Robótica en cirugía: una resección de cuña gástrica impulsada por plataforma robótica modular

Resumen

La cirugía asistida por robot se ha vuelto muy popular en los últimos años. Aquí se presenta la atención estándar para los procedimientos gastrointestinales superiores, incluida una demostración de una resección de cuña gástrica asistida por robot utilizando un dispositivo robótico modular.

Resumen

La cirugía asistida por robot se ha vuelto cada vez más popular desde la introducción de la primera plataforma robótica. Recientemente, se aprobó un sistema robótico modular para uso humano en Europa. Se están explorando las posibles aplicaciones de este nuevo sistema robótico y se están desarrollando enfoques estandarizados. En lugar de esto, aquí se presenta una resección en cuña gástrica y la configuración estandarizada para los procedimientos gastrointestinales superiores utilizando este nuevo sistema. Este procedimiento robótico seguro y factible se demuestra en un paciente de 69 años con un tumor gástrico. Todos los pasos de la cirugía se describen de manera detallada y reproducible. El artículo también detalla la posición del trocar, los ajustes del brazo y los instrumentos quirúrgicos necesarios. El tiempo de acoplamiento fue de 13 minutos, mientras que el tiempo de la consola fue de 115 minutos. El paciente fue dado de alta a los 4 días después de asegurar una evolución sin complicaciones. El método presentado también es adecuado para otros fines quirúrgicos, como funduplicatías o hiatoplastias, y garantiza tanto la generalización como la reproducibilidad.

Introducción

La cirugía asistida por robot (RAS) es una técnica avanzada mínimamente invasiva, que se asocia con ventajas potenciales como tiempos de recuperación más rápidos, hospitalización más corta y menor riesgo de complicaciones. Según Goh et ^al.1, los cirujanos se benefician de una mejor visualización, ergonomía y destreza.

Recientemente, un dispositivo robótico modular muy esperado fue aprobado para su uso en humanos en Europa en el campo de la cirugía visceral². Los urólogos ya han acumulado una amplia experiencia anteriormente en ^3,4,5. Sin embargo, la experiencia quirúrgica con este nuevo dispositivo es escasa, pero está en rápido aumento 6,7,8,9,10,11,12,13,14. El sistema consta de cuatro carros de brazo para el endoscopio y los instrumentos quirúrgicos, una torre del sistema y una consola para cirujano². Las posiciones de los trócares y los ajustes de los carros de brazos son muy importantes para el éxito del abordaje quirúrgico. Las posiciones falsas pueden provocar conflictos con los brazos robóticos e inoperabilidad técnica. Desarrollamos esta configuración como un método estándar para la cirugía gastrointestinal superior que incluye numerosas operaciones y órganos como el estómago, la vesícula biliar, el hígado, el páncreas o el bazo. Por lo tanto, el abordaje quirúrgico debe cubrir una amplia gama de requisitos, especialmente en regiones anatómicas de difícil acceso. Debido a la novedad de la plataforma, apenas se habían descrito antes abordajes para la cirugía gastrointestinal alta. Otros autores se concentraron en los procedimientos bariátricos¹². Estas configuraciones están diseñadas para una minoría de pacientes obesos con demandas anatómicas especiales^12,15. Salem et. al. utilizar localizaciones alternativas de los carros de brazo para miotomías, que requieren un posicionamiento intrincado del paciente¹⁶. El método presentado se puede utilizar para una amplia gama de propósitos y pacientes y es fácil de realizar. Las configuraciones de otras plataformas robóticas no son transferibles¹⁷.

A continuación, describimos nuestro método quirúrgico y el caso de un paciente masculino de 69 años que acudió a consulta por hemorragia digestiva alta. Las medidas diagnósticas, que incluyeron tomografía computarizada y endoscopia, revelaron un tumor gástrico localizado en la curvatura mayor. Tenía unas dimensiones de 7 cm x 5 cm x 5 cm. El examen histológico de una muestra de tejido sospechó un leiomioma y las tomografías computarizadas no mostraron signos de diseminación metastásica. El paciente no se sometió a una cirugía mayor previa, se presentó con una condición física suficiente y, por lo tanto, se calificó para la cirugía mínimamente invasiva. La resección quirúrgica de la lesión fue indicada y realizada en el Hospital St. Josef, Hospital Universitario de la Universidad del Ruhr de Bochum, Alemania, el 12 de enero de 2024.

Protocolo

Todos los pasos presentados en el método quirúrgico siguen las directrices del comité de ética de la Universidad del Ruhr de Bochum, Alemania. El estudio fue aprobado por el comité de ética local (No.23-7872-BR). Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la presentación de los datos y del material de video.

1. Posicionamiento del paciente y entorno quirúrgico

1. Posicionamiento del paciente
   1. Situar al paciente en posición supina, anti-Trendelenburg 30° y ligeramente girada hacia la derecha (10-15°).
   2. No parta las piernas y coloque el abdomen a una altura de >70 cm sobre el suelo ajustando la mesa de operaciones.
   3. Coloque los brazos robóticos en una configuración de "mariposa" con dos carros de brazos a ambos lados del paciente (Figura 1).
2. Incisiones cutáneas y minilaparotomía
   1. Desinfecte la piel con hisopos y antisépticos y coloque fundas estériles autoadhesivas.
   2. Incidir la piel (1-2 cm) y la fascia supraumbilical con bisturí y tijeras.
   3. Empuje el primer trócar robótico (11 mm) a través de la incisión. Conéctelo a un insuflador de CO₂ .
   4. Ajuste el insufflador a una presión de 12 mm Hg. Espere hasta que se alcance la presión preferida y controle la pantalla.
   5. Realice incisiones adicionales (1 cm) y perfore la pared abdominal con los otros trócares girando y aplicando presión constante.
3. Posicionamiento de los trócares
   NOTA: Las posiciones óptimas se muestran en la Figura 2.
   1. Inserte el trócar izquierdo del cirujano en la parte superior derecha del abdomen (ancho 8 mm).
   2. Coloque el tercer trócar (mano derecha del cirujano, ancho 11 mm) en la parte superior izquierda del abdomen y el último trócar robótico para el^4º brazo (ancho 8 mm) lateralmente en la parte superior izquierda del abdomen.
   3. Asegure una distancia de al menos 9 cm entre todos los trócares robóticos.
   4. Coloque un trocar laparoscópico adicional entre el endoscopio y el puerto derecho a un nivel más caudal. Para obtener información sobre la configuración, consulte la Figura 2.
4. Ajuste de brazos robóticos
   1. Después de una breve exploración laparoscópica y la inserción de un hisopo de gasa con un instrumento de agarre, conecte los brazos robóticos a los trócares.
   2. Ajuste el carro de brazo 1 (lado izquierdo, craneal, mano derecha del cirujano) a un ángulo de inclinación de -30° y un ángulo de acoplamiento de 40°.
   3. Coloque el carro de brazo 2 (lado izquierdo, caudal,^4º brazo) con un ángulo de inclinación de 0° y un ángulo de acoplamiento de 110°.
   4. Alinee el carro de brazo 3 (lado derecho, caudal, mano izquierda del cirujano) con un ángulo de inclinación de 0° y un ángulo de acoplamiento de 290°.
   5. Configure el carro de brazo 4 (lado derecho, craneal, brazo del endoscopio) con un ángulo de inclinación de -30° y un ángulo de acoplamiento de 330°.
      NOTA: Controle siempre las pantallas de los carros de brazo para garantizar una configuración óptima.
5. Inserción de los instrumentos
   1. Inserte la cámara en el carro de brazo 4 y utilice una óptica sencilla (0°), que se indica en la etiqueta.
   2. Equipe la mano izquierda del cirujano con una pinza bipolar, la mano derecha del cirujano con tijeras curvas monopolares y el^4º brazo con una pinza cadiere.
   3. Inserte todos los instrumentos estrictamente bajo control visual. Configure la energía bipolar a 50 vatios (configuración estándar).
   4. Además, ajuste la energía monopolar a 30 vatios (corte de mezcla) para el corte y 30 vatios (fulguración) para la coagulación ajustando los controles del generador electroquirúrgico.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Incisión del ligamento gastrocólico
   1. Al comienzo de la parte robótica del procedimiento, agarre y eleve el estómago con el^4º brazo e incida el ligamento gastrocólico con el pinza bipolar y las tijeras monopolares en combinación con un dispositivo de sellado de vasos.
2. Disección de los vasos gástricos cortos
   1. Inserte el dispositivo de sellado a través del trócar adicional, que es manejado manualmente por el asistente de cabecera.
   2. Cortar el ligamento gastroepiploico desde 3 cm por debajo hasta 3 cm por encima del tumor después de la coagulación utilizando los controles del instrumento.
   3. Utilice el dispositivo de sellado para coagular y diseccionar todos los vasos gástricos cortos. Para una coagulación adicional, utilice la pinza bipolar.
3. Grapado del tumor
   1. Identificar el tumor por su forma y aspecto superficial en comparación con el tejido gástrico normal. Resecar el tumor con una grapadora laparoscópica (cartuchos de 30 mm y 45 mm).
   2. Dé solo pequeños pasos y tire del tejido con fuerza para guardar la mayor cantidad posible de tejido gástrico. El resultado es una resección lateral en cuña del cuerpo y el fondo del estómago. Después de la extirpación, coloque la muestra en el hígado temporalmente.
4. Aumento de la línea de grapas
   1. Pida a los anestesiólogos que reemplacen manualmente la sonda gástrica debajo de la lesión. El tubo se puede localizar visualmente en el estómago.
   2. Aumente la línea de grapas con nudos simples. Utilice suturas reabsorbibles. Cortar las suturas sobrantes por vía laparoscópica y retirar las agujas fijadas a las suturas.
5. Extracción de la muestra y fin de la cirugía.
   1. Desconecte y retire los carros del brazo robótico.
   2. Inserte un drenaje de silicona por laparoscopia, colóquelo junto a la lesión y fíjelo a la piel con una sutura.
   3. Extirpar el tumor usando una bolsa de recuperación a través de una mini laparotomía en la posición del endoscopio.
   4. Por último, cierre la fascia con suturas reabsorbibles y las heridas con suturas no reabsorbibles. Cubre las heridas con tiritas.

Resultados

El tiempo de acoplamiento fue de 13 minutos, mientras que el tiempo de la consola fue de 115 minutos. Se extirpó el tumor y las heridas se cerraron después de otros 15 minutos. No hubo complicaciones intraoperatorias ni fallos de funcionamiento de la robótica y apenas hubo pérdida de sangre. El paciente fue monitoreado en la sala de recuperación durante 3 horas después de la operación. El curso posterior en el hospital transcurrió sin incidentes. No había signos de sangrado post...

Discusión

El método está diseñado para fines gastrointestinales superiores. Las regiones bajas de la cavidad abdominal no se pueden alcanzar y requieren diferentes posiciones de trocar y carro de brazos. Un paso crítico es la colocación de los trócares, que se supone que deben colocarse a una distancia suficiente de al menos 9 cm entre sí. De lo contrario, pueden producirse movimientos contradictorios de los brazos robóticos. Sin embargo, los trócares no deben colocarse demasiado cerca de...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Easy Flo	P.J. Dahlhausen, Köln, Germany		12 mm
Endo GIA Ultra	Medtronic, Dublin, Ireland
EndoRetrieval Pouch	Mölnlycke Health Care GmbH, Düsseldorf, Germany
Ethilon	Ethicon, Bridgewater, New Jersey, USA		3-0
Hugo RAS	Medtronic, Dublin, Ireland
Ligasure	Medtronic, Dublin, Ireland		44 cm, Blunt tip, laparoscopic version
Stomach Probe	Medicoplast, Illingen, Germany		Probe with plastic guidewire
UHI CO2 Insufflation Unit	Olympus, Hamburg Germany
Vicryl Sutures	Ethicon, Bridgewater, New Jersey, USA	1 and 3-0