רובוטיקה בכירורגיה: כריתת טריז קיבה מונעת פלטפורמה רובוטית מודולרית

Summary

ניתוחים בסיוע רובוטי הפכו פופולריים מאוד בשנים האחרונות. מוצג כאן הטיפול הסטנדרטי בפרוצדורות במערכת העיכול העליונה, כולל הדגמה של כריתת טריז קיבה בסיוע רובוטי באמצעות מכשיר רובוטי מודולרי.

Abstract

ניתוחים בסיוע רובוטי הפכו פופולריים יותר ויותר מאז הצגת הפלטפורמה הרובוטית הראשונה. לאחרונה אושרה באירופה מערכת רובוטית מודולרית לשימוש בבני אדם. יישומים אפשריים למערכת רובוטית חדשה זו נחקרים, וגישות סטנדרטיות מתפתחות. במקום זאת, כריתת טריז קיבה והמערך הסטנדרטי לפרוצדורות במערכת העיכול העליונה באמצעות מערכת חדשה זו מוצגים כאן. הליך רובוטי בטוח ואפשרי זה מודגם בחולה בן 69 עם גידול בקיבה. כל שלבי הניתוח מתוארים בצורה מפורטת וניתנת לשחזור. המאמר מפרט גם את מיקום הטרוקאר, התאמות הזרועות וכלי הניתוח הנדרשים. זמן העגינה הסתכם ב-13 דקות, בעוד שזמן הקונסולה ארך 115 דקות. המטופל שוחרר לאחר 4 ימים לאחר הבטחת קורס ללא אירועים. השיטה המוצגת מתאימה גם למטרות כירורגיות אחרות, כגון פונדופליקציות או סרעפתיות, ומבטיחה הן הכללה והן יכולת שחזור.

Introduction

ניתוח בעזרת רובוט (RAS) הוא טכניקה זעיר פולשנית מתקדמת, הקשורה ליתרונות פוטנציאליים כגון זמני התאוששות מקוצרים, אשפוז מקוצר וסיכון מופחת לסיבוכים. לדברי Goh et ^al.1, מנתחים נהנים מהדמיה, ארגונומיה ומיומנות טובות יותר.

לאחרונה אושר מכשיר רובוטי מודולרי מיוחל לשימוש בבני אדם באירופה בתחום ניתוחי הקרביים². ניסיון רב כבר נאסף על ידי אורולוגים מוקדם יותר על ^3,4,5. עם זאת, הניסיון הכירורגי עם מכשיר חדש זה הוא נדיר אך גדל במהירות 6,7,8,9,10,11,12,13,14. המערכת כוללת ארבע עגלות זרוע לאנדוסקופ וכלי ניתוח, מגדל מערכת, וקונסולת מנתחים². תנוחות טרוקאר והתאמות של עגלות הזרוע חשובות ביותר להצלחת הגישה הניתוחית. עמדות שגויות עלולות להוביל להתנגשויות עם זרועות רובוטיות ולחוסר יכולת פעולה טכנית. פיתחנו מערך זה כשיטה סטנדרטית לניתוחי מערכת העיכול העליונה הכוללת ניתוחים ואיברים רבים כגון הקיבה, כיס המרה, הכבד, הלבלב או הטחול. לכן, הגישה הניתוחית צריכה לכסות מגוון רחב של דרישות, במיוחד באזורים אנטומיים שקשה לגשת אליהם. בשל החידוש של הפלטפורמה, כמעט ולא תוארו בעבר גישות לניתוחי עיכול עליון. מחברים אחרים התרכזו בפרוצדורות בריאטריות¹². מערכים אלה מיועדים למיעוט של חולים שמנים עם דרישות אנטומיות מיוחדות^12,15. סאלם ואח'. al. להשתמש לוקליזציה חלופית של עגלות הזרוע עבור myotomies, אשר דורשים מיקום מורכב של המטופל¹⁶. השיטה המוצגת יכולה לשמש למגוון רחב של מטרות ומטופלים והיא קלה לביצוע. הגדרות עבור פלטפורמות רובוטיות אחרות אינן ניתנות להעברה¹⁷.

כעת אנו מתארים את שיטת הניתוח שלנו ואת המקרה של מטופל בן 69 שהציג דימום במערכת העיכול העליונה. אמצעי האבחון, כולל סריקות CT ואנדוסקופיה, חשפו גידול בקיבה הממוקם בעקמומיות הגדולה יותר. גודלו היה 7 ס"מ x 5 ס"מ x 5 ס"מ. בדיקה היסטולוגית של דגימת רקמה החשודה בלייומיומה וסריקות CT לא הראו סימן להתפשטות גרורתית. המטופל לא עבר ניתוח גדול קודם, הוצג לו כושר גופני מספיק, ולכן כשיר לניתוח זעיר פולשני. הכריתה הכירורגית של הנגע צוינה ובוצעה בבית החולים סנט ג'וזף, בית החולים האוניברסיטאי של אוניברסיטת הרוהר בוכום, גרמניה, ב-12 בינואר 2024.

Protocol

כל השלבים המוצגים בשיטה הכירורגית עוקבים אחר הנחיות ועדת האתיקה של אוניברסיטת הרוהר בוכום, גרמניה. המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה המקומית (מס' 23-7872-BR). התקבלה הסכמה מדעת של המטופל להצגת הנתונים וחומר הווידיאו.

1. מיקום המטופל והגדרת הניתוח

1. מיקום המטופל
   1. מקם את המטופל במצב שכיבה, אנטי Trendelenburg 30° ומגולגל מעט ימינה (10-15°).
   2. אין לפצל את הרגליים ולמקם את הבטן בגובה של >70 ס"מ מעל הקרקע על ידי התאמת שולחן הניתוחים.
   3. סדרו את הזרועות הרובוטיות במערך "פרפר" עם שתי עגלות זרוע משני צידי המטופל (איור 1).
2. חתכים עוריים ומיני לפרוטומיה
   1. יש לחטא את העור באמצעות מטושים וחומרי חיטוי ולהניח כיסויים סטריליים בהדבקה עצמית.
   2. חותכים את העור (1-2 ס"מ) ואת הפאשיה בטבור באמצעות אזמל ומספריים.
   3. דחפו את הטרוקאר הרובוטי הראשון (11 מ"מ) דרך החתך. חבר אותו ל- CO₂ insufflator.
   4. הגדר את insufflator ללחץ של 12 מ"מ כספית. המתן עד ללחץ המועדף ולשלוט על התצוגה.
   5. בצע חתכים נוספים (1 ס"מ) ונקב את דופן הבטן עם שאר המכנסיים על ידי סיבוב והפעלת לחץ קבוע.
3. מיקום הטרוקרים
   הערה: המיקומים האופטימליים מוצגים באיור 2.
   1. הכנס את טרוקאר היד השמאלית של המנתח לבטן העליונה הימנית (רוחב 8 מ"מ).
   2. מקם את הטרוקאר השלישי (יד ימין של המנתח, רוחב 11 מ"מ) בבטן העליונה השמאלית ואת הטרוקאר הרובוטי האחרון^{לזרוע 4} (רוחב 8 מ"מ) לרוחב בבטן העליונה השמאלית.
   3. הקפידו על מרחק של 9 ס"מ לפחות בין כל הטרוקרים הרובוטיים.
   4. מניחים טרוקאר לפרוסקופי נוסף בין האנדוסקופ ליציאה הימנית ברמה קאודלית יותר. עבור ההגדרה, ראה איור 2.
4. התאמת זרועות רובוטיות
   1. לאחר חקירה לפרוסקופית קצרה והחדרת מקלון גזה עם מכשיר אחיזה, מחברים זרועות רובוטיות לטרוקרים.
   2. כוונן את עגלת הזרוע 1 (צד שמאל, גולגולת, יד ימין של מנתח) לזווית הטיה של -30° וזווית עגינה של 40°.
   3. הגדר עגלת זרוע 2 (צד שמאל, קאודלי^{, זרוע 4} ) לזווית הטיה של 0° וזווית עגינה של 110°.
   4. יישר את עגלת הזרוע 3 (צד ימין, קאודלי, יד שמאל של מנתח) לזווית הטיה של 0° וזווית עגינה של 290°.
   5. הגדר עגלת זרוע 4 (צד ימין, גולגולת, זרוע אנדוסקופית) לזווית הטיה של -30° וזווית עגינה של 330°.
      הערה: שלוט תמיד בתצוגות של עגלות הזרוע כדי להבטיח התקנה מיטבית.
5. הכנסת המכשירים
   1. הכנס את המצלמה לעגלת זרוע 4 והשתמש באופטיקה ישרה קדימה (0°), המסומנת על ידי התווית.
   2. ציידו את ידו השמאלית של המנתח באחיזה דו-קוטבית, את ידו הימנית של המנתח באחיזה מעוקלת מונופולרית, ואת הזרוע^{הרביעית} באחיזת קדר.
   3. הכנס את כל המכשירים אך ורק תחת בקרה חזותית. הגדר אנרגיה דו קוטבית ל- 50 וואט (הגדרה סטנדרטית).
   4. יתר על כן, הגדר אנרגיה מונופולרית ל -30 וואט (חיתוך תערובת) לחיתוך ו -30 וואט (מימוש) לקרישה על ידי התאמת הבקרות של הגנרטור האלקטרוכירורגי.

2. הליך כירורגי

1. חתך ברצועה הגסטרוקולית
   1. בתחילת החלק הרובוטי של ההליך, אוחזים ומרימים את הבטן^{עם הזרוע} הרביעית וחותכים את הרצועה הגסטרוקולית באמצעות הגראס הדו-קוטבי והגזוז המונופולרי בשילוב עם מכשיר איטום כלי.
2. דיסקציה של כלי קיבה קצרים
   1. הכנס את מכשיר האיטום באמצעות הטרוקאר הנוסף, המנוהל ידנית על ידי העוזר שליד המיטה.
   2. חותכים את הרצועה gastroepiploic מ 3 ס"מ מתחת עד 3 ס"מ מעל הגידול לאחר קרישה באמצעות פקדים של המכשיר.
   3. השתמש במכשיר האיטום כדי לקרוש ולנתח את כל כלי הקיבה הקצרים. לקרישה נוספת, השתמש באחיזה דו קוטבית.
3. הידוק הגידול
   1. זהה את הגידול לפי צורתו והופעתו השטחית בהשוואה לרקמת קיבה רגילה. כריתת הגידול באמצעות מהדק לפרוסקופי (מחסניות 30 מ"מ ו-45 מ"מ).
   2. קח רק צעדים קטנים ולמשוך את הרקמה בחוזקה כדי לשמור רקמת קיבה רבה ככל האפשר. התוצאה היא כריתת טריז לרוחב של הקורפוס והפונדוס של הקיבה. לאחר ההוצאה, הניחו את הדגימה על הכבד באופן זמני.
4. הגדלת קו הסיכות
   1. בקשו מהמרדימים להחליף ידנית את צינור הקיבה מתחת לנגע. הצינור יכול להיות מקומי חזותית בבטן.
   2. הגדילו את קו הסיכות על ידי קשרים בודדים. יש להשתמש בתפרים נספגים. חותכים את עודפי התפרים באופן לפרוסקופי ומוציאים את המחטים המקובעות לתפרים.
5. הסרת הדגימה וסיום הניתוח.
   1. נתק והסר את עגלות הזרוע הרובוטיות.
   2. מחדירים נקז סיליקון בצורה לפרוסקופית, מניחים אותו ליד הנגע ומקבעים אותו לעור עם תפר.
   3. הסר את הגידול באמצעות שקית שליפה באמצעות מיני לפרוטומיה במצב אנדוסקופ.
   4. לבסוף, סגרו את הפאשיה עם תפרים נספגים ואת הפצעים באמצעות תפרים שאינם נספגים. לתקן את הפצעים באמצעות פלסטרים.

תוצאות

זמן העגינה הסתכם ב-13 דקות, בעוד שזמן הקונסולה ארך 115 דקות. הגידול הוסר, והפצעים נסגרו לאחר רבע שעה נוספת. לא היו סיבוכים תוך ניתוחיים או תקלות רובוטיות וכמעט ולא היו איבוד דם. המטופל היה במעקב בחדר התאוששות במשך 3 שעות לאחר הניתוח. ההמשך בבית החולים היה ללא אירועים. לא היה שו...

Discussion

השיטה מותאמת למטרות עיכול עליון. לא ניתן להגיע לאזורים נמוכים בחלל הבטן והם דורשים תנוחות שונות של עגלת טרוקאר וזרוע. שלב קריטי הוא מיקום הטרוקרים, שאמורים להיות ממוקמים במרחק מספיק של לפחות 9 ס"מ זה מזה. אחרת, תנועות סותרות של הזרועות הרובוטיות עלולות להתרחש. עם זאת, אסור ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Easy Flo	P.J. Dahlhausen, Köln, Germany		12 mm
Endo GIA Ultra	Medtronic, Dublin, Ireland
EndoRetrieval Pouch	Mölnlycke Health Care GmbH, Düsseldorf, Germany
Ethilon	Ethicon, Bridgewater, New Jersey, USA		3-0
Hugo RAS	Medtronic, Dublin, Ireland
Ligasure	Medtronic, Dublin, Ireland		44 cm, Blunt tip, laparoscopic version
Stomach Probe	Medicoplast, Illingen, Germany		Probe with plastic guidewire
UHI CO2 Insufflation Unit	Olympus, Hamburg Germany
Vicryl Sutures	Ethicon, Bridgewater, New Jersey, USA	1 and 3-0