Um estudo piloto mostrando a aplicação da coleta óssea palatina sob orientação de navegação dinâmica em implantodontia oral

Resumo

O protocolo apresenta um novo método cirúrgico para a coleta de blocos ósseos em anel palatino usando orientação de navegação dinâmica, abordando o desafio do volume ósseo insuficiente em áreas típicas de enxerto intraoral e oferecendo uma solução viável para o aumento ósseo eficaz em implantodontia.

Resumo

Em casos de volume ósseo insuficiente na área do implante, a cirurgia de aumento ósseo é frequentemente necessária para garantir uma quantidade adequada de osso ao redor do implante. Em procedimentos de enxerto ósseo autólogo, alguns pacientes enfrentam volume ósseo insuficiente em locais convencionais de coleta óssea intraoral. Devido à alta dificuldade associada à realização de osteotomias palatinas à mão livre, menos osteotomias laterais palatinas foram relatadas, e os bloqueios ósseos palatinos não são usados rotineiramente em procedimentos de aumento ósseo. Com o desenvolvimento da tecnologia de implantes guiados digitalmente, a coleta do osso palatino tornou-se viável. Neste trabalho, apresentaremos um método de obtenção de um bloqueio ósseo circunferencial do palato para aplicação cirúrgica de implantes por meio de orientação de navegação dinâmica. Um total de três pacientes foram submetidos a esse procedimento para obter bloqueios ósseos palatinos circunferenciais e completaram a cirurgia de aumento ósseo. Os resultados do aumento ósseo na área implantada têm sido favoráveis, e houve alguma recuperação óssea no local da captação. Esta é uma maneira segura e eficaz de obter blocos ósseos intraorais.

Introdução

Nos últimos anos, com o avanço da tecnologia de implantes, cada vez mais pacientes com perda dentária estão optando por implantes dentários para tratamento restaurador ^1,2. Uma das chaves para o sucesso do implante é o volume ósseo adequado no rebordo alveolar. Os pacientes geralmente apresentam graus variados de reabsorção óssea alveolar após a extração do dente. De acordo com estudos anteriores, a largura do rebordo alveolar diminui em 5-7 mm e a altura do rebordo alveolar diminui em 2-4,5 mm dentro de 12 meses após a extração do dente³. Portanto, o aumento ósseo é uma parte muito importante da implantodontia oral, que oferece a possibilidade de realizar a cirurgia de implante em pacientes com condições inadequadas de implante.

Pacientes com diferentes tipos de defeitos do rebordo alveolar são tratados com diferentes técnicas de aumento ósseo, como osteogênese por distração⁴, elevação do assoalho do seio maxilar⁵, regeneração óssea guiada⁶, enxerto ósseo onlay⁷, etc. O enxerto de bloco ósseo autógeno é uma opção cirúrgica comum para pacientes com perda substancial da largura e altura do rebordo alveolar para melhor suporte e osteogênese. Pacientes com defeitos ósseos graves requerem blocos ósseos de autoenxerto maiores. Petrungaro e outros estudiosos mostraram estatisticamente que o ramo ascendente, a mandíbula anterior e a tuberosidade, entre os locais de recuperação óssea intraoral, renderam cerca de 5-10 mL, 5 mL e 2 mL de volume ósseo, respectivamente. Os locais de recuperação óssea extraoral, incluindo a crista ilíaca posterior, a crista ilíaca anterior, a tíbia, etc., podem obter 20-70 mL de volume ósseo, mas a dificuldade e o risco da cirurgia de recuperação do bloco ósseo extraoral são altos⁸.

Em alguns pacientes, o local de extração óssea intraoral convencional é incapaz de fornecer o volume adequado de osso. Um estudo de imagem de 2013 de Qinghua et al. mostrou que o palato maxilar é uma área potencial de osteotomia na cavidade oral⁹. O osso palatino é predominantemente cortical, complementado por osso esponjoso, e fragmentos ósseos obtidos neste local exibem boas propriedades de suporte e osteogênicas. O palato também tem um rico suprimento sanguíneo, é coberto por epitélio queratinizado e demonstra uma alta capacidade de cicatrização após a osteotomia. Como o palato está em uma área cega do campo cirúrgico e o espaço cirúrgico é limitado pelo grau de abertura da boca do paciente, o espaço operacional é adjacente a estruturas anatômicas críticas, como cavidade nasal, seio maxilar e múltiplas raízes dentárias. Consequentemente, a dificuldade de realizar uma osteotomia palatina à mão livre é alta, razão pela qual a osteotomia palatina raramente é relatada, e os bloqueios ósseos palatinos não têm sido amplamente utilizados em cirurgias de aumento ósseo. A ausência de uma ferramenta específica para extração óssea palatina aumenta ainda mais a dificuldade da operação.

Com os avanços da cirurgia de implantes assistida por computador (CAIS), a extração do osso palatal maxilar tornou-se possível. As guias estáticas são difíceis de aplicar às osteotomias palatais superiores devido aos requisitos de resina e espessura do anel-guia, que exigem um maior grau de abertura da boca do paciente¹⁰. O surgimento do sistema CAIS dinâmico supera as dificuldades acima. O sistema CAIS dinâmico usa tecnologia de rastreamento de movimento para rastrear os instrumentos de perfuração do implante e a posição da mandíbula do paciente. Isso permite o rastreamento em tempo real da cirurgia e feedback sobre o software para orientar a cirurgia em tempo real¹¹. A navegação dinâmica possibilita as osteotomias palatais maxilares, garantindo a precisão das osteotomias com baixos requisitos para a abertura da boca do paciente e permitindo uma visualização clara da operação.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Estomatológico da China Ocidental da Universidade de Sichuan (No. WCHSIRB-D-2021-209-R1), e todos os participantes se voluntariaram para participar deste ensaio clínico e assinaram um termo de consentimento informado. Todos os pacientes foram admitidos no Departamento de Implantodontia do Hospital Estomatológico da China Ocidental, Universidade de Sichuan, China, apresentando defeitos dentários caracterizados por defeitos ósseos horizontais ou verticais e expressando desejo de implantes.

1. Recolha de informações do doente

1. Selecione os pacientes com base nos seguintes critérios de inclusão: idade de 18 a 65 anos; boa higiene bucal; ausência de doença sistêmica ou doença sistêmica bem controlada; pacientes que apresentam defeitos dentários com defeitos ósseos horizontais ou verticais e desejam receber implantes; Os pacientes foram aderentes, se voluntariaram para participar deste ensaio clínico e assinaram um termo de consentimento informado.
2. Excluir pacientes com base nos seguintes critérios de exclusão: pacientes com baixa quantidade de perda óssea na área edêntula que não necessitam de enxerto ósseo em bloco; pacientes que não têm osso suficiente na área de extração do osso palatino para operação de extração do osso palatino; inflamação aguda dos dentes vizinhos, frouxidão grau II ou maior, ou bolsas subósseas de uma parede; osteoporose ou história de tomar ou injetar bifosfonatos; aqueles com doenças sistêmicas mal controladas; história de radioterapia de cabeça e pescoço; pacientes do sexo feminino grávidas ou amamentando não são candidatas à cirurgia de implante; aqueles que não podem cooperar com os exames de acompanhamento.
3. Colete dados DICOM de tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), imagens em 100 x 100 mm (WXH), com um tempo de varredura de 30 s, realizadas em pacientes usando o dispositivo de registro.
   1. Selecione o tipo apropriado de dispositivo de registro de acordo com a condição intraoral do paciente (Figura 1). Prenda o dispositivo de registro aos dentes maxilares restantes do paciente usando material de impressão de poliéter em uma posição o mais próximo possível dos dentes ausentes. Realize a fixação manual por 5 min para permitir que o material endureça completamente.
   2. Retire o dispositivo de registro e remova o excesso de material com um bisturi. Reposicione o dispositivo de registro na boca do paciente e verifique a firmeza do reposicionamento. Se a reinicialização não for possível ou a firmeza for fraca, remova todo o material de poliéter e repita a etapa 1.3.1.
   3. Faça CBCT depois que o dispositivo de registro for colocado no paciente e verifique sua estabilidade. Use bolas de algodão para elevar os dentes posteriores do paciente para evitar o deslocamento do dispositivo de registro quando o paciente o morder durante a filmagem. Obtenha dados DICOM de exames de TCFC enquanto o paciente estiver usando o dispositivo de registro (Figura 2A).
4. Realize uma varredura oral do paciente para obter dados do modelo intraoral do paciente usando um instrumento de varredura oral ou modelagem de alginato (Figura 2B).

2. Projetando o software de navegação dinâmica

1. Crie um novo paciente. Clique em Abrir caso. Importe dados DICOM e dados de varredura oral para o software.
2. Com base no projeto preliminar da cirurgia de implante do paciente, crie a posição do implante, da coroa e do pilar do dente. Coloque implantes adicionais nas posições do^14º e^24º dente para indicar os locais de extração do osso palatino maxilar. Se o desenho do implante do paciente envolver a^14ª e^24ª posições, substitua o implante, marcando a extração do osso palatino conforme necessário.
3. Clique em Iniciar design. Clique em Cortador para remover partes do modelo CBCT que interferem no projeto cortando-o. Tome cuidado para preservar os pontos radiotransparentes de alta densidade do dispositivo de registro e estruturas essenciais, como o palato maxilar e os locais de implante.
4. Clique em Crown Design no stl para alinhar virtualmente os dentes ausentes, prestando atenção à oclusão e à posição da margem gengival para obter uma terapia de implantes orientada para a restauração.
5. Clique em Curva panorâmica. Desenhe uma linha panorâmica no ápice da crista alveolar maxilar. Clique em sobreposição stl. Os dados da CBCT são então ajustados aos dados do modelo intraoral.
   NOTA: O software possui operação AI (Inteligência Artificial) para ajuste, mas o ajuste manual deve ser usado se o ajuste AI for insatisfatório. O ajuste manual envolve o alinhamento do modelo CBCT com o tecido duro dos dentes do modelo intraoral, selecionando quatro pontos idênticos, que devem estar o mais espalhados possível.
6. Verifique os resultados do ajuste observando se o contorno externo da coroa na TCFC coincide com a linha de contorno do modelo intraoral. Se houver um desvio, repita o encaixe manual na etapa 2.5, substituindo a ponta conforme apropriado, até que o encaixe seja bem-sucedido.
7. Clique em Implant Design. Realizar projetos cirúrgicos de implantes, coleta óssea e aumento ósseo.
   1. Coloque implantes virtuais na área edêntula e posicione-os sobre implantes ou hastes de retenção de blocos ósseos conforme necessário. Clique em Fine-tune Implant para fazer o ajuste fino (Figura 3).
   2. Clique nas posições 14 e 24 no esquema no canto superior esquerdo da página para criar implantes virtuais. Certifique-se de que o diâmetro e o comprimento do implante virtual correspondam ao design da extração óssea.
   3. Arraste o implante virtual para o palato, coloque-o e ajuste-o de acordo com o projeto de recuperação óssea. Realize uma inspeção detalhada após a colocação, tomando cuidado para evitar danificar estruturas anatômicas importantes adjacentes, e mantenha uma distância de segurança de pelo menos 1,5 mm (Figura 4).
8. Clique em Definir pontos de marcador . Ao clicar no ponto radiográfico de alta resistência no modelo 3D CBCT, o software detectará automaticamente o modelo do dispositivo de registro para correspondência.
9. Salve e exporte o projeto. Importe-o para o software de navegação no computador conectado ao sensor de posição antes da cirurgia.

3. Preparação de navegação dinâmica

1. Instalação de rastreador de pacientes e dispositivo de fixação
   1. Selecione o dispositivo de fixação adequado de acordo com a posição de colocação, evitando o dispositivo de registro e a área cirúrgica (Figura 5).
   2. Conecte o rastreador do paciente ao dispositivo de fixação usando o dispositivo de conexão (Figura 6). Restaure o dispositivo de registro na boca do paciente, coloque o dispositivo de fixação na boca do paciente e ajuste as articulações móveis do dispositivo de conexão para a posição apropriada antes de fixá-las. Certifique-se de que o rastreador do paciente não seja obscurecido por manobras intraoperatórias do operador e que o receptor do sensor de posição adquira as informações relevantes.
   3. Depois de preencher o dispositivo de fixação fora da boca com material de resina composta, fixe o rastreador do paciente nos dentes maxilares restantes do paciente através do dispositivo de fixação usando o material de resina composta (Figura 7). Estabilize o dispositivo de fixação intraoral por 3-5 min e não o solte até que o material temporário da coroa esteja completamente solidificado.
   4. Verifique a segurança do rastreador do paciente tocando-o levemente. Se estiver solto, repita a etapa.
2. Registro intraoperatório
   1. Clique no ícone do Rastreador do Paciente para entrar na tela de calibração.
   2. Selecione o código correspondente no software com base na versão real do Handpiece Tracker e do Patient Tracker que está sendo usada para o procedimento atual.
   3. Ajuste a posição e o ângulo do sensor de posição e do rastreador da peça de mão para que o sensor de posição receba sinais do rastreador da peça de mão e do rastreador do paciente de maneira estável. Em seguida, clique em Registro.
3. Calibração intraoperatória
   1. Clique no botão Calibração no canto inferior direito para entrar na tela de alinhamento.
   2. Confirme o aperto do dispositivo de registro após a reinicialização. Substitua o pino de perfuração por uma broca de bola curta para navegação dinâmica. Use uma broca de bola curta para tocar no poço esférico do dispositivo de registro enquanto o assistente clica no botão Calibração no software. Repita 5x-6x substituindo diferentes poços esféricos.
   3. Verifique a precisão da calibração calculada por IA; Recomenda-se uma tolerância de 0,3 mm. Se a tolerância de precisão for muito grande, exclua os dados e repita a etapa 3.2. Depois de confirmar a precisão, clique em Iniciar navegação.

4. Extração óssea palatina e enxerto ósseo do rebordo alveolar sob orientação de Navegação Dinâmica

NOTA: Nas operações a seguir, cada vez que o operador troca a agulha de perfuração, o assistente deve selecionar o tipo apropriado de agulha de perfuração no software. O operador é aconselhado a verificar isso colocando a ponta do pino de perfuração na cúspide da coroa do dente vizinho e observando se a posição mostrada no software de navegação corresponde à realidade (Figura 8).

1. Após a conclusão da anestesia local, use uma broca pioneira sob orientação de navegação dinâmica para localizar o local da extração óssea. Use uma broca helicoidal de 2 mm de diâmetro para preparação da cavidade guiada. De acordo com o desenho pré-operatório do diâmetro da extração óssea, use a broca de anel de osteotomia guiada correspondente para extrair o osso.
2. Pegue o tecido mole acima do bloco de osso anelar e coloque-o em solução salina para uso posterior.
3. Prepare o orifício central do bloco de osso anelar de acordo com o desenho cirúrgico. Por exemplo, para pacientes que necessitam de cirurgia de anel ósseo, frese o centro do bloco ósseo incrementalmente com base no tamanho do implante que está sendo usado.
4. Remova cuidadosamente o bloco de osso anelar usando um elevador odontológico minimamente invasivo. Coloque o bloco de osso anelar in situ no palato ou em solução salina para uso posterior (Figura 9).
5. Conclua o procedimento de enxerto ósseo de acordo com o desenho cirúrgico (Figura 10).

5. Tratamento de feridas palatinas

1. Coloque esponjas de gelatina contendo prata nos orifícios da fossa palatina para auxiliar na hemostasia. Use suturas cirúrgicas (sutura de polipropileno monofilamentar 5-0) para prender o tecido mole à incisão palatina.
2. Aplique compressão com uma bola de gaze para parar o sangramento. Faça uma moldagem de alginato o mais rápido possível após a operação e faça um protetor palatino do tipo contenção de membrana de pressão para o paciente no mesmo dia.
3. Instrua os pacientes a realizar o desgaste pós-operatório de 24 horas e remover apenas o protetor palatino para limpeza após cada refeição. Os protetores de palato devem ser usados por 30 dias.
4. Após a cirurgia, realize uma tomografia computadorizada da maxila. As consultas de acompanhamento são feitas 1 semana, 2 semanas e 1 mês após a cirurgia. Remova os pontos 2 semanas após a cirurgia.
5. No pós-operatório, instrua os pacientes a tomar cápsulas de amoxicilina (0,25 g, 3x ao dia) por 7 dias. Se for alérgico à penicilina, administre azitromicina (0,25 g, 1x ao dia) e cápsulas de liberação prolongada de diclofenaco sódico (Intaquan 0,1 g, 2x ao dia) para aliviar a dor pós-operatória, conforme necessário. Além disso, peça aos pacientes que usem soluções de enxágue com cotrimoxazol a 0.12% para gargarejos (10 mL, 2x-3x ao dia) por 1 mês após a cirurgia. Remova as suturas 2 semanas após a operação e realize aconselhamento de higiene bucal.

Resultados

Entre maio de 2021 e maio de 2022, três pacientes foram incluídos no Hospital de Estomatologia da China Ocidental da Universidade de Sichuan para realizar osteotomias palatinas. Blocos ósseos em anel de origem palatina obtidos foram usados para enxerto autólogo de anel ósseo e implantados durante a cirurgia simultânea de implante. Todos os pacientes receberam implantes Straumann de 3,3 mm. Todos os pacientes integraram com sucesso o bloco ósseo enxertado, a osseointegração do im...

Discussão

O enxerto ósseo em bloco é comumente usado clinicamente para aumentar o volume ósseo em áreas com defeitos ósseos. Os blocos ósseos enxertados podem ser categorizados em três tipos com base em sua origem: blocos ósseos alogênicos, xenogênicos e autógenos. Os blocos ósseos alogênicos são mais fáceis de obter e relativamente baratos, mas sua eficácia no aumento ósseo vertical é limitada¹². O osso alogênico pode produzir melhores resultados osteog?...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Bone Graft Set	Zepf	47.500.31
3-matic software	Materialise	13
3Shape software	3Shape	1.7.27.6
Bio-Gide	Geistlich
Bio-Oss	Geistlich
Carestream 360 oral scanner	OneX	FN-11
CBCT scanner Morita 3D Accuitom	Morita	1620
Dcarer dynamic navigation	Dcarer
Dental implant dynamic navigation sys-tem software	Dcarer	3.0.7.2432
Dental tines	Zepf	17.008.01
Drufomat scan	DREVE	DV3300
GraphPad Prism 9	GraphPad	9
Mimics software	Materialise	21
PROLENE Monofilament polypropylene suture 5-0	Johnson & Johnson	W8310
Straumann Dental Implant System	Straumann	021.3312
Straumann Surgical Toolbox	Straumann	040.165
Temporary crown and bridge material automix system	Coltene	170152-202
Thermo-forming foils and plates	DREVE	20172636510