Riparazione artroscopica della lesione della radice posteriore del menisco mediale con fissazione regolabile della placca in titanio

Riepilogo

Questo articolo descrive un approccio chirurgico per riparare una lesione della radice posteriore del menisco mediale (MMPRT) utilizzando una fissazione interna della placca in titanio regolabile a sutura singola, doppio anello, in artroscopia.

Abstract

La lesione del menisco mediale è uno dei disturbi più diffusi del ginocchio, con lacerazioni della radice posteriore che si verificano in circa il 10-21% degli individui colpiti. Una lacerazione della radice posteriore interrompe la struttura anulare continua del menisco, compromettendo la sua capacità di assorbire la pressione e proteggere la cartilagine articolare del ginocchio. Se non trattata, ciò può comportare un aumento dello stress sulla cartilagine, portando a condizioni come la deformità in varo e la degenerazione articolare accelerata. La rimozione parziale (resezione) del menisco mediale aggrava ulteriormente questi problemi, portando spesso a un deterioramento articolare più rapido. La riparazione delle lacerazioni della radice posteriore del menisco mediale (MMPRT) svolge un ruolo cruciale nel ripristino dell'integrità strutturale del menisco e nel miglioramento della biomeccanica del ginocchio. Gli studi hanno dimostrato che, rispetto alla meniscectomia mediale parziale o ai trattamenti conservativi, la riparazione delle MMPRT migliora gli esiti clinici e ritarda significativamente l'insorgenza dell'artrite. Questo articolo descrive in dettaglio una procedura chirurgica che utilizza una tecnica di fissazione della placca in titanio regolabile a sutura singola, a doppio anello e in artroscopia per un'efficace riparazione MMPRT.

Introduzione

Il menisco è costituito da fibrocartilagine e non può ripararsi dopo una lesione, ad eccezione delle lesioni parziali ai margini, che possono guarire da sole. Un menisco normale aumenta la profondità del condilo tibiale e ammortizza i condili femorali mediale ed esterno, migliorando la stabilità articolare e assorbendo gli urti. Dopo una lesione del menisco, può verificarsi dolore allo spazio articolare e, nei casi più gravi, può essere accompagnato da sintomi come il blocco articolare. Le lacerazioni della radice posteriore si verificano dal 10% al 21% dei pazienti con lesioni del menisco mediale 1,2,3,4. Il punto di attacco della radice posteriore del menisco mediale (MMPR) alla regione posteriore della spina intercondilare tibiale ancora saldamente il menisco al piatto tibiale e la sua integrità svolge un ruolo importante nel mantenimento della posizione e della funzione del menisco normale⁵. Una lesione al MMPR è un'avulsione dell'attacco tibiale posteriore del menisco mediale o una lesione radiale entro 1 cm dall'attacco osseo del MMPR⁶, riportata per la prima volta da Pagnani et al. nel 1991⁷. Le MMPRT sono per lo più lesioni degenerative del menisco e colpiscono comunemente pazienti di mezza età e anziani⁸. I fattori di rischio per le lacerazioni della radice posteriore del menisco mediale includono l'età, il sesso femminile, l'obesità (alto indice di massa corporea) e il ginocchio varo ^1,9. Attività come scendere le scale e fare jogging comportano il doppio dello stress sull'MMPR rispetto alla normale camminata⁹, il che significa che cattive abitudini di esercizio possono anche aumentare la probabilità di lacerazioni della radice posteriore.

L'MMPR è ancorato al piatto tibiale per mantenere la struttura anulare del menisco, che aiuta a ridistribuire la pressione assiale attraverso l'articolazione, riducendo il carico sulla cartilagine 10,11,12,13. Quando l'articolazione del ginocchio subisce una pressione assiale, il menisco viene compresso e lussato verso l'esterno, il che gli impedisce di alleviare adeguatamente lo stress assiale sull'articolazione del ginocchio, accelerando così la degenerazione articolare e lo sviluppo dell'osteoartrite 10,11,14,15,16. I MMPRT comportano un rischio maggiore di danni alla cartilagine articolare rispetto ad altri tipi di lesioni meniscali degenerative ^3,17. Inoltre, maggiore è lo spazio lacrimale causato dalla lacerazione della radice posteriore, più grave è l'impatto sulla cartilagine 17,18,19.

Le opzioni di trattamento per le MMPRT includono la riparazione della radice posteriore, la meniscectomia parziale e il trattamento conservativo. È stato riportato che i pazienti sottoposti a riparazione della radice del menisco posteriore sperimentano un ritardo significativo nella progressione dell'artrite rispetto a quelli trattati con meniscectomia parziale o metodi conservativi, come dimostrato dal grading K-L sulle radiografie laterali anteriori del ginocchio pre-operatorie rispetto a post-operatorie²⁰. Dopo una lesione al MMPR, non vi è alcuna differenza funzionale o biomeccanica rispetto alla meniscectomia parziale, poiché l'assenza di una struttura stabilizzante ad anello riduce la dispersione delle forze assiali²¹. La riparazione dell'MMPRT migliora gli esiti clinici, con l'87% dei pazienti che non rispondono al trattamento conservativo e il 31% che richiede l'artroplastica del ginocchio entro 5 anni 11,22,23. Un follow-up di pazienti con MMPRT sottoposti a trattamento conservativo per almeno 10 anni ha riportato un fallimento in circa il 95% dei casi, con circa il 64% sottoposto ad artroplastica del ginocchio²⁴. Numerosi studi hanno dimostrato che la chirurgia riparativa è superiore alla meniscectomia parziale e al trattamento conservativo in termini di efficacia e funzione per i pazienti con MMPRT, ritardando significativamente la progressione dell'osteoartrite 4,24,25,26. Questo articolo descrive un approccio chirurgico alla riparazione della MMPRT utilizzando una fissazione interna della placca in titanio regolabile a sutura singola, doppio anello e in artroscopia.

Protocollo

Questo protocollo è stato approvato dal Comitato Etico del Terzo Ospedale dell'Università di Medicina di Hebei (K2023-086-1). Il paziente e la sua famiglia hanno concordato il piano chirurgico ed è stato firmato un modulo di consenso informato. I criteri di inclusione per l'approccio chirurgico erano pazienti con MMPRT del ginocchio e osteoartrite di grado 0-III di Kellgren-Lawrence senza grave deformità in varo. I criteri di esclusione erano: pazienti con MMPRT del ginocchio con lesione del menisco mediale o del corno anteriore, lesione del legamento crociato anteriore o posteriore, lesione del legamento collaterale mediale o osteoartrite di grado IV di Kellgren-Lawrence²⁷. I dettagli dei reagenti e delle attrezzature utilizzate in questo studio sono elencati nella Tabella dei materiali.

1. Preparazione pre-operatoria

1. Astenersi dal mangiare e dal bere per 6 ore prima dell'operazione. Scegliere l'anestesia neuroassiale o l'anestesia generale in base alla valutazione preoperatoria dell'anestesista delle condizioni fisiche del paziente (seguendo le linee guida istituzionali).
2. Posizionare il paziente in posizione supina sul letto operatorio.
3. Applicare un laccio emostatico sul terzo prossimale dell'arto interessato. Disinfettare l'arto interessato con il 2% di iodio, coprendo tutte le aree distali al laccio emostatico. Attendere 2-3 minuti affinché lo iodio si asciughi. Eseguire la deiodinazione due volte con alcol medico al 75%.
4. Posizionare il foglio operatorio, sollevare l'arto interessato e utilizzare un laccio emostatico pneumatico per espellere il sangue venoso dall'estremità distale a quella prossimale dell'arto. Gonfiare il laccio emostatico a SBP + 100 mmHg e impostare il timer su 90 min.

2. Controllo delle lesioni

1. Utilizzare un coltello affilato da 11 G per praticare un'incisione a 5 mm dalla capsula articolare sul bordo superiore del piatto tibiale, estendendosi di 1 cm su entrambi i lati dell'articolazione pararotulea. Stabilire gli approcci anteromediale e anterolaterale all'articolazione del ginocchio, rispettivamente²⁸.
   NOTA: Questa procedura viene eseguita con il ginocchio flesso a 90 gradi.
2. Inserire l'artroscopio attraverso l'approccio anterolaterale al ginocchio. Inserire una sonda attraverso l'approccio anteromediale. Esaminare il ginocchio per individuare l'MMPRT (Figura 1A).
   NOTA: Applicare il valgo e lo stress di rotazione esterna all'articolazione del ginocchio per esporre completamente il compartimento mediale posteriore.

3. Creazione di un nodo ad anello singolo a sutura singola

1. Utilizzare un ago epidurale per perforare la pelle sulla faccia posteromediale dell'articolazione del ginocchio. Inserire l'ago nell'articolazione sul bordo superiore dell'MMPR.
2. Inserire l'ago a 3 mm verso l'esterno dal centro dell'MMPRT e infilare una sutura PDS 2-0 lungo il nucleo dell'ago epidurale (Figura 1B).
3. Stabilire un approccio anteromediale al ginocchio.
   NOTA: L'incisione deve essere posizionata sulla linea mediana del legamento rotuleo, 1 cm sotto il polo inferiore della rotula.
4. Posizionare i wire grabber attraverso l'approccio anteromediale ed estrarre la sutura PDS sotto il menisco.
5. Fissare un'estremità della sutura PDS all'approccio anteromediale e utilizzare un afferrafilo per tirare la sutura PDS sopra il menisco.
6. Legare la sutura PDS con una sutura n. 2 non assorbibile al di fuori dell'approccio anteromediale. Tirare la sutura PDS attraverso il menisco fino a quando non emerge all'esterno dell'articolazione, quindi sciogliere il nodo PDS.
   NOTA: L'estremità riflessa della sutura non assorbibile deve essere estratta dall'incisione anteromediale, con le due estremità libere che rimangono all'esterno dell'incisione.
7. Tirare le estremità libere della sutura non assorbibile per attirare l'anello del corpo della sutura nell'articolazione. Posizionare un pinza per fili attraverso l'approccio anteromediale all'interno dell'articolazione. Catturare un'estremità libera della sutura non assorbibile attraverso l'ansa singola ed estrarla attraverso l'approccio anteromediale.
8. Utilizzare un afferrafilo per tenere le estremità libere della sutura non assorbibile e tirarle al di fuori dell'approccio anteromediale per formare un nodo a sutura singola e ad anello singolo (Figura 1C).

4. Creazione di un nodo a sutura singola e doppio anello

1. Ripetere i passaggi 3.1-3.2, posizionando una sutura PDS a 3 mm dal primo punto di puntura dell'MMPR.
2. Ripetere i passaggi 3.4-3.7 e utilizzare un thread grabber attraverso l'approccio anteromediale. Tirare l'altra estremità libera della sutura non assorbibile attraverso il secondo anello per formare un nodo a sutura singola e doppio anello (Figura 1D).

5. Creazione di un complesso di placche in titanio regolabili a sutura singola e doppio anello

1. Praticare un'incisione di 1 cm al tubercolo²⁹ di Gerdy, estendendosi fino alla corteccia ossea per fungere da ingresso esterno del tunnel.
2. Individuare l'ingresso interno del tunnel a 5 mm verso l'interno dalla lacerazione della radice posteriore.
3. Inserire l'ago guida dall'esterno verso l'interno, assicurandosi che la punta dell'ago penetri attraverso l'ingresso interno del tunnel.
   NOTA: Utilizzare il localizzatore di ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) per localizzare con precisione le aperture interne ed esterne del tunnel.
4. Utilizzare un trapano da 5 mm, seguendo l'ago guida dall'esterno verso l'interno, per creare il tunnel osseo.
   NOTA: Utilizzare due divaricatori per tirare indietro la pelle e i tessuti molli sottocutanei per esporre l'apertura esterna del tunnel; In caso contrario, potrebbe essere difficile individuare l'apertura esterna.
5. Posizionare l'anello del filo PDS nell'approccio anteromediale all'ingresso interno del tunnel. Inserire un fermafilo dall'ingresso esterno del tunnel all'ingresso interno. Cattura l'anello del filo PDS e un'estremità libera della sutura non assorbibile.
   NOTA: Le due estremità libere del filo PDS devono essere al di fuori dell'approccio anteromediale e l'anello del filo PDS e un'estremità libera della sutura non assorbibile devono essere estratte verso l'ingresso esterno del tunnel osseo.
6. Passare l'estremità libera della sutura non assorbibile attraverso l'anello regolabile della piastra in titanio e quindi attraverso l'anello del filo PDS. Tirare le estremità libere del filo PDS e la sutura non assorbibile al di fuori dell'approccio anteromediale.
7. Stringere l'estremità libera della sutura non assorbibile e individuare l'anello regolabile nella configurazione a sutura singola a doppio anello (Figura 1E).
8. Utilizzare un legatore per legare le suture non assorbibili, formando il complesso di placche in titanio regolabili a sutura singola e doppio anello.
   NOTA: Il primo nodo deve essere legato strettamente e il primo nodo deve rimanere sicuro quando si fa il secondo nodo.

6. Correzione dell'MMPR

1. Tirare l'anello regolabile per estrarre il complesso di placche in titanio regolabili a sutura singola e doppio anello, tirando l'MMPR strappato nell'ingresso interno del tunnel.
2. Stringere gradualmente la placca in titanio verso l'ingresso esterno del tunnel fino a quando non aderisce alla corteccia ossea.
   NOTA: Quando si stringe l'anello regolabile, procedere lentamente perché è unidirezionale e non può essere allentato una volta serrato.
3. Utilizzare una sonda per esaminare il menisco mediale e assicurarsi che l'MMPR sia saldamente fissato nell'impronta del piatto tibiale (Figura 1F).
4. Tagliare i punti di sutura non assorbibili alla base delle fascette utilizzando un tagliafilo.

7. Chiusura delle incisioni

1. Sutura le incisioni utilizzando suture di seta n. 4 intermittenti.
2. Coprire la ferita con medicazioni sterili.

8. Riabilitazione post-operatoria

1. Il primo giorno dopo l'intervento, concentrati sul rafforzamento dei muscoli quadricipiti.
2. Il secondo giorno dopo l'intervento, iniziare gli esercizi di flessione ed estensione del ginocchio.
3. Il secondo giorno dopo l'intervento, chiedere al paziente di iniziare a camminare senza carico, utilizzando un tutore per proteggersi.
4. Da 1 a 6 settimane dopo l'intervento, chiedere al paziente di camminare con un carico parziale utilizzando un tutore per la protezione.
5. Il 12^{° giorno dopo} l'intervento, rimuovere i punti di sutura.
6. Da 6-12 settimane dopo l'intervento, chiedere al paziente di camminare con il pieno carico, sotto la protezione di un tutore, e riprendere gradualmente il normale movimento.
7. A 3 mesi dall'intervento, rimuovere il tutore e tornare gradualmente alle normali attività.

Risultati

Hanno partecipato allo studio un totale di 35 pazienti, di cui 25 femmine e 10 maschi. L'età media era di 53,54 anni ± 11,03 anni, che variava da 28 anni a 78 anni. Tra i pazienti, 15 avevano una lesione MMPR accompagnata da degenerazione del condilo femorale mediale o della cartilagine articolare del piatto tibiale, classificata come grado 2 o inferiore (Figura 2). Gli altri 20 pazienti presentavano una lesione del MMPR con degenerazione di grado 3 del co...

Discussione

Le opzioni di trattamento per le MMPRT includono la riparazione della radice posteriore, la meniscectomia parziale e il trattamento conservativo. Molti studi hanno dimostrato che la meniscectomia mediale parziale e il trattamento conservativo sono inefficaci nel prevenire o ritardare l'osteoartrite 23,26,33. La riparazione dell'MMPRT, tuttavia, può alleviare efficacemente i sintomi del dolore e...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable loop titanium plate	star	F06003978	Φ60
Aimer,tip,drctr ACL guide	smith&nephew	7205519
Angled bullet	smith&nephew	7207282
Arthroscopic sheath	smith&nephew	72200829	6 mm
Arthroscopy	smith&nephew	72202087	30° 4 mm
Beam guide	smith&nephew	72204925	5 mm x 3.6 m
Beam guide-arthroscopy end connector	smith&nephew	2143
Beam guide-panel connector	smith&nephew	2147
Blood-repellent belt	selani	tpe15100	15 cm x1 m
Blunt puncture cone	smith&nephew	4356	4 mm
Camera	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
Canulated drill	smith&nephew	13498	5 mm
Coupler	smith&nephew	72200315
Drill guide wire	smith&nephew	14396	2.4 mm
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Elite Knot Manipulating Full Loop	smith&nephew	72201213
Elite Premium Bankart Rasp	smith&nephew	72201660
Elite premium suture loop vertical grasper,blue handle	smith&nephew	7209494
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Endoscopic camera system	smith&nephew	72201919	560P NTSC/PAL
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Incisor plus platinum shaver	smith&nephew	72202531	4.5 mm
Lumbar needle  AN-E/S II	tuoren	AN-E/S	1.6 x 80 mm
Micropunch,teardrop,left	smith&nephew	7207602
Micropunch,teardrop,right	smith&nephew	7207601
Micropunch,teardrop,straight	smith&nephew	7207600
PDS II	Johnson&Johnson	D6451	2-0
Pitbull Jr. Grasper	smith&nephew	14845
Shoulder Elavator	smith&nephew	13949