Un estudio piloto que muestra la aplicación de la recolección de hueso palatino bajo guía de navegación dinámica en implantología oral

Resumen

El protocolo presenta un nuevo método quirúrgico para la extracción de bloques de hueso anular palatino utilizando una guía de navegación dinámica, abordando el desafío del volumen óseo insuficiente en las áreas típicas de injerto intraoral y ofreciendo una solución viable para el aumento óseo efectivo en la odontología de implantes.

Resumen

En casos de volumen óseo insuficiente en el área del implante, a menudo se requiere cirugía de aumento óseo para garantizar una cantidad adecuada de hueso alrededor del implante. En los procedimientos de injerto óseo autólogo, algunos pacientes se enfrentan a un volumen óseo insuficiente en los sitios de recolección de hueso intraoral convencionales. Debido a la gran dificultad asociada con la realización de osteotomías palatinas a mano alzada, se han reportado menos osteotomías laterales palatinas, y los bloqueos óseos palatinos no se utilizan de forma rutinaria en los procedimientos de aumento óseo. Con el desarrollo de la tecnología de implantes guiados digitalmente, la extracción de hueso palatino se ha vuelto factible. En este artículo, presentaremos un método para obtener un bloque óseo circunferencial del paladar para la aplicación quirúrgica de implantes a través de la guía de navegación dinámica. Un total de tres pacientes se habían sometido a este procedimiento para obtener bloqueos óseos palatinos circunferenciales y habían completado la cirugía de aumento óseo. Los resultados del aumento óseo en la zona implantada han sido favorables y ha habido cierta recuperación ósea en el lugar de extracción. Esta es una forma segura y eficaz de obtener bloqueos óseos intraorales.

Introducción

En los últimos años, con el avance de la tecnología de implantes, cada vez más pacientes con pérdida de dientes eligen los implantes dentales para el tratamiento restaurador ^1,2. Una de las claves del éxito del implante es el volumen óseo adecuado en la cresta alveolar. Los pacientes a menudo experimentan diversos grados de reabsorción ósea alveolar después de la extracción dental. Según estudios previos, el ancho de la cresta alveolar disminuye en 5-7 mm, y la altura de la cresta alveolar disminuye en 2-4,5 mm dentro de los 12 meses posteriores a la extracción dental³. Por lo tanto, el aumento óseo es una parte muy importante de la implantología oral, que ofrece la posibilidad de realizar una cirugía de implantes en pacientes con condiciones de implante inadecuadas.

Los pacientes con diferentes tipos de defectos de la cresta alveolar se tratan con diferentes técnicas de aumento óseo, como la osteogénesis por distracción⁴, la elevación del suelo del seno maxilar⁵, la regeneración ósea guiada⁶, el injerto óseo Onlay⁷, etc. El injerto de bloque óseo autógeno es una opción quirúrgica común para los pacientes con pérdida sustancial de la anchura y la altura de la cresta alveolar para un mejor soporte y osteogénesis. Los pacientes con defectos óseos graves requieren bloques óseos de autoinjerto más grandes. Petrungaro y otros estudiosos han demostrado estadísticamente que la rama ascendente, la mandíbula anterior y la tuberosidad, entre los sitios de recuperación ósea intraoral, produjeron alrededor de 5-10 mL, 5 mL y 2 mL de volumen óseo, respectivamente. Los sitios de recuperación ósea extraoral, incluyendo la cresta ilíaca posterior, la cresta ilíaca anterior, la tibia, etc., pueden obtener 20-70 mL de volumen óseo, pero la dificultad y el riesgo de la cirugía de recuperación de bloqueo óseo extraoral es alto⁸.

En algunos pacientes, el sitio de extracción ósea intraoral convencional es incapaz de proporcionar el volumen adecuado de hueso. Un estudio de 2013 relacionado con imágenes realizado por Qinghua et al. mostró que el paladar maxilar es un área potencial de osteotomía en la cavidad oral⁹. El hueso palatino es predominantemente cortical, complementado por hueso esponjoso, y los fragmentos óseos obtenidos de este sitio exhiben buenas propiedades de soporte y osteogénicas. El paladar también tiene un rico suministro de sangre, está cubierto por epitelio queratinizado y demuestra una alta capacidad de curación después de la osteotomía. Debido a que el paladar se encuentra en un área ciega del campo quirúrgico y el espacio quirúrgico está limitado por el grado de apertura de la boca del paciente, el espacio operativo es adyacente a estructuras anatómicas críticas como la cavidad nasal, el seno maxilar y múltiples raíces dentales. En consecuencia, la dificultad de realizar una osteotomía palatina a mano alzada es alta, por lo que rara vez se informa de la osteotomía palatina, y los bloqueos óseos palatinos no se han utilizado ampliamente en las cirugías de aumento óseo. La ausencia de una herramienta específica para la extracción del hueso palatino aumenta aún más la dificultad de la operación.

Con los avances en la cirugía de implantes asistida por ordenador (CAIS), la extracción del hueso maxilar palatino se hizo posible. Las guías estáticas son difíciles de aplicar en las osteotomías maxilares palatinas debido a los requisitos de resina y grosor del anillo guía, que requieren un mayor grado de apertura bucal del paciente¹⁰. La aparición del sistema CAIS dinámico supera las dificultades anteriores. El sistema CAIS dinámico utiliza tecnología de seguimiento de movimiento para rastrear los instrumentos de perforación de implantes y la posición de la mandíbula del paciente. De esta manera se logra un seguimiento en tiempo real de la cirugía y retroalimentación sobre el software para guiar la cirugía en tiempo real¹¹. La navegación dinámica hace posible las osteotomías maxilares palatinas al garantizar la precisión de las osteotomías con bajos requisitos para la apertura de la boca del paciente y permitir una visualización clara de la operación.

Protocolo

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Estomatológico de China Occidental de la Universidad de Sichuan (No. WCHSIRB-D-2021-209-R1), y todos los participantes se ofrecieron como voluntarios para participar en este ensayo clínico y firmaron un formulario de consentimiento informado. Todos los pacientes fueron admitidos en el Departamento de Implantología del Hospital Estomatológico de China Occidental, Universidad de Sichuan, China, presentando defectos dentales caracterizados por defectos óseos horizontales o verticales y expresando un deseo de implantes.

1. Recopilación de información del paciente

1. Seleccionar a los pacientes según los siguientes criterios de inclusión: edad de 18 a 65 años; buena higiene bucal; ausencia de enfermedad sistémica o enfermedad sistémica bien controlada; pacientes que presentan defectos dentales con defectos óseos horizontales o verticales y desean recibir implantes; Los pacientes cumplieron, se ofrecieron como voluntarios para participar en este ensayo clínico y firmaron un formulario de consentimiento informado.
2. Excluir a los pacientes con base en los siguientes criterios de exclusión:pacientes con baja cantidad de pérdida ósea en el área edéntula que no requieren injerto óseo en bloque; pacientes que no tienen suficiente hueso en el área de extracción del hueso palatino para la operación de extracción del hueso palatino; inflamación aguda de los dientes vecinos, aflojamiento de grado II o mayor, o bolsas subóseas de una sola pared; osteoporosis o antecedentes de tomar o inyectar bifosfonatos; aquellos con enfermedades sistémicas mal controladas; antecedentes de radioterapia de cabeza y cuello; Las pacientes embarazadas o en período de lactancia no son candidatas para la cirugía de implantes; aquellos que no pueden cooperar con los exámenes de seguimiento.
3. Recopile datos DICOM de tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT), imágenes en 100 x 100 mm (WXH), con un tiempo de exploración de 30 s, realizadas en pacientes que usan el dispositivo de registro.
   1. Seleccionar el tipo de dispositivo de registro adecuado según el estado intraoral del paciente (Figura 1). Fije el dispositivo de registro a los dientes maxilares restantes del paciente utilizando material de impresión de poliéter en una posición lo más cercana posible a los dientes faltantes. Realice la fijación asistida a mano durante 5 minutos para permitir que el material se asiente completamente.
   2. Retire el dispositivo de registro y retire el material sobrante con un bisturí. Vuelva a colocar el dispositivo de registro en la boca del paciente y verifique la firmeza del reposicionamiento. Si el restablecimiento no es posible o la firmeza es deficiente, retire todo el material de poliéter y repita el paso 1.3.1.
   3. Tome CBCT después de colocar el dispositivo de registro en el paciente y verifique su estabilidad. Use bolas de algodón para elevar los dientes posteriores del paciente para evitar el desplazamiento del dispositivo de registro cuando el paciente lo muerde durante la filmación. Obtener los datos DICOM de las exploraciones CBCT mientras el paciente lleva puesto el dispositivo de registro (Figura 2A).
4. Realizar una exploración oral del paciente para obtener datos del modelo intraoral del paciente utilizando un instrumento de exploración oral o modelado de alginato (Figura 2B).

2. Diseño del software de navegación dinámica

1. Crear un nuevo paciente. Haga clic en Abrir caso. Importe datos DICOM y datos de escaneo oral en el software.
2. Con base en el diseño preliminar de la cirugía de implante del paciente, cree la posición del implante, la corona y el diente pilar. Coloque implantes adicionales en las posiciones 14^y 24 de^{los dientes para} indicar los sitios de extracción del hueso palatino maxilar. Si el diseño del implante del paciente implica^{las posiciones} 14^y 24, reemplace el implante, marcando la extracción del hueso palatino según sea necesario.
3. Haga clic en Iniciar diseño. Haga clic en Cortador para eliminar las partes del modelo CBCT que interfieren con el diseño recortándolo. Tenga cuidado de preservar los puntos radiolúcidos de alta densidad del dispositivo de registro y las estructuras esenciales, como el paladar maxilar y los sitios del implante.
4. Haga clic en Diseño de corona en stl para alinear virtualmente los dientes faltantes, prestando atención a la oclusión y la posición del margen gingival para lograr una terapia de implantes orientada a la restauración.
5. Haga clic en Curva panorámica. Dibuja una línea panorámica en el vértice de la cresta alveolar maxilar. Haga clic en superposición stl. A continuación, los datos del CBCT se ajustan a los datos del modelo intraoral.
   NOTA: El software cuenta con operación de IA (Inteligencia Artificial) para el ajuste, pero se debe usar el ajuste manual si el ajuste de IA no es satisfactorio. La adaptación manual consiste en alinear el modelo CBCT con el tejido duro de los dientes del modelo intraoral seleccionando cuatro puntos idénticos, que deben estar lo más separados posible.
6. Compruebe los resultados de la colocación observando si el contorno exterior de la corona en CBCT coincide con la línea de contorno del modelo intraoral. Si hay una desviación, repita el montaje manual en el paso 2.5, reemplazando la punta según corresponda, hasta que el ajuste sea exitoso.
7. Haga clic en Diseño de implante. Realizar diseños quirúrgicos de implantes, recolección de hueso y aumento óseo.
   1. Coloque implantes virtuales en el área edéntula y colóquelos sobre implantes o clavos de retención de bloques óseos, según sea necesario. Haga clic en Ajuste fino del implante para realizar un ajuste fino (Figura 3).
   2. Haga clic en las posiciones 14 y 24 en el esquema en la parte superior izquierda de la página para crear implantes virtuales. Asegúrese de que el diámetro y la longitud del implante virtual coincidan con el diseño de la extracción ósea.
   3. Arrastre el implante virtual al paladar, colóquelo y ajústelo de acuerdo con el diseño de extracción ósea. Realice una inspección detallada después de la colocación, teniendo cuidado de evitar dañar las estructuras anatómicas importantes adyacentes y mantenga al menos una distancia de seguridad de 1,5 mm (Figura 4).
8. Haga clic en Establecer puntos de marcador . Al hacer clic en el punto radiográfico de alta resistencia en el modelo CBCT 3D, el software detectará automáticamente el modelo del dispositivo de registro para su coincidencia.
9. Guarde y exporte el proyecto. Impórtelo en el software de navegación de la computadora conectada al sensor de posición antes de la cirugía.

3. Preparación de la navegación dinámica

1. Instalación de rastreador de pacientes y dispositivo de fijación
   1. Seleccione el dispositivo de fijación adecuado de acuerdo con la posición de colocación, evitando el dispositivo de registro y el área quirúrgica (Figura 5).
   2. Conecte el rastreador de pacientes al dispositivo de fijación mediante el dispositivo de conexión (Figura 6). Vuelva a colocar el dispositivo de registro en la boca del paciente, coloque el dispositivo de fijación en la boca del paciente y ajuste las articulaciones móviles del dispositivo de conexión a la posición adecuada antes de fijarlas. Asegúrese de que el rastreador de pacientes no quede oscurecido por las maniobras intraoperatorias del operador y que el receptor del sensor de posición adquiera la información relevante.
   3. Después de llenar el dispositivo de fijación fuera de la boca con material de resina compuesta, fije el rastreador de pacientes a los dientes maxilares restantes del paciente a través del dispositivo de fijación utilizando el material de resina compuesta (Figura 7). Estabilice el dispositivo de fijación intraoral durante 3-5 minutos y no lo suelte hasta que el material de la corona temporal se haya solidificado por completo.
   4. Compruebe la seguridad del rastreador de pacientes tocándolo ligeramente. Si está suelto, repita el paso.
2. Registro intraoperatorio
   1. Haga clic en el icono del Patient Tracker para entrar en la pantalla de calibración.
   2. Seleccione el código correspondiente en el software en función de la versión real del Handpiece Tracker y del Patient Tracker que se esté utilizando para el procedimiento actual.
   3. Ajuste la posición y el ángulo del sensor de posición y el rastreador de la pieza de mano para que el sensor de posición reciba señales del rastreador de la pieza de mano y del rastreador de pacientes de manera estable. A continuación, haga clic en Registro.
3. Calibración intraoperatoria
   1. Haga clic en el botón Calibración en la esquina inferior derecha para ingresar a la pantalla de alineación.
   2. Confirme la estanqueidad del dispositivo de registro después de reiniciar. Reemplace el perno de perforación por un taladro de bola corto para la navegación dinámica. Utilice un taladro de bola corto para golpear el hoyo esférico del dispositivo de registro mientras el asistente hace clic en el botón Calibración del software. Repita 5x-6x reemplazando diferentes pozos esféricos.
   3. Comprobar la precisión de la calibración calculada por la IA; Se recomienda una tolerancia dentro de 0,3 mm. Si la tolerancia de precisión es demasiado grande, elimine los datos y repita el paso 3.2. Después de confirmar la precisión, haga clic en Iniciar navegación.

4. Extracción de hueso palatino e injerto óseo de cresta alveolar bajo guía de Dynamic Navigation

NOTA: En las siguientes operaciones, cada vez que el operador cambia la aguja de perforación, el asistente debe seleccionar el tipo apropiado de aguja de perforación en el software. Se aconseja al operador que verifique esto colocando la punta del perno de perforación en la cúspide de la corona del diente vecino y observando si la posición mostrada en el software de navegación corresponde a la realidad (Figura 8).

1. Una vez completada la anestesia local, utilice un taladro pionero bajo la guía de navegación dinámica para localizar el sitio de extracción ósea. Utilice una broca helicoidal de 2 mm de diámetro para la preparación guiada de la cavidad. De acuerdo con el diseño preoperatorio del diámetro de la extracción ósea, se utiliza la fresa de anillo de osteotomía guiada correspondiente para extraer el hueso.
2. Tome el tejido blando por encima del bloque de hueso anular y colóquelo en solución salina para su uso posterior.
3. Prepare el orificio central del bloque de hueso anular de acuerdo con el diseño quirúrgico. Por ejemplo, para los pacientes que requieren cirugía de anillo óseo, haga que el centro del bloque óseo se escarie gradualmente según el tamaño del implante que se esté utilizando.
4. Retire con cuidado el bloqueo de hueso anular con un elevador dental mínimamente invasivo. Coloque el bloque de espina anular in situ en el paladar o en solución salina para su uso posterior (Figura 9).
5. Completar el procedimiento de injerto óseo de acuerdo con el diseño quirúrgico (Figura 10).

5. Tratamiento de heridas palatinas

1. Coloque esponjas de gelatina que contengan plata en los orificios de la fosa palatina para ayudar en la hemostasia. Utilice suturas quirúrgicas (sutura de polipropileno monofilamento 5-0) para asegurar el tejido blando a la incisión palatina.
2. Aplique compresión con una bola de gasa para detener el sangrado. Tome una impresión de alginato tan pronto como sea posible después de la operación y haga un protector palatino tipo retenedor de membrana de presión para el paciente el mismo día.
3. Indique a los pacientes que realicen un uso postoperatorio de 24 horas y que solo se quiten el protector palatino para limpiarlo después de cada comida. Los protectores de paladar deben usarse durante 30 días.
4. Después de la cirugía, realice una exploración CBCT maxilar. Las citas de seguimiento se programan 1 semana, 2 semanas y 1 mes después de la cirugía. Retire los puntos 2 semanas después de la cirugía.
5. Después de la operación, indique a los pacientes que tomen cápsulas de amoxicilina (0,25 g, 3 veces al día) durante 7 días. Si es alérgico a la penicilina, administre azitromicina (0,25 g, 1 vez al día) y cápsulas de liberación prolongada de diclofenaco sódico (Intaquan 0,1 g, 2 veces al día) para aliviar el dolor postoperatorio según sea necesario. Además, pida a los pacientes que usen soluciones de enjuague con cotrimoxazol al 0,12% para las gárgaras (10 ml, 2 veces a 3 veces al día) durante 1 mes después de la operación. Retire las suturas 2 semanas después de la operación y realice asesoramiento sobre higiene bucal.

Resultados

Entre mayo de 2021 y mayo de 2022, se incluyeron tres pacientes en el Hospital de Estomatología de China Occidental de la Universidad de Sichuan para completar osteotomías palatinas. Los bloques de hueso anular obtenidos de origen palatino se utilizaron para el injerto de anillo óseo autólogo y se implantaron durante la cirugía simultánea de implantes. Todos los pacientes recibieron implantes Straumann de 3,3 mm. Todos los pacientes integraron con éxito el bloque óseo injertado, ...

Discusión

El injerto óseo en bloque se usa comúnmente clínicamente para mejorar el volumen óseo en áreas con defectos óseos. Los bloques óseos injertados se pueden clasificar en tres tipos según su origen: bloques óseos alogénicos, xenogénicos y autógenos. Los bloques óseos alogénicos son más fáciles de obtener y relativamente baratos, pero su eficacia en el aumento óseo vertical es limitada¹². El hueso alogénico puede producir mejores resultados osteogén...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Bone Graft Set	Zepf	47.500.31
3-matic software	Materialise	13
3Shape software	3Shape	1.7.27.6
Bio-Gide	Geistlich
Bio-Oss	Geistlich
Carestream 360 oral scanner	OneX	FN-11
CBCT scanner Morita 3D Accuitom	Morita	1620
Dcarer dynamic navigation	Dcarer
Dental implant dynamic navigation sys-tem software	Dcarer	3.0.7.2432
Dental tines	Zepf	17.008.01
Drufomat scan	DREVE	DV3300
GraphPad Prism 9	GraphPad	9
Mimics software	Materialise	21
PROLENE Monofilament polypropylene suture 5-0	Johnson & Johnson	W8310
Straumann Dental Implant System	Straumann	021.3312
Straumann Surgical Toolbox	Straumann	040.165
Temporary crown and bridge material automix system	Coltene	170152-202
Thermo-forming foils and plates	DREVE	20172636510