Oral İmplantolojide Dinamik Navigasyon Kılavuzluğunda Damak Kemiği Toplama Uygulamasını Gösteren Bir Pilot Çalışma

Özet

Protokol, dinamik navigasyon rehberliği kullanarak damak halkası kemik bloğu toplama için yeni bir cerrahi yöntem sunarak, tipik ağız içi greftleme alanlarında yetersiz kemik hacmi sorununu ele alır ve implant diş hekimliğinde etkili kemik ogmentasyonu için uygun bir çözüm sunar.

Özet

İmplant bölgesinde yetersiz kemik hacmi olduğu durumlarda, implant çevresinde yeterli miktarda kemik olmasını sağlamak için sıklıkla kemik büyütme ameliyatı gerekir. Otolog kemik greftleme prosedürlerinde, bazı hastalar konvansiyonel ağız içi kemik toplama bölgelerinde yetersiz kemik hacmi ile karşı karşıya kalırlar. Palatal osteotomilerin serbest elle tamamlanmasının yüksek zorluğu nedeniyle, daha az palatal lateral osteotomi bildirilmiştir ve palatal kemik blokları kemik ogmentasyon prosedürlerinde rutin olarak kullanılmamaktadır. Dijital kılavuzlu implant teknolojisinin gelişmesiyle birlikte damak kemiği alımı mümkün hale gelmiştir. Bu yazıda, dinamik navigasyon rehberliği aracılığıyla implant cerrahisi uygulaması için damakta çevresel bir kemik bloğu elde etme yöntemini sunacağız. Çevresel damak kemik blokları elde etmek için toplam üç hastaya bu işlem uygulanmış ve kemik ogmentasyon ameliyatı tamamlanmıştır. İmplant yapılan bölgedeki kemik büyütme sonuçları olumluydu ve toplama bölgesinde bir miktar kemik iyileşmesi oldu. Bu, ağız içi kemik blokları elde etmenin güvenli ve etkili bir yoludur.

Giriş

Son yıllarda, implant teknolojisinin ilerlemesiyle birlikte, diş kaybı olan daha fazla hasta restoratif tedavi için diş implantlarını tercih etmektedir ^1,2. İmplant başarısının anahtarlarından biri alveol sırtında yeterli kemik hacmidir. Hastalar genellikle diş çekiminden sonra değişen derecelerde alveol kemik erimesi yaşarlar. Daha önce yapılan çalışmalara göre diş çekiminden sonraki 12 ay içinde alveol kret genişliği 5-7 mm, alveol kret yüksekliği ise 2-4,5 mm azalmaktadır³. Bu nedenle, kemik ogmentasyonu, yetersiz implant koşullarına sahip hastalarda implant cerrahisi yapma imkanı sunan oral implantolojinin çok önemli bir parçasıdır.

Farklı tipte alveolar sırt defekti olan hastalar, distraksiyon osteogenezisi⁴, Maksiller Sinüs Tabanı Yükseltme⁵, Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu⁶, Onley Kemik Grefti⁷ vb. gibi farklı kemik büyütme teknikleri ile tedavi edilir. Otojen kemik bloğu greftleme, daha iyi destek ve osteogenez için önemli ölçüde alveolar sırt genişliği ve yüksekliği kaybı olan hastalar için yaygın bir cerrahi seçenektir. Ciddi kemik kusurları olan hastalar daha büyük otogreft kemik blokları gerektirir. Petrungaro ve diğer bilim adamları, ağız içi kemik alım bölgeleri arasında yükselen ramus, ön mandibula ve tüberozitenin sırasıyla yaklaşık 5-10 mL, 5 mL ve 2 mL kemik hacmi verdiğini istatistiksel olarak göstermiştir. Posterior iliak kret, anterior iliak kret, tibia vb. dahil olmak üzere ekstraoral kemik elde etme bölgeleri 20-70 mL kemik hacmi elde edebilir, ancak ekstra-oral kemik bloğu alma cerrahisinin zorluğu ve riski yüksektir⁸.

Bazı hastalarda, konvansiyonel ağız içi kemik çekim bölgesi uygun kemik hacmini sağlayamaz. Qinghua ve ark. tarafından 2013 yılında görüntüleme ile ilgili bir çalışma, maksiller damağın ağız boşluğunda potansiyel bir osteotomi alanı olduğunu göstermiştir⁹. Damak kemiği ağırlıklı olarak kortikaldir, süngerimsi kemikle desteklenir ve bu bölgeden elde edilen kemik parçaları iyi destekleyici ve osteojenik özellikler gösterir. Damak ayrıca zengin bir kan kaynağına sahiptir, keratinize epitel ile kaplıdır ve osteotomi sonrası yüksek bir iyileşme kapasitesi gösterir. Damak, cerrahi alanın kör bir bölgesinde yer aldığından ve ameliyat alanı hastanın ağız açma derecesi ile sınırlandırıldığından, ameliyat alanı burun boşluğu, maksiller sinüs ve çoklu diş kökleri gibi kritik anatomik yapılara bitişiktir. Sonuç olarak, serbest el damak osteotomisi yapmanın zorluğu yüksektir, bu nedenle damak osteotomisi nadiren bildirilir ve damak kemik blokları kemik ogmentasyonu ameliyatlarında yaygın olarak kullanılmamaktadır. Damak kemiği ekstraksiyonu için özel bir aletin olmaması operasyonun zorluğunu daha da artırmaktadır.

Bilgisayar destekli implant cerrahisindeki (CAIS) gelişmelerle birlikte maksiller damak kemiği ekstraksiyonu mümkün hale geldi. Statik kılavuzların, hasta ağzının daha fazla açılmasını gerektiren reçine ve kılavuz halka kalınlığı gereksinimleri nedeniyle maksiller palatal osteotomilere uygulanması zordur¹⁰. Dinamik CAIS sisteminin ortaya çıkması yukarıdaki zorlukların üstesinden gelmektedir. Dinamik CAIS sistemi, implant delme aletlerini ve hastanın çene pozisyonunu izlemek için hareket izleme teknolojisini kullanır. Bu, ameliyatın gerçek zamanlı olarak izlenmesini ve ameliyatı gerçek zamanlı olarak yönlendirmek için yazılım hakkında geri bildirim sağlar¹¹. Dinamik navigasyon, hastanın ağız açıklığı için düşük gereksinimlerle osteotomilerin doğruluğunu sağlayarak ve operasyonun net bir şekilde görüntülenmesine izin vererek maksiller damak osteotomilerini mümkün kılar.

Protokol

Çalışma, Sichuan Üniversitesi Batı Çin Stomatoloji Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (No. WCHSIRB-D-2021-209-R1) ve tüm katılımcılar bu klinik araştırmaya katılmak için gönüllü oldu ve bilgilendirilmiş bir onam formu imzaladı. Tüm hastalar, Çin'deki Sichuan Üniversitesi, Batı Çin Stomatoloji Hastanesi İmplantoloji Bölümü'ne başvurdu ve yatay veya dikey kemik defektleri ile karakterize diş kusurları ile başvurdu ve implant arzusunu ifade etti.

1. Hasta bilgilerinin toplanması

1. Hastaları aşağıdaki dahil etme kriterlerine göre seçin: 18-65 yaş; iyi ağız hijyeni; sistemik hastalık veya iyi kontrol edilen sistemik hastalık yok; yatay veya dikey kemik defektleri olan diş kusurları sunan ve implant yaptırmak isteyen hastalar; Hastalar uyumluydu, bu klinik araştırmaya katılmak için gönüllü oldular ve bilgilendirilmiş bir onam formu imzaladılar.
2. Aşağıdaki dışlama kriterlerine göre hastaları hariç tutun: blok kemik grefti gerektirmeyen dişsiz bölgede düşük miktarda kemik kaybı olan hastalar; Damak kemiği çekimi operasyonu için damak kemiği çekim bölgesinde yeterli kemik bulunmayan hastalar; komşu dişlerin akut iltihabı, derece II gevşeklik veya daha büyük veya tek duvarlı alt kemik cepleri; osteoporoz veya bifosfonat alma veya enjekte etme öyküsü; kötü kontrol edilen sistemik hastalıkları olanlar; baş ve boyun radyasyon tedavisinin tarihçesi; Hamile veya emziren kadın hastalar implant cerrahisi için aday değildir; Kontrol muayeneleri ile işbirliği yapamayanlar.
3. Kayıt cihazını takan hastalarda gerçekleştirilen 100 x 100 mm (WXH) görüntüleme süresiyle, 30 saniyelik bir tarama süresiyle Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi (CBCT) taramalarından DICOM verilerini toplayın.
   1. Hastanın ağız içi durumuna göre uygun kayıt cihazı tipini seçin (Şekil 1). Kayıt cihazını, eksik dişlere mümkün olduğunca yakın bir konumda polieter ölçü materyali kullanarak hastanın kalan maksiller dişlerine sabitleyin. Malzemenin iyice oturmasını sağlamak için 5 dakika boyunca el yardımlı sabitleme yapın.
   2. Kayıt cihazını çıkarın ve fazla malzemeyi bir neşter ile çıkarın. Kayıt cihazını hastanın ağzına yeniden yerleştirin ve yeniden konumlandırmanın sıkılığını kontrol edin. Sıfırlama mümkün değilse veya sertlik zayıfsa, tüm polieter malzemeyi çıkarın ve adım 1.3.1'i tekrarlayın.
   3. Kayıt cihazı hastaya yerleştirildikten sonra CBCT alın ve stabilitesini kontrol edin. Hasta çekim sırasında onu ısırdığında kayıt cihazının yerinden çıkmasını önlemek için hastanın arka dişlerini yükseltmek için pamuk topları kullanın. Hasta kayıt cihazını takarken CBCT taramalarının DICOM verilerini elde edin (Şekil 2A).
4. Bir oral tarama aleti veya aljinat modellemesi kullanarak hastanın ağız içi modelinden veri elde etmek için hastanın oral taramasını yapın (Şekil 2B).

2. Dinamik navigasyon yazılımının tasarlanması

1. Yeni bir hasta oluşturun. Vaka Aç'a tıklayın. DICOM verilerini ve sözlü tarama verilerini yazılıma aktarın.
2. Hastanın implant cerrahisinin ön tasarımına dayanarak implant, kuron ve abutment diş pozisyonunu oluşturun. Maksiller damak kemiği çekim bölgelerini belirtmek için 14^{. ve} 24^{. diş} pozisyonlarına ek implantlar yerleştirin. Hastanın implant tasarımı 14^{. ve} 24^{. pozisyonları} içeriyorsa, implantı değiştirin ve gerektiği gibi palatal kemik ekstraksiyonunu işaretleyin.
3. Tasarımı Başlat'a tıklayın. CBCT modelinin tasarıma müdahale eden kısımlarını kırparak çıkarmak için Kesici'ye tıklayın. Kayıt cihazının yüksek yoğunluklu radyolüsent noktalarını ve maksiller damak ve implant bölgeleri gibi temel yapıları korumaya özen gösterin.
4. Restorasyon odaklı implant tedavisi elde etmek için oklüzyon ve dişeti kenar pozisyonuna dikkat ederek eksik dişleri sanal olarak hizalamak için stl üzerinde Crown Design'a tıklayın.
5. Panorama Eğrisi'ni tıklatın. Maksiller alveolar sırtın tepesinde panoramik bir çizgi çizin. stl superimposition (üst yükleme) seçeneğine tıklayın. CBCT verileri daha sonra ağız içi model verilerine uydurulur.
   NOT: Yazılım, montaj için AI (Yapay Zeka) işlemine sahiptir, ancak AI montajı tatmin edici değilse manuel montaj kullanılmalıdır. Manuel uygulama, CBCT modelinin, mümkün olduğunca yayılması gereken dört özdeş nokta seçilerek ağız içi modelin dişlerinin sert dokusu ile hizalanmasını içerir.
6. CBCT'deki kuronun dış konturunun ağız içi modelin kontur çizgisi ile örtüşüp örtüşmediğini gözlemleyerek uygulama sonuçlarını kontrol edin. Bir sapma varsa, bağlantı başarılı olana kadar ucu uygun şekilde değiştirerek adım 2.5'teki manuel montajı tekrarlayın.
7. İmplant Tasarımı'na tıklayın. İmplant, kemik toplama ve kemik büyütme cerrahi tasarımlarını gerçekleştirin.
   1. Sanal implantları dişsiz bölgeye yerleştirin ve gerektiği gibi implantların veya kemik bloğunu tutan tırnakların üzerine yerleştirin. İnce ayar yapmak için İmplanta İnce Ayar Yap'a tıklayın (Şekil 3).
   2. Sanal implantlar oluşturmak için sayfanın sol üst köşesindeki şemada 14 ve 24 konumlarına tıklayın. Sanal implantın çapının ve uzunluğunun kemik ekstraksiyonunun tasarımına uygun olduğundan emin olun.
   3. Sanal implantı damağa sürükleyin, yerleştirin ve kemik alma tasarımına göre ince ayar yapın. Yerleştirmeden sonra, bitişik önemli anatomik yapılara zarar vermemeye dikkat ederek ve en az 1.5 mm'lik bir güvenlik mesafesini koruyarak ayrıntılı bir inceleme yapın (Şekil 4).
8. İşaret Noktalarını Ayarla'ya tıklayın. Yazılım, 3D CBCT modelindeki yüksek dirençli radyografik noktaya tıklandığında, eşleştirme için kayıt cihazı modelini otomatik olarak algılayacaktır.
9. Projeyi kaydedin ve dışa aktarın. Ameliyattan önce Konum Sensörüne bağlı bilgisayardaki navigasyon yazılımına aktarın.

3. Dinamik navigasyon hazırlığı

1. Hasta takip ve sabitleme cihazının kurulumu
   1. Kayıt cihazından ve cerrahi alandan kaçınarak yerleştirme konumuna göre uygun sabitleme cihazını seçin (Şekil 5).
   2. Bağlantı cihazını kullanarak hasta takip cihazını sabitleme cihazına bağlayın (Şekil 6). Kayıt cihazını hastanın ağzına geri takın, sabitleme cihazını hastanın ağzına yerleştirin ve bağlantı cihazının hareketli eklemlerini sabitlemeden önce uygun konuma ayarlayın. Hasta takip cihazının, operatörün intraoperatif manevraları tarafından engellenmediğinden ve konum sensörünün alıcısının ilgili bilgileri aldığından emin olun.
   3. Ağız dışına sabitleme cihazını kompozit rezin materyali ile doldurduktan sonra, kompozit rezin materyali kullanılarak hasta takip cihazını sabitleme cihazı aracılığıyla hastanın kalan maksiller dişlerine sabitleyin (Şekil 7). Ağız içi fiksasyon cihazını 3-5 dakika stabilize edin ve geçici taç materyali tamamen katılaşana kadar serbest bırakmayın.
   4. Hasta takip cihazının güvenliğini hafifçe dokunarak kontrol edin. Gevşekse, adımı tekrarlayın.
2. İntraoperatif kayıt
   1. Kalibrasyon ekranına girmek için Hasta Takip Cihazı simgesine tıklayın.
   2. Mevcut prosedür için kullanılan gerçek El Aleti İzleyici ve Hasta İzleyici sürümüne göre yazılımdaki ilgili kodu seçin.
   3. Konum Sensörü ve El aleti İzleyicinin konumunu ve açısını, Konum Sensörü El Aleti İzleyici ve Hasta İzleyiciden gelen sinyalleri sabit bir şekilde alacak şekilde ayarlayın. Ardından, Kayıt'ı tıklayın.
3. İntraoperatif kalibrasyon
   1. Hizalama ekranına girmek için sağ alt köşedeki Kalibrasyon düğmesine tıklayın.
   2. Sıfırladıktan sonra kayıt cihazının sıkılığını onaylayın. Dinamik Gezinme için matkap pimini kısa bilyalı matkapla değiştirin. Asistan yazılımdaki Kalibrasyon düğmesine tıklarken kayıt cihazının küresel çukuruna dokunmak için kısa bir bilyeli matkap kullanın. Farklı küresel çukurları değiştirerek 5x-6x tekrarlayın.
   3. AI tarafından hesaplanan kalibrasyonun doğruluğunu kontrol edin; 0,3 mm'lik bir tolerans önerilir. Doğruluk toleransı çok büyükse, verileri silin ve adım 3.2'yi tekrarlayın. Doğruluğu onayladıktan sonra, Navigasyonu Başlat'a tıklayın.

4. Dinamik Navigasyon rehberliğinde damak kemiği ekstraksiyonu ve alveolar ridge kemik grefti

NOT: Aşağıdaki işlemlerde, operatör delme iğnesini her değiştirdiğinde, asistanın yazılımda uygun delme iğnesi tipini seçmesi gerekir. Operatöre, matkap piminin ucunu komşu dişin tepesinin ucuna yerleştirerek ve navigasyon yazılımında gösterilen konumun gerçeğe uygun olup olmadığını gözlemleyerek bunu doğrulaması önerilir (Şekil 8).

1. Lokal anestezi tamamlandıktan sonra, kemik çıkarma bölgesini bulmak için Dinamik Gezinme kılavuzu altında öncü bir matkap kullanın. Kılavuzlu boşluk hazırlığı için 2 mm çapında bir bükümlü matkap kullanın. Kemik çıkarma çapının ameliyat öncesi tasarımına göre, kemiği çıkarmak için ilgili kılavuzlu osteotomi halkası matkabını kullanın.
2. Yüzük kemiği bloğunun üzerindeki yumuşak dokuyu alın ve daha sonra kullanmak üzere tuzlu suya koyun.
3. Ringbone bloğunun merkezi deliğini cerrahi tasarıma göre hazırlayın. Örneğin, kemik halkası ameliyatı gerektiren hastalar için, kullanılan implantın boyutuna bağlı olarak kemik bloğunun merkezi aşamalı olarak oyulmalıdır.
4. Minimal invaziv bir diş asansörü kullanarak halka kemiği bloğunu dikkatlice çıkarın. Yüzük kemiği bloğunu daha sonra kullanmak üzere damağa yerinde veya tuzlu suya yerleştirin (Şekil 9).
5. Kemik grefti prosedürünü cerrahi tasarıma göre tamamlayın (Şekil 10).

5. Damak yaralarının tedavisi

1. Hemostaza yardımcı olmak için gümüş içeren jelatin süngerleri damak fossasının deliklerine yerleştirin. Yumuşak dokuyu damak kesisine sabitlemek için cerrahi dikişler (Monofilament polipropilen sütür 5-0 ) kullanın.
2. Kanamayı durdurmak için bir gazlı bezle kompresyon uygulayın. Ameliyattan sonra mümkün olan en kısa sürede bir aljinat ölçüsü alın ve aynı gün hasta için basınç zarı tutucu tipi bir damak kalkanı yapın.
3. Hastalara ameliyat sonrası 24 saat giymelerini ve her yemekten sonra temizlik için sadece damak koruyucusunu çıkarmalarını söyleyin. 30 gün boyunca damak koruyucuları giyilmelidir.
4. Ameliyattan sonra, maksiller CBCT taraması yapın. Ameliyattan 1 hafta, 2 hafta ve 1 ay sonra takip randevuları verilir. Ameliyattan 2 hafta sonra dikişleri alın.
5. Ameliyat sonrası, hastalara 7 gün boyunca amoksisilin kapsülleri (0.25 g, günde 3 kez) almalarını söyleyin. Penisiline alerjiniz varsa, gerektiğinde ameliyat sonrası ağrıyı hafifletmek için azitromisin (0.25 g, günde 1 kez) ve diklofenak sodyum uzatılmış salimli kapsüller (Intaquan 0.1 g, günde 2x) verin. Ek olarak, hastalardan ameliyat sonrası 1 ay boyunca gargaralar için% 0.12 kotrimoksazol durulama solüsyonları (10 mL, günde 2x-3x) kullanmalarını isteyin. Ameliyattan 2 hafta sonra dikişleri çıkarın ve ağız hijyeni danışmanlığı yapın.

Sonuçlar

Mayıs 2021 ile Mayıs 2022 arasında, damak osteotomilerini tamamlamak için Sichuan Üniversitesi Batı Çin Stomatoloji Hastanesi'ne üç hasta dahil edildi. Elde edilen damak kökenli halka kemik blokları otolog kemik halkası greftlemesi için kullanıldı ve eş zamanlı implant cerrahisi sırasında implante edildi. Tüm hastalara 3,3 mm Straumann implantları uygulandı. Tüm hastalar greftli kemik bloğunu başarılı bir şekilde entegre etti, implant osseointegrasyonu iyi kur...

Tartışmalar

Blok kemik grefti, kemik defekti olan bölgelerde kemik hacmini artırmak için klinik olarak yaygın olarak kullanılır. Greftli kemik blokları, kaynaklarına göre üç tipe ayrılabilir: allojeneik, ksenojenik ve otojen kemik blokları. Allojenik kemik bloklarının elde edilmesi daha kolaydır ve nispeten ucuzdur, ancak vertikal kemik ogmentasyonundaki etkinlikleri sınırlıdır¹². Allojenik kemik daha iyi osteojenik sonuçlar verebilir, ancak daha maliyetl...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Bone Graft Set	Zepf	47.500.31
3-matic software	Materialise	13
3Shape software	3Shape	1.7.27.6
Bio-Gide	Geistlich
Bio-Oss	Geistlich
Carestream 360 oral scanner	OneX	FN-11
CBCT scanner Morita 3D Accuitom	Morita	1620
Dcarer dynamic navigation	Dcarer
Dental implant dynamic navigation sys-tem software	Dcarer	3.0.7.2432
Dental tines	Zepf	17.008.01
Drufomat scan	DREVE	DV3300
GraphPad Prism 9	GraphPad	9
Mimics software	Materialise	21
PROLENE Monofilament polypropylene suture 5-0	Johnson & Johnson	W8310
Straumann Dental Implant System	Straumann	021.3312
Straumann Surgical Toolbox	Straumann	040.165
Temporary crown and bridge material automix system	Coltene	170152-202
Thermo-forming foils and plates	DREVE	20172636510