מחקר פיילוט המראה יישום של קצירת עצם חיך בהנחיית ניווט דינמית בהשתלות פה

Summary

הפרוטוקול מציג שיטה כירורגית חדשה לקצירת גושי עצם טבעתיים באמצעות הנחיית ניווט דינמית, הנותנת מענה לאתגר של נפח עצם לא מספיק באזורי השתלה תוך-אוראליים טיפוסיים ומציעה פתרון בר-קיימא להגדלת עצם יעילה ברפואת שיניים של שתלים.

Abstract

במקרים של נפח עצם לא מספיק באזור השתל, לעתים קרובות נדרש ניתוח הגדלת עצם כדי להבטיח כמות מספקת של עצם סביב השתל. בהליכי השתלת עצם אוטולוגיים, חלק מהמטופלים מתמודדים עם נפח עצם לא מספיק באתרי קצירת עצם תוך-אוראליים קונבנציונליים. בשל הקושי הגבוה הקשור להשלמת אוסטאוטומיות חיך ביד חופשית, דווח על פחות אוסטאוטומיות לרוחב החך, וגושי עצם חיך אינם משמשים באופן שגרתי בהליכי הגדלת עצם. עם התפתחות טכנולוגיית השתלים המונחים דיגיטלית, קצירת עצם החך הפכה לאפשרית. במאמר זה נציג שיטה להשגת גוש עצם היקפי של החך ליישום כירורגי של השתל באמצעות הנחיית ניווט דינמית. בסך הכל שלושה מטופלים עברו הליך זה כדי להשיג גושי עצם חיך היקפיים והשלימו ניתוח הגדלת עצם. תוצאות הגדלת העצם באזור המושתל היו חיוביות, והייתה התאוששות מסוימת של העצם באתר הקציר. זוהי דרך בטוחה ויעילה להשיג גושי עצם תוך אוראליים.

Introduction

בשנים האחרונות, עם התקדמות טכנולוגיית השתלים, יותר ויותר מטופלים עם אובדן שיניים בוחרים בשתלים דנטליים לטיפול משקם ^1,2. אחד המפתחות להצלחת השתל הוא נפח עצם מספיק ברכס המכתשית. מטופלים חווים לעתים קרובות דרגות שונות של ספיגת עצם המכתשית לאחר עקירת שיניים. על פי מחקרים קודמים, רוחב הרכס המכתשית יורד ב-5-7 מ"מ, וגובה הרכס המכתשית יורד ב-2-4.5 מ"מ תוך 12 חודשים לאחר עקירת שיניים³. לכן, הגדלת עצם היא חלק חשוב מאוד בהשתלת הפה, המציעה אפשרות לבצע ניתוח השתלה בחולים עם תנאי השתלה לא מספקים.

חולים עם סוגים שונים של פגמים ברכס המכתשית מטופלים בטכניקות שונות להגדלת עצם, כגון אוסטאוגנזה של הסחת דעת⁴, הרמת רצפת סינוס מקסילרי⁵, התחדשות עצם מודרכת⁶, השתלת עצם Onlay⁷ וכו'. השתלת גוש עצם אוטוגני היא אפשרות כירורגית נפוצה עבור חולים עם אובדן משמעותי של רוחב וגובה הרכס המכתשית לתמיכה טובה יותר ואוסטאוגנזה. חולים עם מומים חמורים בעצם זקוקים לבלוקים גדולים יותר של עצם השתלה אוטומטית. פטרונגרו וחוקרים אחרים הראו סטטיסטית כי ראמוס עולה, לסת תחתונה קדמית ושחפת, בין אתרי אחזור העצם התוך-אוראליים, הניבו כ-5-10 מ"ל, 5 מ"ל ו-2 מ"ל של נפח עצם, בהתאמה. אתרי אחזור עצם חוץ-אוראליים, כולל פסגת הכסל האחורית, פסגת הכסל הקדמית, השוקה וכו', יכולים להשיג 20-70 מ"ל של נפח עצם, אך הקושי והסיכון בניתוח אחזור בלוק עצם חוץ-אוראלי הוא גבוה⁸.

בחלק מהחולים, אתר מיצוי העצם התוך-אוראלי הקונבנציונאלי אינו מסוגל לספק את נפח העצם המתאים. מחקר הקשור להדמיה משנת 2013 על ידי Qinghua et al. הראה כי החך המקסילרי הוא אזור אוסטאוטומיה פוטנציאלי בחלל הפה⁹. עצם החך היא בעיקר קליפת המוח, בתוספת עצם מבטלת, ושברי עצמות שהתקבלו מאתר זה מציגים תכונות תומכות ואוסטאוגניות טובות. לחיך יש גם אספקת דם עשירה, מכוסה באפיתל קרטיני ומפגין יכולת ריפוי גבוהה לאחר אוסטאוטומיה. מכיוון שהחך נמצא באזור עיוור של השדה הכירורגי, ומרחב הניתוח מוגבל על ידי דרגת פתיחת הפה של המטופל, מרחב הניתוח צמוד למבנים אנטומיים קריטיים כגון חלל האף, הסינוס המקסילרי ושורשי שיניים מרובים. כתוצאה מכך, הקושי בביצוע אוסטאוטומיה של החך ביד חופשית הוא גבוה, וזו הסיבה שלעתים רחוקות מדווחים על אוסטאוטומיה של החך, וגושי עצם חיך לא היו בשימוש נרחב בניתוחי הגדלת עצם. היעדר כלי ספציפי לחילוץ עצם החך מגביר עוד יותר את קושי הניתוח.

עם ההתקדמות בניתוחי שתלים בעזרת מחשב (CAIS), התאפשרה מיצוי עצם חיך מקסילרי. קשה ליישם מדריכים סטטיים על אוסטאוטומיות חיך מקסילריות, עקב דרישות עובי שרף וטבעת מנחה, הדורשות מידה מוגברת של פתיחת פה המטופל¹⁰. הופעתה של מערכת CAIS הדינמית מתגברת על הקשיים לעיל. מערכת CAIS הדינמית משתמשת בטכנולוגיית מעקב אחר תנועה כדי לעקוב אחר מכשירי קידוח השתלים ומיקום הלסת של המטופל. זה משיג מעקב בזמן אמת אחר הניתוח ומשוב על התוכנה כדי להנחות את הניתוח בזמן אמת¹¹. ניווט דינמי מאפשר אוסטאוטומיה של החך המקסילרי על ידי הבטחת דיוק האוסטאוטומיות עם דרישות נמוכות לפתיחת הפה של המטופל ומאפשר הדמיה ברורה של הניתוח.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הסטומטולוגי של מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן (No. WCHSIRB-D-2021-209-R1), וכל המשתתפים התנדבו להשתתף בניסוי קליני זה וחתמו על טופס הסכמה מדעת. כל המטופלים אושפזו במחלקה להשתלות בבית החולים הסטומטולוגיה של מערב סין, אוניברסיטת סצ'ואן, סין, והציגו פגמים דנטליים המאופיינים בפגמים אופקיים או אנכיים בעצם והביעו רצון לשתלים.

1. איסוף מידע על מטופלים

1. בחר מטופלים על סמך קריטריוני ההכללה הבאים: גיל 18-65 שנים; היגיינת פה טובה; אין מחלה מערכתית או מחלה מערכתית מבוקרת היטב; מטופלים המציגים פגמים דנטליים עם פגמים אופקיים או אנכיים בעצם ומעוניינים לקבל שתלים; המטופלים צייתו, התנדבו להשתתף בניסוי קליני זה וחתמו על טופס הסכמה מדעת.
2. לא לכלול חולים על סמך קריטריוני ההחרגה הבאים:חולים עם כמות נמוכה של אובדן עצם באזור חסר השיניים שאינם זקוקים להשתלת עצם חסומה; חולים שאין להם מספיק עצם באזור מיצוי עצם החך לניתוח מיצוי עצם החך; דלקת חריפה של שיניים שכנות, רפיון מדרגה II או גדולה יותר, או כיסי תת-עצם חד-דופן; אוסטאופורוזיס או היסטוריה של נטילה או הזרקה של ביספוספונטים; אלה הסובלים ממחלות סיסטמיות מבוקרות בצורה גרועה; היסטוריה של טיפול בקרינה בראש ובצוואר; מטופלות בהריון או מניקות אינן מועמדות לניתוח השתלה; מי שאינו מסוגל לשתף פעולה עם בדיקות המעקב.
3. אסוף נתוני DICOM מסריקות טומוגרפיה ממוחשבת של Cone Beam (CBCT), הדמיה בגודל 100 x 100 מ"מ (WXH), עם זמן סריקה של 30 שניות, המבוצעת על מטופלים הלובשים את מכשיר הרישום.
   1. בחר את סוג מכשיר הרישום המתאים בהתאם למצב התוך-אוראלי של המטופל (איור 1). אבטח את מכשיר הרישום לשיניים הנותרות של המטופל באמצעות חומר טביעת פוליאתר במיקום קרוב ככל האפשר לשיניים החסרות. בצע קיבוע בעזרת יד למשך 5 דקות כדי לאפשר לחומר להתייצב ביסודיות.
   2. הסר את מכשיר הרישום והסר את עודפי החומר בעזרת אזמל. מקם מחדש את מכשיר הרישום בפיו של המטופל ובדוק את יציבות המיקום מחדש. אם איפוס אינו אפשרי או שהמוצקות ירודה, הסר את כל חומר הפוליאתר וחזור על שלב 1.3.1.
   3. קח CBCT לאחר הנחת מכשיר הרישום על המטופל ובדוק את יציבותו. השתמש בכדורי צמר גפן כדי להרים את השיניים האחוריות של המטופל כדי למנוע תזוזה של מכשיר הרישום כאשר המטופל נושך אותו במהלך הצילום. השג נתוני DICOM של סריקות CBCT בזמן שהמטופל לובש את מכשיר הרישום (איור 2A).
4. בצע סריקה אוראלית של המטופל כדי לקבל נתונים מהמודל התוך-אורלי של המטופל באמצעות מכשיר סריקה אוראלי או מודלים של אלגינט (איור 2B).

2. עיצוב תוכנת הניווט הדינמית

1. צור מטופל חדש. לחץ על פתח מקרה. ייבא נתוני DICOM ונתוני סריקה בעל פה לתוכנה.
2. בהתבסס על התכנון הראשוני של ניתוח השתל של המטופל, צור את מיקום השתל, הכתר ושן התומך. הנח שתלים נוספים במיקום^{השן ה-14} וה-24 כדי לציין את אתרי מיצוי עצם החך המקסילריים. אם עיצוב השתל של המטופל כולל^{את המיקומים ה-14} וה-24, החלף את השתל, וסמן את מיצוי עצם החך לפי הצורך.
3. לחץ על התחל עיצוב. לחץ על חותך כדי להסיר חלקים מדגם ה-CBCT שמפריעים לעיצוב על ידי חיתוך שלו. הקפד לשמר את נקודות הרדיו-לוסנט בצפיפות גבוהה של מכשיר הרישום ומבנים חיוניים כגון החך המקסילרי ואתרי השתל.
4. לחץ על Crown Design ב-stl כדי ליישר באופן וירטואלי את השיניים החסרות, תוך שימת לב לחסימה ולמיקום שולי החניכיים על מנת להשיג טיפול שתל מוכוון שיקום.
5. לחץ על עקומת פנורמה. צייר קו פנורמי בקודקוד הרכס המכתשית העליונה. לחץ על stl superimposition. לאחר מכן, נתוני ה-CBCT מותאמים לנתוני המודל התוך-אורלי.
   הערה: התוכנה כוללת פעולת AI (בינה מלאכותית) להתאמה, אך יש להשתמש בהתאמה ידנית אם התאמת AI אינה מספקת. התאמה ידנית כוללת יישור מודל ה-CBCT עם הרקמה הקשה של השיניים של המודל התוך-אורלי על ידי בחירת ארבע נקודות זהות, שצריכות להיות פרושות ככל האפשר.
6. בדוק את תוצאות ההתאמה על ידי התבוננות אם קווי המתאר החיצוניים של הכתר ב-CBCT עולים בקנה אחד עם קו המתאר של המודל התוך-אורלי. אם יש סטייה, חזור על ההתאמה הידנית בשלב 2.5, והחלף את הקצה לפי הצורך, עד שההתאמה תצליח.
7. לחץ על עיצוב השתל. בצע עיצובים כירורגיים של שתלים, קצירת עצם והגדלת עצם.
   1. הנח שתלים וירטואליים באזור חסר השיניים ומקם אותם על שתלים או ציפורניים שומרי גוש עצם לפי הצורך. לחץ על כוונון עדין של השתל כדי לבצע התאמה עדינה (איור 3).
   2. לחץ על מיקומים 14 ו-24 בסכימה בפינה השמאלית העליונה של הדף כדי ליצור שתלים וירטואליים. ודא שהקוטר והאורך של השתל הווירטואלי תואמים את העיצוב של שאיבת העצם.
   3. גרור את השתל הווירטואלי לחיך, הנח אותו וכוונן אותו בהתאם לעיצוב אחזור העצם. בצע בדיקה מפורטת לאחר המיקום, תוך הקפדה על הימנעות מפגיעה במבנים אנטומיים חשובים סמוכים, ושמירה על מרחק בטיחות של 1.5 מ"מ לפחות (איור 4).
8. לחץ על קבע נקודות סמן . על ידי לחיצה על הנקודה הרדיוגרפית בעלת ההתנגדות הגבוהה במודל ה-CBCT התלת-ממדי, התוכנה תזהה אוטומטית את דגם מכשיר הרישום להתאמה.
9. שמור וייצא את הפרויקט. ייבא אותו לתוכנת הניווט במחשב המחובר לחיישן המיקום לפני הניתוח.

3. הכנת ניווט דינמי

1. התקנת מכשיר מעקב ותיקון מטופלים
   1. בחר את התקן הקיבוע המתאים בהתאם למיקום המיקום, תוך הימנעות מהתקן הרישום ומאזור הניתוח (איור 5).
   2. חבר את גשש המטופל להתקן הקיבוע באמצעות התקן החיבור (איור 6). החזר את מכשיר הרישום לפיו של המטופל, הנח את מכשיר הקיבוע בפיו של המטופל והתאם את המפרקים הנעים של מכשיר החיבור למצב המתאים לפני קיבועם. ודא שגשש המטופל אינו מוסתר על ידי תמרונים תוך ניתוחיים של המפעיל ושהמקלט של חיישן המיקום רוכש את המידע הרלוונטי.
   3. לאחר מילוי התקן הקיבוע מחוץ לפה בחומר שרף מרוכב, קבע את עוקב המטופל לשיניים הנותרות של המטופל דרך התקן הקיבוע באמצעות חומר השרף המרוכב (איור 7). ייצב את מכשיר הקיבוע התוך-אוראלי למשך 3-5 דקות ואל תשחרר אותו עד שחומר הכתר הזמני יתמצק לחלוטין.
   4. בדוק את אבטחת גשש המטופלים על ידי נגיעה קלה בו. אם הוא רופף, חזור על השלב.
2. רישום תוך ניתוחי
   1. לחץ על סמל Patient Tracker כדי להיכנס למסך הכיול.
   2. בחר את הקוד המתאים בתוכנה על סמך גרסת Handpiece Tracker ו-Patient Tracker בפועל המשמשת עבור ההליך הנוכחי.
   3. כוונן את המיקום והזווית של חיישן המיקום וגשש הידית כך שחיישן המיקום יקבל אותות מ-Handpiece Tracker ו-Patient Tracker בצורה יציבה. לאחר מכן, לחץ על רישום.
3. כיול תוך ניתוחי
   1. לחץ על כפתור הכיול בפינה השמאלית התחתונה כדי להיכנס למסך היישור.
   2. אשר את אטימות התקן הרישום לאחר האיפוס. החלף את סיכת המקדחה במקדחה כדורית קצרה לניווט דינמי. השתמש במקדחה כדורית קצרה כדי להקיש על הבור הכדורי של מכשיר הרישום בזמן שהעוזר לוחץ על כפתור הכיול בתוכנה. חזור על 5x-6x על ידי החלפת בורות כדוריים שונים.
   3. בדוק את דיוק הכיול המחושב על ידי AI; מומלצת סובלנות בטווח של 0.3 מ"מ. אם סובלנות הדיוק גדולה מדי, מחק את הנתונים וחזור על שלב 3.2. לאחר אישור הדיוק, לחץ על התחל ניווט.

4. מיצוי עצם חיך והשתלת עצם רכס המכתשית בהנחיית ניווט דינמי

הערה: בפעולות הבאות, בכל פעם שהמפעיל מחליף את מחט הקידוח, על העוזר לבחור את סוג מחט הקידוח המתאים בתוכנה. מומלץ למפעיל לאמת זאת על ידי הנחת קצה סיכת המקדחה על קצה הכתר של השן השכנה והתבוננות אם המיקום המוצג בתוכנת הניווט תואם את המציאות (איור 8).

1. לאחר השלמת ההרדמה המקומית, השתמש במקדחה חלוצית בהנחיית ניווט דינמי כדי לאתר את אתר שאיבת העצם. השתמש במקדחה טוויסט בקוטר 2 מ"מ להכנת חלל מודרכת. על פי התכנון הטרום ניתוחי של קוטר מיצוי העצם, השתמש במקדחת טבעת האוסטאוטומיה המודרכת המתאימה כדי לחלץ את העצם.
2. קח את הרקמה הרכה מעל גוש הטבעת והנח אותה במי מלח לשימוש מאוחר יותר.
3. הכן את החור המרכזי של בלוק הטבעת בהתאם לתכנון הכירורגי. לדוגמה, עבור חולים הזקוקים לניתוח טבעת עצם יש לתקן את מרכז גוש העצם באופן הדרגתי על סמך גודל השתל בו נעשה שימוש.
4. הסר בזהירות את גוש הטבעת באמצעות מעלית שיניים זעיר פולשנית. הניחו את גוש הטבעת באתרו על החך או במי מלח לשימוש מאוחר יותר (איור 9).
5. השלם את הליך השתלת העצם בהתאם לתכנון הכירורגי (איור 10).

5. טיפול בפצעי חיך

1. הניחו ספוגי ג'לטין המכילים כסף בחורים של פוסת החך כדי לסייע בהמוסטזיס. השתמש בתפרים כירורגיים (תפר פוליפרופילן מונופילמנט 5-0) כדי להדק את הרקמה הרכה לחתך החך.
2. מרחו דחיסה עם כדור גזה כדי לעצור את הדימום. קח רושם אלגינט בהקדם האפשרי לאחר הניתוח והכין מגן חיך מסוג מחזיק לחץ עבור המטופל באותו היום.
3. הנחו את המטופלים לבצע לבוש 24 שעות לאחר הניתוח ולהסיר את מגן החך לניקוי רק לאחר כל ארוחה. יש ללבוש מגיני חיך למשך 30 יום.
4. לאחר הניתוח, בצע סריקת CBCT מקסילרית. פגישות מעקב נקבעות שבוע, שבועיים וחודש לאחר הניתוח. הסר תפרים שבועיים לאחר הניתוח.
5. לאחר הניתוח, יש להנחות את המטופלים ליטול כמוסות אמוקסיצילין (0.25 גרם, 3 פעמים ביום) למשך 7 ימים. במקרה של אלרגיה לפניצילין, יש לתת אזיתרומיצין (0.25 גרם, פעם אחת ביום) וכמוסות דיקלופנק נתרן בשחרור מושהה (Intaquan 0.1 גרם, פעמיים ביום) כדי להקל על כאבים לאחר הניתוח לפי הצורך. בנוסף, בקשו מהמטופלים להשתמש בתמיסות שטיפה של קוטרימוקסזול 0.12% לגרגור (10 מ"ל, 2x-3x ביום) למשך חודש לאחר הניתוח. הסר תפרים שבועיים לאחר הניתוח ובצע ייעוץ להיגיינת הפה.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

תוצאות

בין מאי 2021 למאי 2022, שלושה חולים נכללו בבית החולים לסטומטולוגיה של מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן כדי להשלים אוסטאוטומיה של החך. גושי עצם טבעתיים שהושגו ממקור חיך שימשו להשתלת טבעת עצם אוטולוגית והושתלו במהלך ניתוח השתלה בו זמנית. כל המטופלים קיבלו שתלי סטראומן 3.3 מ"מ. כל המט?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

השתלת עצם בלוק משמשת בדרך כלל קלינית לשיפור נפח העצם באזורים עם פגמים בעצם. ניתן לסווג גושי עצם מושתלים לשלושה סוגים על סמך מקורם: גושי עצם אלוגניים, קסנוגניים ואוטוגניים. גושי עצם אלוגניים קלים יותר להשגה וזולים יחסית, אך יעילותם בהגדלת עצם אנכית מוגבלת¹². ע?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Bone Graft Set	Zepf	47.500.31
3-matic software	Materialise	13
3Shape software	3Shape	1.7.27.6
Bio-Gide	Geistlich
Bio-Oss	Geistlich
Carestream 360 oral scanner	OneX	FN-11
CBCT scanner Morita 3D Accuitom	Morita	1620
Dcarer dynamic navigation	Dcarer
Dental implant dynamic navigation sys-tem software	Dcarer	3.0.7.2432
Dental tines	Zepf	17.008.01
Drufomat scan	DREVE	DV3300
GraphPad Prism 9	GraphPad	9
Mimics software	Materialise	21
PROLENE Monofilament polypropylene suture 5-0	Johnson & Johnson	W8310
Straumann Dental Implant System	Straumann	021.3312
Straumann Surgical Toolbox	Straumann	040.165
Temporary crown and bridge material automix system	Coltene	170152-202
Thermo-forming foils and plates	DREVE	20172636510