Robotica in chirurgia: una resezione a cuneo gastrico guidata da piattaforma robotica modulare

Riepilogo

La chirurgia robotica assistita è diventata molto popolare negli ultimi anni. Di seguito viene presentata la cura standard per le procedure del tratto gastrointestinale superiore, inclusa una dimostrazione di una resezione a cuneo gastrica assistita da robot utilizzando un dispositivo robotico modulare.

Abstract

La chirurgia robotica assistita è diventata sempre più popolare dall'introduzione della prima piattaforma robotica. Recentemente, un sistema robotico modulare è stato approvato per l'uso umano in Europa. Le possibili applicazioni per questo nuovo sistema robotico sono in fase di esplorazione e gli approcci standardizzati si stanno evolvendo. Al posto di questo, qui vengono presentati una resezione a cuneo gastrico e la configurazione standardizzata per le procedure del tratto gastrointestinale superiore che utilizzano questo nuovo sistema. Questa procedura robotica sicura e fattibile è stata dimostrata in un paziente di 69 anni con un tumore gastrico. Tutte le fasi dell'intervento chirurgico sono descritte in modo dettagliato e riproducibile. L'articolo descrive anche il posizionamento del trocar, le regolazioni del braccio e gli strumenti chirurgici necessari. Il tempo di attracco è stato di 13 minuti, mentre il tempo della console è durato 115 minuti. Il paziente è stato dimesso dopo 4 giorni dopo aver assicurato un decorso tranquillo. Il metodo presentato è adatto anche per altri scopi chirurgici, come fundoplicatio o iatoplastica, e garantisce sia la generalizzabilità che la riproducibilità.

Introduzione

La chirurgia robot-assistita (RAS) è una tecnica minimamente invasiva avanzata, associata a potenziali vantaggi come tempi di recupero più rapidi, ospedalizzazione ridotta e riduzione del rischio di complicanze. Secondo Goh et ^al.1, i chirurghi beneficiano di una migliore visualizzazione, ergonomia e destrezza.

Recentemente, un dispositivo robotico modulare molto atteso è stato approvato per l'uso umano in Europa nel campo della chirurgia viscerale². Una vasta esperienza è già stata raccolta dagli urologi in precedenza su ^3,4,5. Tuttavia, l'esperienza chirurgica con questo nuovo dispositivo è scarsa ma in rapido aumento 6,7,8,9,10,11,12,13,14. Il sistema è composto da quattro carrelli per braccio per l'endoscopio e gli strumenti chirurgici, una torre di sistema e una console per chirurgo². Le posizioni dei trocar e le regolazioni dei braccioli sono molto importanti per il successo dell'approccio chirurgico. Le false posizioni possono portare a conflitti con i bracci robotici e all'inoperabilità tecnica. Abbiamo sviluppato questa configurazione come metodo standard per la chirurgia del tratto gastrointestinale superiore che include numerose operazioni e organi come lo stomaco, la cistifellea, il fegato, il pancreas o la milza. Pertanto, l'approccio chirurgico deve coprire un'ampia gamma di requisiti, soprattutto nelle regioni anatomiche di difficile accesso. A causa della novità della piattaforma, prima non erano stati descritti quasi approcci per la chirurgia del tratto gastrointestinale superiore. Altri autori si sono concentrati sulle procedure bariatriche¹². Queste configurazioni sono progettate per una minoranza di pazienti obesi con particolari esigenze anatomiche ^12,15. Salem et. al. utilizzare localizzazioni alternative dei carrelli del braccio per le miotomie, che richiedono un posizionamento intricato del paziente¹⁶. Il metodo presentato può essere utilizzato per un'ampia gamma di scopi e pazienti ed è facile da eseguire. Le configurazioni per altre piattaforme robotiche non sono trasferibili¹⁷.

Descriviamo ora il nostro metodo chirurgico e il caso di un paziente di sesso maschile di 69 anni che presentava un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore. Le misure diagnostiche, tra cui la TAC e l'endoscopia, hanno rivelato un tumore gastrico localizzato alla curvatura maggiore. Aveva le dimensioni di 7 cm x 5 cm x 5 cm. L'esame istologico di un campione di tessuto sospettava un leiomioma e le scansioni TC non hanno mostrato segni di diffusione metastatica. Il paziente non è stato sottoposto a precedenti interventi chirurgici maggiori, si è presentato con sufficiente idoneità fisica e, pertanto, è qualificato per la chirurgia mini-invasiva. La resezione chirurgica della lesione è stata indicata ed eseguita presso il St. Josef-Hospital, Ospedale Universitario dell'Università della Ruhr di Bochum, Germania, il 12 gennaio 2024.

Protocollo

Tutti i passaggi presentati nel metodo chirurgico seguono le linee guida del comitato etico dell'Università della Ruhr di Bochum, in Germania. Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale (n. 23-7872-BR). Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente per la presentazione dei dati e del materiale video.

1. Posizionamento del paziente e impostazione chirurgica

1. Posizionamento del paziente
   1. Posizionare il paziente in posizione supina, anti-Trendelenburg 30° e leggermente ruotato verso destra (10-15°).
   2. Non dividere le gambe e posizionare l'addome ad un'altezza di >70 cm dal suolo regolando il tavolo operatorio.
   3. Disporre i bracci robotici in una configurazione a "farfalla" con due carrelli per le braccia su entrambi i lati del paziente (Figura 1).
2. Incisioni cutanee e mini-laparotomia
   1. Disinfettare la pelle utilizzando tamponi e antisettici e posizionare coperture sterili autoadesive.
   2. Incidere la pelle (1-2 cm) e la fascia sopraombelicale utilizzando un bisturi e le forbici.
   3. Spingere il primo trocar robotico (11 mm) attraverso l'incisione. Collegarlo a un insufflatore di CO₂ .
   4. Impostare l'insufflatore su una pressione di 12 mm Hg. Attendere che venga raggiunta la pressione preferita e controllare il display.
   5. Praticare ulteriori incisioni (1 cm) e forare la parete addominale con gli altri trocar ruotando e applicando una pressione costante.
3. Posizionamento dei trocar
   NOTA: Le posizioni ottimali sono mostrate nella Figura 2.
   1. Inserire il trocar sinistro del chirurgo nella parte superiore destra dell'addome (larghezza 8 mm).
   2. Posizionare il terzo trocar (mano destra del chirurgo, larghezza 11 mm) nella parte superiore sinistra dell'addome e l'ultimo trocar robotico per il 4^° braccio (larghezza 8 mm) lateralmente nella parte superiore sinistra dell'addome.
   3. Garantire una distanza di almeno 9 cm tra tutti i trocar robotizzati.
   4. Posizionare un trocar laparoscopico aggiuntivo tra l'endoscopio e la porta destra a un livello più caudale. Per la configurazione, vedere la Figura 2.
4. Regolazione dei bracci robotici
   1. Dopo una breve esplorazione laparoscopica e l'inserimento di un tampone di garza con uno strumento di presa, collegare i bracci robotici ai trocar.
   2. Regolare il carrello del braccio 1 (lato sinistro, cranico, mano destra del chirurgo) su un angolo di inclinazione di -30° e un angolo di aggancio di 40°.
   3. Impostare il carrello del braccio 2 (lato sinistro, caudale, 4^{° braccio)} con un angolo di inclinazione di 0° e un angolo di aggancio di 110°.
   4. Allineare il carrello del braccio 3 (lato destro, caudale, mano sinistra del chirurgo) a un angolo di inclinazione di 0° e un angolo di aggancio di 290°.
   5. Impostare il carrello del braccio 4 (lato destro, cranico, braccio dell'endoscopio) con un angolo di inclinazione di -30° e un angolo di aggancio di 330°.
      NOTA: Controllare sempre i display dei carrelli a braccio per garantire una configurazione ottimale.
5. Inserimento degli strumenti
   1. Inserire la telecamera nel carrello del braccio 4 e utilizzare un'ottica diretta (0°), indicata dall'etichetta.
   2. Equipaggiare la mano sinistra del chirurgo con una pinza bipolare, la mano destra del chirurgo con cesoie curve monopolari e il 4^° braccio con una pinza cadiera.
   3. Inserire tutti gli strumenti rigorosamente sotto controllo visivo. Imposta l'energia bipolare a 50 watt (configurazione standard).
   4. Inoltre, impostare l'energia monopolare a 30 watt (taglio a miscela) per il taglio e a 30 watt (folgorazione) per la coagulazione regolando i comandi del generatore elettrochirurgico.

2. Procedura chirurgica

1. Incisione del legamento gastrocolico
   1. All'inizio della parte robotica della procedura, afferrare ed elevare lo stomaco con il 4^{° braccio e} incidere il legamento gastrocolico utilizzando la pinza bipolare e le cesoie monopolari in combinazione con un dispositivo di sigillatura dei vasi.
2. Dissezione dei vasi gastrici corti
   1. Inserire il dispositivo di tenuta tramite il trocar aggiuntivo, che viene gestito manualmente dall'assistente al posto letto.
   2. Tagliare il legamento gastroepiploico da 3 cm sotto fino a 3 cm sopra il tumore dopo la coagulazione utilizzando i controlli dello strumento.
   3. Utilizzare il dispositivo di sigillatura per coagulare e sezionare tutti i vasi gastrici corti. Per un'ulteriore coagulazione, utilizzare la pinza bipolare.
3. Pinzatura del tumore
   1. Identificare il tumore dalla sua forma e dall'aspetto superficiale rispetto al normale tessuto gastrico. Resecare il tumore utilizzando una suturatrice laparoscopica (cartucce da 30 mm e 45 mm).
   2. Fai solo piccoli passi e tira forte il tessuto per risparmiare quanto più tessuto gastrico possibile. Il risultato è una resezione a cuneo laterale del corpo e del fondo dello stomaco. Dopo l'estirpazione, posizionare temporaneamente il campione sul fegato.
4. Aumento della linea di graffette
   1. Chiedi agli anestesisti di sostituire manualmente il tubo gastrico sotto la lesione. Il tubo può essere localizzato visivamente nello stomaco.
   2. Aumentare la linea di graffetta con nodi singoli. Utilizzare punti di sutura riassorbibili. Tagliare le suture in eccesso per via laparoscopica e rimuovere gli aghi fissati alle suture.
5. Rimozione del campione e fine dell'intervento chirurgico.
   1. Scollegare e rimuovere i carrelli del braccio robotico.
   2. Inserire un drenaggio in silicone per via laparoscopica, posizionarlo vicino alla lesione e fissarlo alla pelle con una sutura.
   3. Rimuovere il tumore utilizzando una sacca di recupero tramite una mini laparotomia nella posizione dell'endoscopio.
   4. Infine, chiudere la fascia con punti di sutura riassorbibili e le ferite con punti di sutura non riassorbibili. Rattoppare le ferite con i cerotti.

Risultati

Il tempo di attracco è stato di 13 minuti, mentre il tempo della console è durato 115 minuti. Il tumore è stato rimosso e le ferite sono state chiuse dopo altri 15 minuti. Non ci sono state complicanze intraoperatorie o malfunzionamenti robotici e quasi nessuna perdita di sangue. Il paziente è stato monitorato in sala di risveglio per 3 ore dopo l'intervento. L'ulteriore degenza in ospedale fu tranquilla. Non c'era alcun segno di sanguinamento postoperatorio o insufficienza della lin...

Discussione

Il metodo è adattato per scopi gastrointestinali superiori. Le regioni basse della cavità addominale non possono essere raggiunte e richiedono diverse posizioni del trocar e del carrello delle braccia. Un passaggio critico è il posizionamento dei trocar, che devono essere posizionati a una distanza sufficiente di almeno 9 cm l'uno dall'altro. In caso contrario, potrebbero verificarsi movimenti contrastanti dei bracci robotici. Tuttavia, i trocar non devono essere posizionati troppo vi...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Easy Flo	P.J. Dahlhausen, Köln, Germany		12 mm
Endo GIA Ultra	Medtronic, Dublin, Ireland
EndoRetrieval Pouch	Mölnlycke Health Care GmbH, Düsseldorf, Germany
Ethilon	Ethicon, Bridgewater, New Jersey, USA		3-0
Hugo RAS	Medtronic, Dublin, Ireland
Ligasure	Medtronic, Dublin, Ireland		44 cm, Blunt tip, laparoscopic version
Stomach Probe	Medicoplast, Illingen, Germany		Probe with plastic guidewire
UHI CO2 Insufflation Unit	Olympus, Hamburg Germany
Vicryl Sutures	Ethicon, Bridgewater, New Jersey, USA	1 and 3-0