Robótica em Cirurgia: Uma Plataforma Robótica Modular Conduzida por Ressecção de Cunha Gástrica

Resumo

A cirurgia assistida por robô tornou-se muito popular nos últimos anos. Aqui são apresentados os cuidados padrão para procedimentos gastrointestinais superiores, incluindo uma demonstração de uma ressecção de cunha gástrica assistida por robótica usando um dispositivo robótico modular.

Resumo

A cirurgia assistida por robótica tornou-se cada vez mais popular desde a introdução da primeira plataforma robótica. Recentemente, um sistema robótico modular foi aprovado para uso humano na Europa. Possíveis aplicações para este novo sistema robótico estão sendo exploradas e abordagens padronizadas estão evoluindo. Em vez disso, uma ressecção de cunha gástrica e a configuração padronizada para procedimentos gastrointestinais superiores usando este novo sistema são apresentadas aqui. Este procedimento robótico seguro e viável é demonstrado em um paciente de 69 anos com tumor gástrico. Todas as etapas da cirurgia são descritas de forma detalhada e reprodutível. O artigo também detalha o posicionamento do trocarte, ajustes de braço e instrumentos cirúrgicos necessários. O tempo de acoplamento foi de 13 minutos, enquanto o tempo do console levou 115 minutos. O paciente recebeu alta após 4 dias após garantir um curso sem intercorrências. O método apresentado também é adequado para outros fins cirúrgicos, como fundoplicatura

Introdução

A cirurgia assistida por robô (RAS) é uma técnica minimamente invasiva avançada, que está associada a vantagens potenciais, como tempos de recuperação mais curtos, hospitalização reduzida e risco reduzido de complicações. De acordo com Goh et ^al.1, os cirurgiões se beneficiam de melhor visualização, ergonomia e destreza.

Recentemente, um dispositivo robótico modular muito aguardado foi aprovado para uso em humanos na Europa no campo da cirurgia visceral². Vasta experiência já foi acumulada pelos urologistas^{anteriormente 3,4,5}. No entanto, a experiência cirúrgica com esse novo dispositivo é escassa, mas está aumentando rapidamente 6,7,8,9,10,11,12,13,14. O sistema compreende quatro carrinhos de braço para o endoscópio e instrumentos cirúrgicos, uma torre de sistema e um console do cirurgião². As posições dos trocartes e os ajustes dos carrinhos de braço são muito importantes para o sucesso da abordagem cirúrgica. Posições falsas podem levar a conflitos com braços robóticos e inoperabilidade técnica. Desenvolvemos essa configuração como um método padrão para cirurgia gastrointestinal superior, que inclui várias operações e órgãos, como estômago, vesícula biliar, fígado, pâncreas ou baço. Portanto, a abordagem cirúrgica precisa cobrir uma ampla gama de requisitos, especialmente em regiões anatômicas de difícil acesso. Devido à novidade da plataforma, quase nenhuma abordagem para cirurgia gastrointestinal superior foi descrita antes. Outros autores concentraram-se em procedimentos bariátricos¹². Esses arranjos são projetados para uma minoria de pacientes obesos com demandas anatômicas especiais^12,15. Salem et. al. usar localizações alternativas dos carrinhos de braço para miotomias, que requerem um posicionamento intrincado do paciente¹⁶. O método apresentado pode ser utilizado para uma ampla gama de finalidades e pacientes e é fácil de executar. As configurações para outras plataformas robóticas não são transferíveis¹⁷.

Descrevemos agora nosso método cirúrgico e o caso de um paciente do sexo masculino de 69 anos que apresentou hemorragia digestiva alta. As medidas diagnósticas, incluindo tomografia computadorizada e endoscopia, revelaram um tumor gástrico localizado na curvatura maior. Tinha o tamanho de 7 cm x 5 cm x 5 cm. O exame histológico de uma amostra de tecido suspeitou de leiomioma e a tomografia computadorizada não mostrou sinais de disseminação metastática. O paciente não foi submetido a cirurgia de grande porte anterior, apresentava aptidão física suficiente e, portanto, qualificado para cirurgia minimamente invasiva. A ressecção cirúrgica da lesão foi indicada e realizada no St. Josef-Hospital, University Hospital of the Ruhr-University Bochum, Alemanha, em 12 de janeiro de 2024.

Protocolo

Todas as etapas apresentadas no método cirúrgico seguem as diretrizes do comitê de ética da Ruhr-University Bochum, Alemanha. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local (nº 23-7872-BR). O consentimento informado foi obtido do paciente para a apresentação dos dados e do material em vídeo.

1. Posicionamento do paciente e configuração cirúrgica

1. Posicionamento do paciente
   1. Posicione o paciente em decúbito dorsal, anti-Trendelenburg 30° e levemente enrolado para a direita (10-15°).
   2. Não divida as pernas e posicione o abdômen a uma altura de >70 cm acima do solo ajustando a mesa de operação.
   3. Organize os braços robóticos em uma configuração de "borboleta" com dois carrinhos de braço em ambos os lados do paciente (Figura 1).
2. Incisões cutâneas e minilaparotomia
   1. Desinfete a pele usando cotonetes e anti-sépticos e coloque capas estéreis autoadesivas.
   2. Incisar a pele (1-2 cm) e a fáscia supraumbilicalmente com bisturi e tesoura.
   3. Empurre o primeiro trocarte robótico (11 mm) através da incisão. Conecte-o a um insuflador de CO₂ .
   4. Defina o insuflador para uma pressão de 12 mm Hg. Aguarde até que a pressão preferida seja atingida e controle o visor.
   5. Faça incisões adicionais (1 cm) e perfure a parede abdominal com os outros trocartes, girando e aplicando pressão constante.
3. Posicionando os trocartes
   NOTA: As posições ideais são mostradas na Figura 2.
   1. Insira o trocarte da mão esquerda do cirurgião no abdômen superior direito (largura 8 mm).
   2. Posicione o terceiro trocarte (mão direita do cirurgião, largura 11 mm) no abdome superior esquerdo e o último trocarte robótico para o^4º braço (largura 8 mm) lateralmente no abdome superior esquerdo.
   3. Garanta uma distância de pelo menos 9 cm entre todos os trocartes robóticos.
   4. Coloque um trocarte laparoscópico adicional entre o endoscópio e a porta direita em um nível mais caudal. Para a configuração, consulte a Figura 2.
4. Ajuste de braços robóticos
   1. Após uma breve exploração laparoscópica e a inserção de um cotonete de gaze com um instrumento de preensão, conecte os braços robóticos aos trocartes.
   2. Ajuste o carrinho de braço 1 (lado esquerdo, cranial, mão direita do cirurgião) para um ângulo de inclinação de -30° e um ângulo de encaixe de 40°.
   3. Configure o carrinho de braço 2 (lado esquerdo, caudal,^4º braço) com um ângulo de inclinação de 0° e um ângulo de encaixe de 110°.
   4. Alinhe o carrinho de braço 3 (lado direito, caudal, mão esquerda do cirurgião) com um ângulo de inclinação de 0° e um ângulo de encaixe de 290°.
   5. Configure o carrinho de braço 4 (lado direito, cranial, braço do endoscópio) para um ângulo de inclinação de -30° e um ângulo de encaixe de 330°.
      NOTA: Sempre controle as exibições dos carrinhos de braço para garantir uma configuração ideal.
5. Inserção dos instrumentos
   1. Insira a câmera no carrinho de braço 4 e use uma ótica direta (0°), que é indicada pela etiqueta.
   2. Equipe a mão esquerda do cirurgião com uma pinça bipolar, a mão direita do cirurgião com tesouras curvas monopolares e o^4º braço com uma pinça cadière.
   3. Insira todos os instrumentos estritamente sob controle visual. Configure a energia bipolar para 50 watts (configuração padrão).
   4. Além disso, defina a energia monopolar para 30 watts (corte de mistura) para corte e 30 watts (fulguração) para coagulação, ajustando os controles do gerador eletrocirúrgico.

2. Procedimento cirúrgico

1. Incisão do ligamento gastrocólico
   1. No início da parte robótica do procedimento, segure e eleve o estômago com o^4º braço e faça uma incisão no ligamento gastrocólico usando a pinça bipolar e a tesoura monopolar em combinação com um dispositivo de vedação do vaso.
2. Dissecção dos vasos gástricos curtos
   1. Insira o dispositivo de vedação através do trocarte adicional, que é gerenciado manualmente pelo assistente de cabeceira.
   2. Corte o ligamento gastroepiplóico de 3 cm abaixo até 3 cm acima do tumor após a coagulação usando os controles do instrumento.
   3. Use o dispositivo de vedação para coagular e dissecar todos os vasos gástricos curtos. Para coagulação adicional, use a pinça bipolar.
3. Grampeamento do tumor
   1. Identifique o tumor por sua forma e aparência superficial em comparação com o tecido gástrico normal. Ressecção o tumor usando um grampeador laparoscópico (cartuchos de 30 mm e 45 mm).
   2. Dê apenas pequenos passos e puxe o tecido com força para economizar o máximo de tecido gástrico possível. O resultado é uma ressecção em cunha lateral do corpo e fundo do estômago. Após a extirpação, coloque a amostra no fígado temporariamente.
4. Aumento da linha de grampos
   1. Peça aos anestesiologistas para substituir manualmente o tubo gástrico abaixo da lesão. O tubo pode ser localizado visualmente no estômago.
   2. Aumente a linha de grampos em nós únicos. Use suturas absorvíveis. Corte as suturas excedentes por laparoscopia e remova as agulhas fixadas nas suturas.
5. Remoção da peça e término da cirurgia.
   1. Desconecte e remova os carrinhos de braço robótico.
   2. Insira um dreno de silicone por laparoscopia, coloque-o próximo à lesão e fixe-o na pele com uma sutura.
   3. Remova o tumor usando uma bolsa de recuperação por meio de uma mini laparotomia na posição do endoscópio.
   4. Por fim, feche a fáscia com suturas absorvíveis e as feridas com suturas não absorvíveis. Conserte as feridas usando emplastros.

Resultados

O tempo de acoplamento foi de 13 minutos, enquanto o tempo do console levou 115 minutos. O tumor foi removido e as feridas foram fechadas após mais 15 minutos. Não houve complicações intraoperatórias ou mau funcionamento robótico e quase nenhuma perda de sangue. O paciente foi monitorado na sala de recuperação pós-anestésica por 3 horas de pós-operatório. O curso posterior no hospital transcorreu sem intercorrências. Não havia sinal de sangramento pós-operatório ou insufi...

Discussão

O método é adaptado para fins gastrointestinais superiores. As regiões baixas da cavidade abdominal não podem ser alcançadas e requerem diferentes posições do trocarte e do carrinho de braço. Uma etapa crítica é a colocação dos trocartes, que devem ser colocados a uma distância suficiente de pelo menos 9 cm um do outro. Caso contrário, podem ocorrer movimentos conflitantes dos braços robóticos. No entanto, os trocartes não devem ser colocados muito perto das estruturas ?...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Easy Flo	P.J. Dahlhausen, Köln, Germany		12 mm
Endo GIA Ultra	Medtronic, Dublin, Ireland
EndoRetrieval Pouch	Mölnlycke Health Care GmbH, Düsseldorf, Germany
Ethilon	Ethicon, Bridgewater, New Jersey, USA		3-0
Hugo RAS	Medtronic, Dublin, Ireland
Ligasure	Medtronic, Dublin, Ireland		44 cm, Blunt tip, laparoscopic version
Stomach Probe	Medicoplast, Illingen, Germany		Probe with plastic guidewire
UHI CO2 Insufflation Unit	Olympus, Hamburg Germany
Vicryl Sutures	Ethicon, Bridgewater, New Jersey, USA	1 and 3-0