Reparo Artroscópico da Ruptura da Raiz Posterior do Menisco Medial com Fixação de Placa de Titânio Ajustável

Resumo

Este artigo descreve uma abordagem cirúrgica para reparar uma ruptura da raiz posterior do menisco medial (MMPRT) usando uma fixação interna de placa de titânio ajustável de sutura única, alça dupla sob artroscopia.

Resumo

A lesão do menisco medial é uma das doenças mais prevalentes do joelho, com rupturas da raiz posterior ocorrendo em aproximadamente 10% a 21% dos indivíduos afetados. Uma ruptura da raiz posterior interrompe a estrutura anular contínua do menisco, comprometendo sua capacidade de absorver pressão e proteger a cartilagem articular do joelho. Se não for tratado, isso pode resultar em aumento do estresse na cartilagem, levando a condições como deformidade em varo e degeneração articular acelerada. A remoção parcial (ressecção) do menisco medial agrava ainda mais esses problemas, muitas vezes levando a uma deterioração articular mais rápida. A reparação de rupturas da raiz posterior do menisco medial (MMPRTs) desempenha um papel crucial na restauração da integridade estrutural do menisco e na melhoria da biomecânica do joelho. Estudos mostraram que, em comparação com a meniscectomia medial parcial ou tratamentos conservadores, o reparo de MMPRTs melhora os resultados clínicos e retarda significativamente o início da artrite. Este artigo detalha um procedimento cirúrgico que usa uma técnica de fixação de placa de titânio ajustável de sutura única, alça dupla sob artroscopia para reparo eficaz do MMPRT.

Introdução

O menisco consiste em fibrocartilagem e não pode se reparar após uma lesão, exceto lesões parciais nas margens, que podem cicatrizar por conta própria. Um menisco normal aumenta a profundidade do côndilo tibial e amortece os côndilos femorais medial e externo, aumentando a estabilidade articular e absorvendo o choque. Após uma lesão no menisco, pode ocorrer dor no espaço articular e, em casos graves, pode ser acompanhada por sintomas como travamento da articulação. As rupturas da raiz posterior ocorrem em 10% a 21% dos pacientes com lesões do menisco medial 1,2,3,4. O ponto de fixação da raiz posterior do menisco medial (MMPR) à região posterior da espinha intercondilar tibial ancora firmemente o menisco ao platô tibial, e sua integridade desempenha um papel importante na manutenção da posição e função do menisco normal⁵. Uma ruptura no MMPR é uma avulsão da inserção tibial posterior do menisco medial ou uma ruptura radial dentro de 1 cm da inserção óssea do MMPR⁶, relatada pela primeira vez por Pagnani et al. em 1991⁷. Os MMPRTs são principalmente lesões degenerativas do menisco e comumente afetam pacientes de meia-idade e idosos⁸. Os fatores de risco para rupturas da raiz posterior do menisco medial incluem idade, sexo feminino, obesidade (alto índice de massa corporal) e joelho varo ^1,9. Atividades como descer escadas e correr colocam o dobro da quantidade de estresse no MMPR em comparação com a caminhada comum⁹, o que significa que maus hábitos de exercício também podem aumentar a probabilidade de rupturas da raiz posterior.

O MMPR é ancorado ao planalto tibial para manter a estrutura anular do menisco, o que ajuda a redistribuir a pressão axial pela articulação, reduzindo a carga na cartilagem 10,11,12,13. Quando a articulação do joelho sofre pressão axial, o menisco é comprimido e deslocado para fora, o que o impede de aliviar adequadamente o estresse axial na articulação do joelho, acelerando a degeneração articular e o desenvolvimento de osteoartrite 10,11,14,15,16. Os MMPRTs apresentam maior risco de lesão da cartilagem articular em comparação com outros tipos de lesões degenerativas do menisco ^3,17. Além disso, quanto maior o gap lacrimal causado pela ruptura da raiz posterior, mais grave é o impacto na cartilagem 17,18,19.

As opções de tratamento para MMPRTs incluem reparo da raiz posterior, meniscectomia parcial e tratamento conservador. Foi relatado que os pacientes submetidos ao reparo da raiz do menisco posterior apresentam um atraso significativo na progressão da artrite em comparação com aqueles tratados com meniscectomia parcial ou métodos conservadores, como mostrado pela classificação K-L nas radiografias laterais anteriores do joelho pré-operatórias versus pós-operatórias²⁰. Após uma ruptura no MMPR, não há diferença funcional ou biomecânica da meniscectomia parcial, pois a ausência de uma estrutura estabilizadora em forma de anel reduz a dispersão das forças axiais²¹. O reparo do MMPRT melhora os resultados clínicos, com 87% dos pacientes sem resposta ao tratamento conservador e 31% necessitando de artroplastia do joelho em 5 anos 11,22,23. Um acompanhamento de pacientes com MMPRTs recebendo tratamento conservador por pelo menos 10 anos relatou falha em aproximadamente 95% dos casos, com cerca de 64% submetidos a artroplastia de joelho²⁴. Numerosos estudos mostraram que a cirurgia reparadora é superior à meniscectomia parcial e ao tratamento conservador em termos de eficácia e função para pacientes com MMPRT, retardando significativamente a progressão da osteoartrite 4,24,25,26. Este artigo descreve uma abordagem cirúrgica para reparar o MMPRT usando uma fixação interna de placa de titânio ajustável de sutura única e alça dupla sob artroscopia.

Protocolo

Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei (K2023-086-1). O paciente e sua família concordaram com o plano cirúrgico e um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado. Os critérios de inclusão para a abordagem cirúrgica foram pacientes com MMPRT de joelho e osteoartrite grau 0-III de Kellgren-Lawrence sem deformidade grave em varo. Os critérios de exclusão foram: pacientes com MMPRT de joelho com lesão do corpo do menisco medial ou corno anterior, lesão do ligamento cruzado anterior ou posterior, lesão do ligamento colateral medial ou osteoartrite grau IV de Kellgren-Lawrence²⁷. Os detalhes dos reagentes e equipamentos usados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparo pré-operatório

1. Abster-se de comer e beber por 6 h antes da operação. Escolha anestesia neuroaxial ou anestesia geral com base na avaliação pré-operatória do anestesiologista sobre a condição física do paciente (seguindo as diretrizes institucionais).
2. Posicione o paciente em decúbito dorsal na cama cirúrgica.
3. Aplique um torniquete no terço proximal do membro afetado. Desinfete o membro afetado com iodo a 2%, cobrindo todas as áreas distais ao torniquete. Aguarde 2-3 min para que o iodo seque. Realize a desiodação duas vezes com álcool medicinal a 75%.
4. Coloque a folha de operação, eleve o membro afetado e use um torniquete pneumático para expelir o sangue venoso da extremidade distal para a proximal do membro. Encha o torniquete para SBP + 100 mmHg e ajuste o cronômetro para 90 min.

2. Verificação das lesões

1. Use uma faca afiada de 11 G para fazer uma incisão a 5 mm da cápsula articular na borda superior do planalto tibial, estendendo-se 1 cm em ambos os lados da articulação parapatelar. Estabelecer as abordagens anteromedial e anterolateral da articulação do joelho, respectivamente²⁸.
   NOTA: Este procedimento é realizado com o joelho flexionado a 90 graus.
2. Insira o artroscópio através da abordagem anterolateral do joelho. Insira uma sonda através da abordagem anteromedial. Examine o joelho para localizar o MMPRT (Figura 1A).
   NOTA: Aplique tensão em valgo e rotação externa na articulação do joelho para expor totalmente o compartimento medial posterior.

3. Criando um nó de alça única de sutura única

1. Use uma agulha peridural para perfurar a pele no aspecto posteromedial da articulação do joelho. Insira a agulha na junta na borda superior do MMPR.
2. Insira a agulha 3 mm para fora do centro do MMPRT e enfie uma sutura PDS 2-0 ao longo do núcleo da agulha peridural (Figura 1B).
3. Estabeleça uma abordagem anteromedial para o joelho.
   NOTA: A incisão deve ser posicionada na linha média do ligamento patelar, 1 cm abaixo do polo inferior da patela.
4. Coloque os agarradores de arame na abordagem anteromedial e puxe a sutura PDS abaixo do menisco.
5. Fixe uma extremidade da sutura PDS na abordagem anteromedial e use um agarrador de linha para puxar a sutura PDS acima do menisco.
6. Amarre a sutura PDS com uma sutura não absorvível nº 2 fora da abordagem anteromedial. Puxe a sutura PDS através do menisco até que ela saia da articulação e, em seguida, desamarre o nó PDS.
   NOTA: A extremidade reflexa da sutura não absorvível deve ser retirada da incisão anteromedial, com as duas extremidades livres permanecendo fora da incisão.
7. Puxe as extremidades livres da sutura não absorvível para puxar o laço do corpo da sutura para dentro da articulação. Coloque um agarrador de linha através da abordagem anteromedial dentro da articulação. Capture uma extremidade livre da sutura não absorvível através da alça única e puxe-a para fora através da abordagem anteromedial.
8. Use um agarrador de linha para segurar as extremidades livres da sutura não absorvível e puxe-as para fora da abordagem anteromedial para formar um nó de sutura única e alça única (Figura 1C).

4. Criando um nó de alça dupla de sutura única

1. Repita os passos 3.1-3.2, colocando uma sutura PDS 3 mm fora do primeiro ponto de punção do MMPR.
2. Repita as etapas 3.4-3.7 e use um agarrador de linha através da abordagem anteromedial. Puxe a outra extremidade livre da sutura não absorvível através da segunda alça para formar um nó de alça dupla de sutura única (Figura 1D).

5. Criando um complexo de placa de titânio ajustável de sutura única e alça dupla

1. Faça uma incisão de 1 cm no tubérculo²⁹ de Gerdy, estendendo-se até o córtex ósseo para servir como entrada externa do túnel.
2. Localize a entrada interna do túnel 5 mm para dentro do rasgo da raiz posterior.
3. Insira a agulha guia de fora para dentro, certificando-se de que a ponta da agulha perfure a entrada interna do túnel.
   NOTA: Use o localizador de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) para localizar com precisão as aberturas interna e externa do túnel.
4. Use uma broca de 5 mm, seguindo a agulha guia de fora para dentro, para criar o túnel ósseo.
   NOTA: Use dois afastadores para puxar a pele e os tecidos moles subcutâneos para expor a abertura externa do túnel; caso contrário, pode ser difícil localizar a abertura externa.
5. Coloque o laço de rosca PDS na abordagem anteromedial da entrada interna do túnel. Insira um agarrador de linha da entrada externa do túnel até a entrada interna. Capture o laço do fio PDS e uma extremidade livre da sutura não absorvível.
   NOTA: As duas extremidades livres do fio PDS devem estar fora da abordagem anteromedial, e a alça do fio PDS e uma extremidade livre da sutura não absorvível devem ser puxadas para a entrada externa do túnel ósseo.
6. Passe a extremidade livre da sutura não absorvível através do laço ajustável da placa de titânio e, em seguida, através do laço de rosca PDS. Puxe as extremidades livres do fio PDS e a sutura não absorvível para fora da abordagem anteromedial.
7. Aperte a extremidade livre da sutura não absorvível e localize a alça ajustável na configuração de alça dupla de sutura única (Figura 1E).
8. Use um atador para amarrar as suturas não absorvíveis, formando o complexo de placa de titânio ajustável de sutura única e alça dupla.
   NOTA: O primeiro nó deve ser amarrado firmemente e o primeiro nó deve permanecer seguro ao amarrar o segundo nó.

6. Corrigindo o MMPR

1. Puxe o laço ajustável para desenhar o complexo de placa de titânio ajustável de sutura única e laço duplo, puxando o MMPR rasgado para a entrada interna do túnel.
2. Aperte gradualmente a placa de titânio em direção à entrada externa do túnel até que ela adira ao córtex ósseo.
   NOTA: Ao apertar o laço ajustável, proceda lentamente porque é unidirecional e não pode ser afrouxado depois de apertado.
3. Use uma sonda para examinar o menisco medial e garantir que o MMPR esteja firmemente fixado na pegada do platô tibial (Figura 1F).
4. Corte as suturas não absorvíveis na base das amarras usando um aparador de linha.

7. Fechando as incisões

1. Suturar as incisões usando suturas de seda nº 4 intermitentes.
2. Cubra a ferida com curativos estéreis.

8. Reabilitação pós-operatória

1. No primeiro dia após a cirurgia, concentre-se no fortalecimento dos músculos do quadríceps.
2. No segundo dia após a cirurgia, inicie os exercícios de flexão e extensão do joelho.
3. No segundo dia após a cirurgia, peça ao paciente para começar a andar sem carga, usando uma cinta para proteção.
4. De 1 a 6 semanas após a cirurgia, peça ao paciente para andar com suporte de peso parcial enquanto usa uma cinta para proteção.
5. No^12º dia após a cirurgia, remova as suturas.
6. De 6 a 12 semanas após a cirurgia, peça ao paciente para andar com peso total, sob a proteção de uma cinta, e retomar gradualmente o movimento normal.
7. Aos 3 meses após a cirurgia, remova a órtese e retorne gradualmente às atividades normais.

Resultados

Participaram do estudo 35 pacientes, sendo 25 do sexo feminino e 10 do sexo masculino. A média de idade foi de 53,54 anos ± 11,03 anos, variando de 28 anos a 78 anos. Entre os pacientes, 15 apresentaram ruptura de MMPR acompanhada de degeneração do côndilo femoral medial ou da cartilagem articular do platô tibial, classificada como grau 2 ou inferior (Figura 2). Os outros 20 pacientes apresentaram ruptura de MMPR com degeneração grau 3 do côndilo fe...

Discussão

As opções de tratamento para MMPRTs incluem reparo da raiz posterior, meniscectomia parcial e tratamento conservador. Muitos estudos têm demonstrado que a meniscectomia medial parcial e o tratamento conservador são ineficazes na prevenção ou retardo da osteoartrite 23,26,33. O reparo do MMPRT, no entanto, pode efetivamente aliviar os sintomas de dor e prevenir ou retardar a progressão da ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable loop titanium plate	star	F06003978	Φ60
Aimer,tip,drctr ACL guide	smith&nephew	7205519
Angled bullet	smith&nephew	7207282
Arthroscopic sheath	smith&nephew	72200829	6 mm
Arthroscopy	smith&nephew	72202087	30° 4 mm
Beam guide	smith&nephew	72204925	5 mm x 3.6 m
Beam guide-arthroscopy end connector	smith&nephew	2143
Beam guide-panel connector	smith&nephew	2147
Blood-repellent belt	selani	tpe15100	15 cm x1 m
Blunt puncture cone	smith&nephew	4356	4 mm
Camera	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
Canulated drill	smith&nephew	13498	5 mm
Coupler	smith&nephew	72200315
Drill guide wire	smith&nephew	14396	2.4 mm
DYONICS POWER II	smith&nephew	72200873	100-24VAC, 50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	smith&nephew	72200616
Elite Knot Manipulating Full Loop	smith&nephew	72201213
Elite Premium Bankart Rasp	smith&nephew	72201660
Elite premium suture loop vertical grasper,blue handle	smith&nephew	7209494
Elite sliding suture cutter	smith&nephew	7209492
Endoscopic camera system	smith&nephew	72201919	560P NTSC/PAL
Handle	smith&nephew	7205517
HD monitor	smith&nephew	LB500031	27 inch
Hook probe	smith&nephew	3312
Incisor plus platinum shaver	smith&nephew	72202531	4.5 mm
Lumbar needle  AN-E/S II	tuoren	AN-E/S	1.6 x 80 mm
Micropunch,teardrop,left	smith&nephew	7207602
Micropunch,teardrop,right	smith&nephew	7207601
Micropunch,teardrop,straight	smith&nephew	7207600
PDS II	Johnson&Johnson	D6451	2-0
Pitbull Jr. Grasper	smith&nephew	14845
Shoulder Elavator	smith&nephew	13949