artikel beschreibt einen chirurgischen Ansatz zur Reparatur von MMPRT unter Verwendung einer verstellbaren internen Fixierung der Titanplatte mit einer Naht und einer Doppelschlaufe unter Arthroskopie.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde von der Ethikkommission des Dritten Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei genehmigt (K2023-086-1). Der Patient und seine Familie einigten sich auf den Operationsplan, und es wurde eine Einverständniserklärung unterzeichnet. Einschlusskriterien für den chirurgischen Ansatz waren Patienten mit Knie-MMPRT und Kellgren-Lawrence-Osteoarthritis Grad 0-III ohne schwere Varusdeformität. Ausschlusskriterien waren: Patienten mit Knie-MMPRT mit Verletzung des medialen Meniskuskörpers oder des Vorderhorns, Verletzung des vorderen oder hinteren Kreuzbandes, Verletzung des medialen Seitenbandes oder Kellgren-Lawrence-Osteoarthritis Grad IV²⁷. Die Einzelheiten zu den in dieser Studie verwendeten Reagenzien und Geräten sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Verzichten Sie 6 Stunden vor der Operation auf Essen und Trinken. Wählen Sie die neuroaxiale Anästhesie oder die Vollnarkose auf der Grundlage der präoperativen Beurteilung des körperlichen Zustands des Patienten durch den Anästhesisten (gemäß den institutionellen Richtlinien).
2. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage auf der Operationsliege.
3. Legen Sie ein Tourniquet auf das proximale Drittel der betroffenen Extremität an. Desinfizieren Sie die betroffene Extremität mit 2% Jod und bedecken Sie alle Bereiche distal des Tourniquets. Warten Sie 2-3 Minuten, bis das Jod getrocknet ist. Führen Sie die Dejodierung zweimal mit 75% igem medizinischem Alkohol durch.
4. Legen Sie das Operationsblatt an, heben Sie die betroffene Extremität an und verwenden Sie ein pneumatisches Tourniquet, um venöses Blut vom distalen zum proximalen Ende der Extremität auszustoßen. Pumpen Sie das Tourniquet auf SBP + 100 mmHg auf und stellen Sie den Timer auf 90 min.

2. Überprüfung der Läsionen

1. Mit einem 11 G scharfen Messer 5 mm von der Gelenkkapsel entfernt am oberen Rand des Tibiaplateaus einen Schnitt machen, der sich auf beiden Seiten des Parapatellagelenks um 1 cm erstreckt. Etablierung des anteromedialen bzw. anterolateralen Zugangs zum Kniegelenk²⁸.
   HINWEIS: Dieser Vorgang wird mit einem Knie in einem Winkel von 90 Grad durchgeführt.
2. Führen Sie das Arthroskop durch den anterolateralen Zugang zum Knie ein. Führen Sie eine Sonde durch den anteromedialen Zugang ein. Untersuchen Sie das Knie, um das MMPRT zu lokalisieren (Abbildung 1A).
   HINWEIS: Üben Sie Valgus- und externe Rotationsbelastung auf das Kniegelenk aus, um das hintere mediale Kompartiment vollständig freizulegen.

3. Erstellen eines einfachen Nahtknotens mit einer Schlaufe

1. Verwenden Sie eine Epiduralnadel, um die Haut an der posteromedialen Seite des Kniegelenks zu punktieren. Führen Sie die Nadel in die Fuge am oberen Rand des MMPR ein.
2. Führen Sie die Nadel 3 mm nach außen von der Mitte des MMPRT ein und fädeln Sie eine 2-0 PDS-Naht entlang des Kerns der Epiduralnadel ein (Abbildung 1B).
3. Etablieren Sie einen anteromedialen Zugang zum Knie.
   HINWEIS: Der Schnitt sollte an der Mittellinie des Patellabandes positioniert werden, 1 cm unterhalb des unteren Pols der Patella.
4. Legen Sie Drahtgreifer durch den anteromedialen Zugang und ziehen Sie die PDS-Naht unterhalb des Meniskus heraus.
5. Fixieren Sie ein Ende der PDS-Naht am anteromedialen Zugang und ziehen Sie die PDS-Naht mit einem Fadengreifer über den Meniskus.
6. Binden Sie die PDS-Naht mit einer nicht resorbierbaren Naht Nr. 2 außerhalb des anteromedialen Zugangs. Ziehen Sie die PDS-Naht durch den Meniskus, bis sie außerhalb des Gelenks austritt, und lösen Sie dann den PDS-Knoten.
   HINWEIS: Das reflexartige Ende des nicht resorbierbaren Nahtmaterials sollte aus dem anteromedialen Schnitt herausgezogen werden, wobei die beiden freien Enden außerhalb des Schnitts verbleiben.
7. Ziehen Sie an den freien Enden des nicht resorbierbaren Nahtmaterials, um die Körperschlaufe des Nahtmaterials in das Gelenk zu ziehen. Platzieren Sie einen Fadengreifer durch den anteromedialen Zugang im Gelenk. Erfassen Sie ein freies Ende des nicht resorbierbaren Nahtmaterials durch die einzelne Schlaufe und ziehen Sie es durch den anteromedialen Zugang heraus.
8. Verwenden Sie einen Fadengreifer, um die freien Enden des nicht resorbierbaren Nahtmaterials zu halten, und ziehen Sie sie aus dem anteromedialen Zugang heraus, um einen Knoten mit einer einzigen Naht und einer Schlaufe zu bilden (Abbildung 1C).

4. Erstellen eines Doppelschlaufenknotens mit einer Naht

1. Wiederholen Sie die Schritte 3.1-3.2 und platzieren Sie eine PDS-Naht 3 mm außerhalb des ersten Punktionspunkts des MMPR.
2. Wiederholen Sie die Schritte 3.4-3.7 und verwenden Sie einen Fadengreifer durch den anteromedialen Zugang. Ziehen Sie das andere freie Ende der nicht resorbierbaren Naht durch die zweite Schlaufe, um einen Doppelschlaufenknoten mit einer Naht zu bilden (Abbildung 1D).

5. Erstellen eines verstellbaren Titanplattenkomplexes mit einer Naht und einer Doppelschlaufe

1. Machen Sie einen 1 cm langen Schnitt an Gerdys Tuberkel²⁹, der sich bis zur Knochenrinde erstreckt und als äußerer Eingang des Tunnels dient.
2. Lokalisieren Sie den inneren Eingang des Tunnels 5 mm nach innen vom Riss der hinteren Wurzel entfernt.
3. Führen Sie die Führungsnadel von außen nach innen ein, wobei Sie darauf achten, dass die Spitze der Nadel durch den inneren Eingang des Tunnels sticht.
   HINWEIS: Verwenden Sie den Rekonstruktionssucher des vorderen Kreuzbandes (ACL), um die inneren und äußeren Öffnungen des Tunnels genau zu lokalisieren.
4. Verwenden Sie einen 5-mm-Bohrer, der der Führungsnadel von außen nach innen folgt, um den Knochentunnel zu erstellen.
   HINWEIS: Verwenden Sie zwei Retraktoren, um die Haut und die subkutanen Weichteile zurückzuziehen, um die äußere Öffnung des Tunnels freizulegen. Andernfalls kann es schwierig sein, die äußere Öffnung zu lokalisieren.
5. Platzieren Sie die PDS-Fadenschlaufe im anteromedialen Zugang zum inneren Eingang des Tunnels. Führen Sie einen Fadengreifer vom äußeren Eingang des Tunnels in den inneren Eingang ein. Erfassen Sie die PDS-Fadenschlaufe und ein freies Ende des nicht resorbierbaren Nahtmaterials.
   HINWEIS: Die beiden freien Enden des PDS-Fadens sollten sich außerhalb des anteromedialen Zugangs befinden, und die PDS-Fadenschlaufe und ein freies Ende der nicht resorbierbaren Naht sollten zum äußeren Eingang des Knochentunnels herausgezogen werden.
6. Führen Sie das freie Ende des nicht resorbierbaren Nahtmaterials durch die verstellbare Titanplattenschlaufe und dann durch die PDS-Fadenschlaufe. Ziehen Sie die freien Enden des PDS-Fadens und die nicht resorbierbare Naht aus dem anteromedialen Zugang heraus.
7. Ziehen Sie das freie Ende des nicht resorbierbaren Nahtmaterials fest und lokalisieren Sie die verstellbare Schlaufe in der Einzelnaht-Doppelschlaufenkonfiguration (Abbildung 1E).
8. Verwenden Sie einen Knoter, um die nicht resorbierbaren Nähte zu binden und den verstellbaren Titanplattenkomplex mit einer Naht und einer Doppelschlaufe zu bilden.
   HINWEIS: Der erste Knoten muss fest gebunden werden, und der erste Knoten sollte beim Binden des zweiten Knotens sicher bleiben.

6. Beheben des MMPR

1. Ziehen Sie an der verstellbaren Schlaufe, um den verstellbaren Titanplattenkomplex mit einer Naht und Doppelschlaufe zu ziehen, und ziehen Sie das zerrissene MMPR in den inneren Eingang des Tunnels.
2. Ziehen Sie die Titanplatte allmählich in Richtung des äußeren Eingangs des Tunnels fest, bis sie an der Knochenrinde haftet.
   HINWEIS: Gehen Sie beim Festziehen der verstellbaren Schlaufe langsam vor, da sie unidirektional ist und sich nach dem Festziehen nicht lösen lässt.
3. Verwenden Sie eine Sonde, um den medialen Meniskus zu untersuchen, und stellen Sie sicher, dass der MMPR fest im Fußabdruck des Tibiaplateaus verankert ist (Abbildung 1F).
4. Schneiden Sie die nicht resorbierbaren Nähte an der Basis der Krawatten mit einem Fadenabschneider ab.

7. Schließen der Schnitte

1. Vernähen Sie die Schnitte mit intermittierenden Seidennähten Nr. 4.
2. Decken Sie die Wunde mit sterilen Verbänden ab.

8. Postoperative Rehabilitation

1. Konzentrieren Sie sich am ersten Tag nach der Operation auf die Stärkung der Quadrizepsmuskulatur.
2. Beginnen Sie am zweiten Tag nach der Operation mit Kniebeuge- und Streckübungen.
3. Bitten Sie den Patienten am zweiten Tag nach der Operation, ohne Belastung zu gehen und zum Schutz eine Orthese zu verwenden.
4. Bitten Sie den Patienten 1-6 Wochen nach der Operation, mit teilweiser Belastung zu gehen, während er zum Schutz eine Orthese verwendet.
5. Entfernen Sie am 12^. Tag nach der Operation die Nähte.
6. Bitten Sie den Patienten 6-12 Wochen nach der Operation, mit voller Belastung unter dem Schutz einer Orthese zu gehen und allmählich die normale Bewegung wieder aufzunehmen.
7. Entfernen Sie 3 Monate nach der Operation die Orthese und kehren Sie allmählich zu Ihren normalen Aktivitäten zurück.

Ergebnisse

Insgesamt nahmen 35 Patienten an der Studie teil, davon 25 Frauen und 10 Männer. Das Durchschnittsalter betrug 53,54 Jahre ± 11,03 Jahre und reichte von 28 Jahren bis 78 Jahren. Von den Patienten hatten 15 einen MMPR-Riss, begleitet von einer Degeneration des Gelenkknorpels des medialen Femurkondylus oder des Tibiaplateaus, klassifiziert als Grad 2 oder niedriger (Abbildung 2). Die anderen 20 Patienten hatten einen MMPR-Riss mit Degeneration Grad 3 des Gel...

Diskussion

Zu den Behandlungsoptionen für MMPRTs gehören die Reparatur der hinteren Wurzel, die partielle Meniskektomie und die konservative Behandlung. Viele Studien haben gezeigt, dass eine partielle mediale Meniskektomie und eine konservative Behandlung bei der Vorbeugung oder Verzögerung von Osteoarthritis unwirksam sind 23,26,33. Die MMPRT-Reparatur kann jedoch die Schmerzsymptome wirksam lindern u...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable loop titanium plate	star	F06003978	Φ60
Aimer,tip,drctr ACL guide	smith&nephew	7205519
Angled bullet	smith&nephew	7207282
Arthroscopic sheath	smith&nephew	72200829	6 mm
Arthroscopy	smith&nephew	72202087	30° 4 mm
Beam guide	smith&nephew	72204925	5 mm x 3.6 m
Beam guide-arthroscopy end connector	smith&nephew	2143
Beam guide-panel connector	smith&nephew	2147
Blood-repellent belt	selani	tpe15100	15 cm x1 m
Blunt puncture cone	smith&nephew	4356	4 mm
Camera	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
Canulated drill	smith&nephew	13498	5 mm
Coupler	smith&nephew	72200315
Drill guide wire	smith&nephew	14396	2.4 mm
DYONICS POWER II	smith&nephew	72200873	100-24VAC, 50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	smith&nephew	72200616
Elite Knot Manipulating Full Loop	smith&nephew	72201213
Elite Premium Bankart Rasp	smith&nephew	72201660
Elite premium suture loop vertical grasper,blue handle	smith&nephew	7209494
Elite sliding suture cutter	smith&nephew	7209492
Endoscopic camera system	smith&nephew	72201919	560P NTSC/PAL
Handle	smith&nephew	7205517
HD monitor	smith&nephew	LB500031	27 inch
Hook probe	smith&nephew	3312
Incisor plus platinum shaver	smith&nephew	72202531	4.5 mm
Lumbar needle  AN-E/S II	tuoren	AN-E/S	1.6 x 80 mm
Micropunch,teardrop,left	smith&nephew	7207602
Micropunch,teardrop,right	smith&nephew	7207601
Micropunch,teardrop,straight	smith&nephew	7207600
PDS II	Johnson&Johnson	D6451	2-0
Pitbull Jr. Grasper	smith&nephew	14845
Shoulder Elavator	smith&nephew	13949