Desmitificando el exceso de ultrasonido venoso (VExUS): adquisición e interpretación de imágenes

Resumen

La ecografía en el punto de atención (POCUS) se utiliza a menudo para evaluar el circuito hemodinámico y detectar la presencia de congestión venosa. El sistema de puntuación de ultrasonido venoso excesivo (VExUS) se desarrolló para ayudar a los médicos a predecir el impacto de la congestión venosa en la disfunción orgánica. Este artículo tiene como objetivo describir la adquisición e interpretación de imágenes VExUS.

Resumen

Los proveedores de muchas especialidades médicas deben evaluar con precisión el circuito hemodinámico para brindar una atención adecuada al paciente. La congestión venosa está cada vez más implicada en una serie de complicaciones multiorgánicas. Sin embargo, la evaluación hemodinámica sigue siendo un desafío debido a la compleja fisiología involucrada y la precisión diagnóstica inconsistente de las herramientas convencionales de cabecera y las maniobras de examen físico. Si bien el cateterismo cardíaco derecho se considera el estándar de oro para medir la presión venosa sistémica, es invasivo y no es fácilmente repetible, por lo que sigue siendo necesario contar con alternativas no invasivas. Incluso los exámenes ecográficos en el punto de atención de la vena yugular interna o de la vena cava inferior tienen limitaciones significativas en cuanto a la precisión de la evaluación del volumen intravascular y la correlación con la presión venosa central. Para mejorar la precisión de los médicos de cabecera en la evaluación de la congestión venosa, se desarrolló y validó un protocolo que utiliza señales Doppler de onda pulsada (PW) de las venas del hígado y el riñón para clasificar el grado de congestión venosa presente en los pacientes. Aunque este sistema de puntuación, llamado ultrasonido de exceso venoso (VExUS), se está adoptando cada vez más dentro de ciertas subespecialidades de la medicina, como la nefrología y los cuidados intensivos, sigue estando infrautilizado en la medicina en su conjunto. Es probable que esto se deba, al menos en parte, a las lagunas de conocimientos y a la falta de formación en esta modalidad emergente. Para abordar esta brecha educativa, este artículo describirá la adquisición e interpretación de imágenes de VExUS.

Introducción

La evaluación del circuito hemodinámico a pie de cama es fundamental para el cuidado diario de los pacientes agudos. Los efectos deletéreos de la sobrecarga de líquidos se reconocen cada vez más, incluso fuera de síndromes clínicos más obvios, como la insuficiencia cardíaca, y ahora hay múltiples estudios que muestran que el balance positivo de líquidos se asocia con un aumento de la mortalidad¹. Cada vez hay más pruebas que demuestran que incluso los niveles bajos de congestión venosa se asocian con la disfunción orgánica². Del mismo modo, la descongestión oportuna se asocia con mejores resultados³. Este circuito dinámico multiorgánico involucra el corazón derecho e izquierdo, la resistencia vascular sistémica, las presiones de la arteria pulmonar y el retorno venoso secuencial del lado derecho, que culmina en la vena cava. Es compleja y su evaluación precisa sigue siendo un reto para los médicos de cabecera. Los médicos de una variedad de especialidades toman decisiones regularmente basadas en esta evaluación. Las herramientas convencionales de cabecera y las maniobras de exploración física, incluida la evaluación de la presión venosa yugular, están casi siempre disponibles, pero siguen siendo poco fiables 4,5,6,7,8,9. La ecografía en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) es una ecografía limitada que se realiza a pie de cama y es interpretada por el médico tratante para responder a preguntas clínicas específicas. Se integra en tiempo real con el historial del paciente, el examen físico y otros datos disponibles para ayudar en el diagnóstico y el tratamiento. En los últimos años, la ecografía se ha consolidado como una extensión del examen físico¹⁰, mejorando la capacidad de los clínicos para detectar la congestión venosa^11,12. Además, el POCUS puede guiar la terapia descongestiva, lo que puede afectar positivamente los resultados de los pacientes ^2,3.

Un protocolo específico que utiliza la ecografía y que ha sido validado para ayudar en la evaluación hemodinámica es la puntuación de la ecografía de exceso venoso, o VExUS. Descrito por primera vez por Beaubien-Souligny et ^al.13 en 2020, este sistema de puntuación fue validado originalmente en pacientes post-cirugía cardíaca como un predictor fiable de lesión renal aguda (IRA). En los últimos años, también se ha demostrado que VExUS ayuda con la evaluación del volumen intravascular en muchos otros contextos clínicos 14,15,16,17. VExUS evalúa múltiples venas intraabdominales para detectar signos ecográficos asociados con la congestión. Estos signos ecográficos de congestión aparecen y progresan de manera incremental a medida que la congestión venosa empeora, lo que permite a VExUS detectar la congestión y potencialmente rastrear su respuesta a la terapia a lo largo del tiempo.

Si bien los componentes individuales del examen VExUS se han utilizado durante mucho tiempo 18,19,20, su combinación, así como su uso para monitorear la terapia a lo largo del tiempo, siguen siendo subutilizados, en parte debido a la falta de familiaridad de los proveedores con la forma de realizar el examen. Creemos que esta brecha en el conocimiento es un factor importante que ha impedido la adopción a mayor escala de VExUS como la principal alternativa a la monitorización cardíaca invasiva de las presiones venosas.

Para intentar abordar esta brecha de conocimiento, este artículo describe un protocolo de instrucción para realizar el examen VExUS, que puede servir como una guía paso a paso para los médicos de cabecera. Este protocolo se basa en la experiencia colectiva de un grupo de médicos que representan múltiples especialidades médicas (nefrología, cuidados intensivos, medicina interna y anestesiología) de múltiples centros médicos académicos para describir un enfoque estandarizado para la adquisición e interpretación de imágenes VExUS.

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se adhirieron a las normas éticas del comité institucional de investigación y a la Declaración de Helsinki, incluidas sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes humanos. La técnica de escaneo abarcó la selección del transductor, la configuración de la máquina, el posicionamiento del paciente, el escaneo en modo B y la adquisición de imágenes. Se incluyeron en el estudio pacientes con estado de volumen incierto, sospecha de congestión venosa, insuficiencia cardíaca, lesión renal aguda (LRA) y/o enfermedad renal crónica (ERC), mientras que se excluyeron aquellos con enfermedad renal terminal en diálisis, cirrosis conocida o trombosis de la vena porta, o cualquier afección que impidiera el uso seguro de la sonda sobre el abdomen. Los detalles de los reactivos y equipos utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Selección del transductor

1. Seleccione un transductor de baja frecuencia: el transductor de matriz sectorial (también conocido como "matriz en fase"; 1-5 MHz) se puede seleccionar por su tamaño más pequeño²¹; el transductor curvilíneo (2-5 MHz) puede servir como sustituto.
   NOTA: En algunas máquinas, la sonda curvilínea desactivará la compuerta del electrocardiograma, mientras que la sonda de matriz de sectores permitirá la compuerta del electrocardiograma. Pero si la compuerta de electrocardiograma está disponible con la sonda curvilínea o de matriz de sectores, es preferible utilizar la curvilínea para maximizar la visualización de la señal Doppler en color.

2. Ajustes de la máquina

1. Para todas las vistas, establezca la profundidad de modo que el objetivo de la exploración aparezca en el tercio medio de la pantalla de ultrasonido (el ajuste típico es entre 16 y 20 cm).
2. Para todas las vistas, establezca la ganancia de tal manera que el lumen de los vasos sanguíneos parezca anecoico (negro), las paredes de los vasos parezcan hiperecogénicas (brillantes) y las estructuras circundantes parezcan intermedias entre estos extremos.

3. Posicionamiento del paciente y del ecografista

1. Durante la mayor parte del examen, coloque al paciente en decúbito supino.
   1. Al obtener imágenes de la vena cava inferior (IVC), pida al paciente que levante los pies sobre la cama (es decir, que flexione las caderas) para relajar los músculos abdominales y permitir la optimización de la imagen.
   2. Al obtener imágenes del riñón derecho, vuelva a colocar al paciente en la posición recostada lateral izquierda para una mejor visualización del riñón derecho.
2. Antes de la exploración, exponga la parte inferior del tórax y el abdomen del paciente.
3. Coloque la máquina de ultrasonido de manera que la mano dominante del ecografista pueda sostener la sonda de ultrasonido. Esto permite una manipulación más fina de la sonda de ultrasonido y libera la mano no dominante para operar la máquina de ultrasonido. Por ejemplo, los ecografistas diestros deben colocarse con el paciente en su lado derecho y viceversa.

4. Modo, ajustes preestablecidos y configuración

1. Seleccione el modo bidimensional (2-D), también llamado modo de brillo (modo B).
2. Seleccione el ajuste preestablecido Cardíaco .
3. Configure la compuerta del electrocardiograma conectando los cables a la máquina de ultrasonido y colocando los cables en la orientación estándar en la piel del paciente.
   NOTA: El examen VExUS se puede realizar en el preajuste cardíaco o abdominal , pero en muchas máquinas, el preajuste abdominal desactivará la activación de la compuerta del electrocardiograma, mientras que el preajuste cardíaco permitirá la activación del electrocardiograma. Por lo tanto, si la compuerta de electrocardiograma está disponible en una máquina determinada, es preferible utilizar la preconfiguración que permita la compuerta de electrocardiograma.

5. Imágenes de la vena cava inferior (VCI)

1. Gel
   1. Aplique gel a la sonda de ultrasonido directamente para maximizar la eficiencia del escaneo antes de adquirir cada imagen.
2. Vista subxifoides
   1. Coloque la sonda debajo de la apófisis xifoides con el indicador apuntando cranealmente (Figura 1).
   2. Ajustar la posición de la sonda hasta ver la VCI en su diámetro anteroposterior máximo (Figura 2).
   3. Mientras mantiene la VCI en el centro de la pantalla, gire la sonda 90 grados en sentido contrario a las agujas del reloj para obtener una vista de eje corto de la VCI (Figura 3).
   4. Adquisición de clips de cine: Para máquinas configuradas para la adquisición de imágenes retrospectivas, haga clic en adquirir después del paso 5.2.3. Para las máquinas configuradas para la adquisición prospectiva de imágenes, haga clic en adquirir antes del paso 5.2.3.
3. Vista del flanco derecho
   1. En pacientes con contraindicaciones para la imagen subxifoidea, colocar la sonda a lo largo de la línea axilar anterior derecha en el plano coronal del cuerpo con el indicador de la sonda apuntando cranealmente (Figura 4).
   2. Ajuste la posición de la sonda hasta que se vea la VCI en su diámetro anteroposterior máximo.
   3. Mientras mantiene la VCI en el centro de la pantalla, gire la sonda 90 grados en sentido contrario a las agujas del reloj para obtener una vista de eje corto de la VCI.
   4. Adquisición de clips de cine: Para máquinas configuradas para la adquisición de imágenes retrospectivas, haga clic en adquirir después del paso 5.3.3. Para las máquinas configuradas para la adquisición prospectiva de imágenes, haga clic en adquirir antes del paso 5.3.3.
4. Evaluación de IVC
   1. Si la VCI tiene >2 cm de diámetro máximo antero-posterior (Figura 5), continúe con el paso 6.
   2. Si la VCI es <= 2 cm (Figura 3), no está indicada la VExUS. Utilice el juicio clínico u otras herramientas para evaluar el estado del volumen.

6. Doppler de la vena hepática

1. Gel
   1. Aplique gel a la sonda de ultrasonido directamente para maximizar la eficiencia del escaneo antes de adquirir cada imagen.
2. Vista del flanco derecho
   1. Coloque la sonda a lo largo de la línea axilar anterior derecha en el plano coronal del cuerpo con el indicador de la sonda apuntando cranealmente (Figura 4).
   2. Ajustar la posición de la sonda hasta visualizar la vena hepática vaciándose en la VCI cerca de la unión cavoauricular (Figura 6).
   3. Seleccione el modo Doppler color en la máquina de ultrasonido.
   4. Mueva el cuadro de color de modo que la mayor parte de la vasija esté dentro de sus bordes.
   5. Seleccione el modo PW Doppler en la máquina de ultrasonido.
   6. Mueva la puerta Doppler para que se encuentre dentro de la luz de la vena hepática.
   7. Activar PW Doppler.
   8. Pídale al paciente que contenga la respiración al final de la espiración.
   9. Permita que se produzca una pantalla completa del trazado Doppler PW y, a continuación, haga clic en Congelar (o equivalente) (Figura 7).
   10. Haga clic en Adquirir (o equivalente) para guardar imágenes fijas del seguimiento de flujo.

7. Doppler de la vena porta

1. Gel
   1. Aplique gel a la sonda de ultrasonido directamente para maximizar la eficiencia del escaneo antes de adquirir cada imagen.
2. Vista del flanco derecho
   1. Coloque la sonda a lo largo de la línea axilar anterior derecha en el plano coronal del cuerpo con el indicador de la sonda apuntando cranealmente (Figura 4).
   2. Ajuste la posición de la sonda hasta que se visualice la vena porta (Figura 8).
   3. Seleccione el modo Doppler color en la máquina de ultrasonido.
   4. Mueva el cuadro de color de modo que la mayor parte de la vasija esté dentro de sus bordes.
   5. Seleccione el modo PW Doppler en la máquina de ultrasonido.
   6. Mueva la puerta Doppler para que se encuentre dentro de la luz de la vena porta.
   7. Activar PW Doppler.
   8. Pídale al paciente que contenga la respiración al final de la espiración.
   9. Permita que se produzca una pantalla completa de trazado Doppler PW y, a continuación, haga clic en Congelar (o equivalente) (Figura 9).
   10. Haga clic en Adquirir (o equivalente) para guardar imágenes fijas del seguimiento de flujo.

8. Imágenes de las venas del parénquima renal

1. Gel
   1. Aplique gel a la sonda de ultrasonido directamente para maximizar la eficiencia del escaneo antes de adquirir cada imagen.
2. Vista del flanco derecho
   1. Coloque la sonda a lo largo de la línea axilar anterior derecha en el plano coronal del cuerpo con el indicador de la sonda apuntando cranealmente (Figura 4).
   2. Ajuste la posición de la sonda hasta que se vea el riñón derecho en la vista de eje largo.
   3. Seleccione el modo Doppler color en la máquina de ultrasonido.
   4. Amplíe la caja Doppler color para que contenga la mayor parte de la corteza renal (Figura 10).
   5. Seleccione el modo PW Doppler en la máquina de ultrasonido.
   6. Mueva la puerta Doppler a una ubicación dentro de la corteza renal que tenga una lectura Doppler color.
   7. Activar PW Doppler.
   8. Pídale al paciente que contenga la respiración al final de la espiración.
   9. Permita que se produzca una pantalla completa de trazado Doppler PW y, a continuación, haga clic en Congelar (o equivalente) (Figura 11).
   10. Haga clic en Adquirir (o equivalente) para guardar imágenes fijas del seguimiento de flujo.

Resultados

El primer paso para el examen VExUS consiste en obtener imágenes de la vena cava inferior (IVC) para determinar si hay signos de presiones elevadas en la aurícula derecha que calificarían al paciente para el resto del examen. Al obtener imágenes de la VCI, es importante verla desde las perspectivas longitudinal y transversal para ver el vaso en su dimensión máxima. Si la VCI mide más de 2 cm en su diámetro anteroposterior máximo, se puede realizar el resto del examen.

El siguiente paso sería trazar el flujo Doppler a través de la vena hepática. Esta imagen se obtiene de manera óptima en la porción de la vena hepática que está más cerca de la VCI. En los pacientes sin congestión venosa, el patrón de flujo Doppler en la vena hepática se asemeja más a un trazado venoso central estándar, con una onda sistólica y diastólica (s y d, equivalentes a las ondas x e y) que fluye por debajo de la línea media (es decir, lejos de la sonda, hacia la VCI). Este flujo se acompaña de ondas "a" y "v", que representan la patada auricular y la aurícula derecha llenas, respectivamente.

En pacientes sin congestión venosa, el flujo sistólico de la vena hepática es generalmente más rápido que el flujo diastólico. A medida que aumenta la congestión venosa, el flujo de sangre que sale de la vena hepática hacia la VCI durante la sístole se ve más afectado. En una congestión leve, el flujo sistólico se vuelve más lento que el flujo diastólico. A medida que la congestión venosa se vuelve más grave, el flujo sistólico finalmente se invierte, de modo que hay un flujo hacia atrás durante la sístole cardíaca. La reversión del flujo sistólico se correlaciona con una congestión venosa de moderada a grave (Figura 12).

Lo siguiente en el examen VExUS es el trazado Doppler de la vena porta. Entre las venas hepática y porta se encuentran los sinusoides hepáticos, que actúan como un lecho para absorber las fluctuaciones de flujo habituales que se observan en las venas centrales, como las venas hepática y yugular. Por lo tanto, el flujo venoso en la vena porta es generalmente continuo y unidireccional hacia la sonda. Esto hace que el flujo se mida como positivo (es decir, por encima de la línea de base) en el trazado Doppler. El flujo normal de la vena porta tiene un índice de pulsatilidad (IP) inferior al 30%. El IP se define como la medición de la variación del flujo sanguíneo durante el ciclo cardíaco. Se calcula dividiendo la diferencia entre las velocidades de flujo máxima y mínima por la velocidad de flujo máxima. A medida que un paciente se congestiona, el flujo se vuelve más pulsátil. La congestión leve tiene un IP de 30%-49%, y el flujo anormal de moderado a grave es >50% pulsátil (Figura 13).

Por último, se obtiene el trazado de flujo Doppler de la vena intrarrenal. Después de encontrar los riñones, se utiliza el Doppler color para localizar las regiones de flujo. Luego, se coloca la puerta Doppler de onda pulsada sobre un área de flujo dentro del parénquima renal. Los pequeños vasos de la corteza renal suelen estar muy cerca unos de otros, por lo que es común capturar el flujo arterial y venoso simultáneamente. El flujo arterial será positivo (por encima del valor basal) y se puede utilizar para determinar el índice de resistencia renal (no forma parte del examen VExUS). El flujo venoso será negativo (es decir, por debajo de la línea de base). El flujo venoso será negativo y, normalmente, debería parecer continuo. A medida que aumenta la congestión venosa, el flujo venoso intrarrenal inicialmente se volverá pulsátil y bifásico con ondas sistólicas y diastólicas, lo que indica una congestión venosa leve. A medida que la congestión aumenta en gravedad, el flujo sistólico eventualmente cesará, lo que llevará a un flujo pulsátil y monofásico solo durante la diástole (Figura 14).

Después de que un paciente es evaluado para el examen VExUS con una VCI de >2 cm de diámetro máximo, se realiza la totalidad del examen para darle al paciente un grado VExUS. A los trazados normales se les asigna una puntuación de 0, a los levemente anormales una puntuación de 1 y a los moderados a gravemente anormales una puntuación de 2. El grado de VExUS de un paciente está determinado por el número de trazados anormales. Se otorga una calificación VExUS de 1 a aquellos con un IVC agrandado y cualquier combinación de puntajes de 0 o 1. Se otorga una calificación VExUS de 2 a aquellos con un IVC agrandado y al menos una puntuación de 2. Se otorga una calificación VExUS de 3 a aquellos con un IVC agrandado y dos o más puntuaciones de 2. Un grado 3 de VExUS está estrechamente asociado con el riesgo de LRA debido a la congestión venosa (Figura 15).

Figura 1: Transductor a la zona subxifoides para visualizar la vena cava inferior en la vista de eje largo. El marcador de la sonda apunta a la cabeza del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Vista de eje largo de la vena cava inferior. Abreviaturas: RA, aurícula derecha; HV: vena hepática; VCI: vena cava inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Vista de eje corto de la vena cava inferior. Abreviaturas: Ao, aorta; VCI: vena cava inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Transductor a la línea axilar anterior derecha para visualizar las venas hepática, porta e intrarrenal. El marcador de la sonda apunta a la cabeza del paciente y, por lo tanto, no es visible en la imagen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Vista de eje corto de la vena cava inferior con un diámetro anteroposterior superior a 2,0 cm. Abreviaturas: HV, vena hepática; VCI: vena cava inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Vista de eje largo de la VCI con la vena hepática desembocando en ella, tomada desde la ventana del flanco derecho. Abreviaturas: HV, vena hepática; VCI: vena cava inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Puerta Doppler de onda pulsada dentro de la luz de la vena hepática con el trazado de flujo. Imagen con Doppler color activado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Vista de eje largo de la vena porta, tomada desde la ventana del flanco derecho. Abreviaturas: PV, vena porta. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 9: Puerta Doppler de onda pulsada dentro de la luz de la vena porta, con el trazado del flujo debajo. Imagen con Doppler color activado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 10: Vista de eje largo del riñón derecho con Doppler color activado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 11: Puerta Doppler de onda pulsada en un área de flujo dentro de la corteza renal, con el trazado del flujo debajo. Imagen con Doppler color activado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 12: Diferentes fenotipos de la forma de onda Doppler de la vena hepática con diversos grados de congestión. Esta figura fue reutilizada de Koratala, ^A.22. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 13: Diferentes fenotipos de la forma de onda Doppler de la vena porta con diversos grados de congestión. Esta figura fue reutilizada de Koratala, ^A.22. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 14: Diferentes fenotipos de la forma de onda Doppler de la vena intrarrenal con diversos grados de congestión. Esta figura fue reutilizada de Koratala, ^A.22. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 15: Combinación de las diversas formas de onda con una descripción del sistema de puntuación VExUS. Esta figura fue reutilizada de Koratala, ^A.22. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

Pasos críticos
VExUS se desarrolló en pacientes después de una cirugía cardíaca para cuantificar la congestión venosa de forma no invasiva, pero la utilidad se ha ampliado para su uso para ayudar en la evaluación de la congestión venosa y la evaluación del estado de los líquidos en múltiples contextos clínicos. Para realizar el examen correctamente, se deben considerar varios pasos críticos. En primer lugar, para maximizar el rendimiento diagnóstico del examen, hay que tener en cuenta los requisitos del examen VExUS a la hora de seleccionar un transductor y un preajuste²³. Específicamente, el rendimiento del examen se maximiza mediante el uso de una sonda curvilínea que permite la activación del electrocardiograma. Si la sonda curvilínea de un dispositivo determinado no permite la activación de electrocardiograma, pero hay cables de electrocardiograma compatibles, la siguiente mejor opción es una sonda de ultrasonido multielemento con compuerta de electrocardiograma. Sin embargo, si los cables de electrocardiograma compatibles con el dispositivo simplemente no están disponibles, se puede usar una sonda curvilínea en un preajuste cardíaco o abdominal.

En segundo lugar, casi siempre es útil visualizar la IVC tanto en el eje largo como en el corto. Esto es necesario para descartar con mayor precisión a los pacientes dentro o fuera del protocolo. La visión de eje largo de la VCI es notoriamente propensa a errores, especialmente para los ecografistas menos experimentados². Si la VCI no se visualiza en el plano correcto, se puede subestimar el tamaño del vaso. Para minimizar el error, visualizarlo en la vista de eje corto no solo puede mostrarle el diámetro máximo de manera confiable, sino que también puede ayudar a diferenciar la verdadera colapsabilidad de IVC de la pseudo-colapsabilidad (es decir, el movimiento fuera del plano del recipiente¹¹).

En tercer lugar, al obtener trazados de flujo venoso, es importante mantener una mano de exploración estable una vez que se activa el Doppler PW. A diferencia del Doppler de onda continua, el Doppler PW utiliza una "puerta" desde la cual analiza las señales de ultrasonido de un lugar específico a lo largo del tiempo. Una vez activado el PW Doppler, la imagen mostrada al ecografista es una imagen estática obtenida en el momento de iniciar el modo PW Doppler. Si el ecografista o el paciente se mueven uno con respecto al otro, la ubicación de la puerta cambiará y alterará la precisión de la imagen bidimensional mostrada. Por lo tanto, es vital mantener una mano de escaneo estable una vez que el recipiente objetivo está a la vista y el modo PW Doppler está activado. Además, hacer que un paciente permanezca quieto y contenga la respiración al final de la espiración durante unos segundos ayuda a eliminar la variación respiratoria mientras se utiliza el PW Doppler.

Por último, es importante destacar que los exámenes VExUS no solo son útiles para diagnosticar la congestión venosa, sino que también son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento a lo largo del tiempo²⁴. Una de las principales utilidades de este sistema de puntuación es cuando se implementa en serie en el transcurso de un curso de hospitalización o tratamiento para evaluar la eficacia de las medidas descongestivas que se han implementado.

Modificaciones y solución de problemas
Dos aspectos del examen VExUS que comúnmente frustran a los estudiantes son (1) la falta de disponibilidad de hardware de compuerta de ECG y (2) la incapacidad de localizar el flujo de la vena intrarrenal.

Dentro del examen VExUS, la interpretación de las tres formas de onda Doppler extracardíacas mejora mediante la activación del electrocardiograma. De esas tres formas de onda, la activación del electrocardiograma es la más esencial para la evaluación del flujo de la vena hepática¹². El trazado del flujo de la vena hepática contiene múltiples ondas, algunas por encima y otras por debajo de la línea de base. Por lo tanto, a menudo es necesario utilizar la activación del electrocardiograma para identificar si cada onda es normal o patológica y, específicamente, para determinar si la velocidad sistólica o diastólica es más rápida. Sin embargo, en ausencia de un electrocardiograma, en la mayoría de los casos se pueden utilizar los datos de VExUS de la vena no hepática para sacar conclusiones sobre el estado de la congestión del paciente. Específicamente, incluso si solo se realiza el 75% del examen (VCI, venas portas e intrarrenales), en muchos casos, se puede determinar suficientemente el estado de congestión que existe en un paciente dado, especialmente porque solo 2 patrones de flujo severamente anormales indican el grado máximo de VExUS de 3. Sin embargo, es más probable que un enfoque sin electrocardiograma genere datos no concluyentes de VExUS por dos razones: (1) un trazado Doppler de la vena intrarrenal sin electrocardiograma puede ser difícil de interpretar si la señal arterial intrarrenal no es prominente y (2) para la vena porta, la activación del electrocardiograma puede ayudar a diferenciar la pulsatilidad respiratoria frente a la cardíaca. Por estas razones, se prefiere el uso de la compuerta de electrocardiograma siempre que sea posible.

En segundo lugar, encontrar la señal de flujo de la vena intrarrenal puede ser un desafío²⁵. Si el riñón se encuentra a más de 16 cm de la sonda, el aumento de la atenuación de las ondas ultrasónicas durante su viaje entre el transductor y el riñón puede causar la degradación de la señal Doppler (es decir, falta de color). Esto se puede mejorar moviendo la sonda más lateral y posteriormente en el cuerpo del paciente, acercando el riñón al transductor. Si aún no se visualiza el flujo, se puede disminuir la escala Doppler para que detecte un flujo más lento. Una velocidad de flujo entre 12 cm/s y 25 cm/s suele ser suficiente para visualizar la vasculatura intrarrenal. Además, también se puede aumentar la ganancia Doppler para mejorar la sensibilidad al flujo, aumentando el rendimiento de esta parte de la exploración. Al aumentar la ganancia, hay que tener cuidado con la mayor probabilidad de visualizar un artefacto que podría confundirse con el flujo. También se puede utilizar el modo Doppler de potencia, ya que suele ser mejor para detectar un flujo más lento. Si, después de estas modificaciones, un ecografista sigue teniendo problemas para encontrar flujo en el riñón del derecho, puede probar el riñón contralateral e implementar los mismos cambios en ese lado.

Limitaciones
Si bien VExUS se ha convertido en un examen confiable y no invasivo para ayudar a guiar la evaluación del lado derecho del circuito hemodinámico, tiene algunas limitaciones importantes. En primer lugar, hay muchas afecciones en las que VExUS no está validado, como la cirrosis y la enfermedad renal terminal (IRT)⁷. En la cirrosis, se produce una alteración de las presiones dentro del hígado, debido al tejido fibroso, que puede alterar la capacidad del tejido hepático para servir de "esponja" que absorbe las presiones cardíacas. Por lo tanto, tanto el flujo hepático como el de la vena porta pueden verse alterados. Además, podría haber trombos hepáticos o de la vena porta que, de nuevo, podrían llevar a una interpretación errónea del flujo dentro de estos vasos. Además, en la IRT, los riñones se vuelven atróficos con disminución del flujo sanguíneo, lo que dificulta la interpretación del flujo venoso renal. Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, hay informes de casos que demuestran que VExUS podría tener valor incluso en pacientes con cirrosis²⁶ y/o enfermedad renal en etapa terminal²⁷, sirviendo como un método para monitorear el tratamiento de la congestión venosa a lo largo del tiempo.

En segundo lugar, es importante tener en cuenta que VExUS sigue siendo un protocolo nuevo para estimar la congestión venosa y, por lo tanto, hay algunos datos que sugieren que no es la forma más fiable o útil de estimar la congestión venosa. En un estudio observacional de 2023 publicado en el Journal of Critical Care, Andrei et al. demostraron que en una cohorte de pacientes de UCI, no hubo asociación significativa entre las puntuaciones de VExUS y la LRA o la mortalidad a los 28 días²⁸. Se trataba de una cohorte pequeña; sin embargo, la prevalencia general de congestión venosa moderada a grave fue baja. En un grupo con mayor prevalencia de congestión venosa, como los pacientes con síndrome cardiorrenal, Islas-Rodríguez et ^al.29 demostraron que, si bien el uso de VExUS para guiar la descongestión ayudó a conseguirla, no aumentó la probabilidad de recuperación de la función renal.

En tercer lugar, existe una falta de consenso sobre la interpretación de VExUS en pacientes con disfunción ventricular derecha preexistente y/o insuficiencia tricuspídea significativa. Conceptualmente, parece razonable utilizar VExUS como un monitor de tendencias en estos pacientes para intentar diferenciar la disfunción frente a la insuficiencia de la circulación cardíaca derecha. Sin embargo, hasta la fecha no tenemos conocimiento de ningún estudio que haya validado este concepto.

En cuarto lugar, VExUS excluye a los pacientes con VCI que miden menos de 2,0 cm de diámetro anterior a posterior, que pueden pasar por alto la congestión venosa en pacientes con hábito corporal pequeño. En otras palabras, si una mujer de 5 pies y un hombre de 7 pies tienen cada uno una VCI de 1,9 cm, esos dos pacientes están excluidos de las pruebas de detección adicionales de VExUS para la congestión venosa. Sin embargo, esto está en contradicción con otras prácticas ecocardiográficas que han incorporado cada vez más la indexación a la superficie corporal para normalizar las mediciones ecográficas del tamaño corporal³⁰.

En quinto lugar, es probable que el protocolo VExUS encuentre problemas en casos de hipertensión intraabdominal (IAH). En la IAH, es probable que los pacientes tengan una VCI pequeña (<2,0 cm) porque es probable que la presión intraabdominal alta comprima extrínsecamente el vaso³¹. Esto significa que la mayoría de los pacientes con IAH serán excluidos automáticamente de la evaluación adicional de VExUS una vez que se detecte un tamaño pequeño de VCI. Sin embargo, la IAH puede ser causada por una congestión venosa, y dicha congestión pasaría desapercibida para VExUS debido a la exclusión automática de pacientes con VCI de pequeño calibre. Además, los pacientes con IAH, en general, son probablemente malos candidatos para VExUS. Esto se debe a que, en la IAH, hay compresión extrínseca de todas las venas intraabdominales, y las formas de onda Doppler de estas venas reflejarán un equilibrio entre la compresión extrínseca y la congestión intramural, lo que dificulta la interpretación de las formas de onda Doppler únicamente para la congestión.

Direcciones futuras
La iteración actual del protocolo VExUS puede evolucionar con el tiempo a través de múltiples vías. En primer lugar, el protocolo actual de VExUS incluye solo una medición antero-posterior de la VCI obtenida a partir de una vista de eje largo de la VCI subxifoidea. Sin embargo, esta visión única puede ser engañosa, y hay evidencia de que se puede lograr una estimación más robusta de la presión auricular derecha agregando una vista de eje corto de la VCI para medir el índice de esfericidad de la VCI: relación entre los diámetros lateral-medial y antero-posterior de la VCI³². En segundo lugar, el protocolo VExUS actual solo mide el diámetro máximo de la VCI y no tiene en cuenta la colapsabilidad de la VCI. Por lo tanto, el protocolo VExUS actualmente excluye a los pacientes con una VCI de < = 2 cm de diámetro que, sin embargo, tienen VCI no plegables. Por el contrario, el protocolo actual de VExUS trata a los pacientes con VCI grande (>2 cm) plegable como si tuvieran algún grado de congestión venosa. Se necesitan investigaciones futuras para determinar si la colapsabilidad de la IVC debe usarse como criterio de detección para el examen VExUS. En tercer lugar, las formas de onda de las venas femorales pueden ser útiles para las personas con dificultad para contener la respiración. El flujo Doppler de la vena femoral (FVD) debe ser continuo en casos normales, pero a medida que aumenta la congestión venosa, el flujo se vuelve cada vez más pulsátil, lo que provoca interrupciones significativas del flujo. La FVD puede surgir como una expansión útil del protocolo actual de VExUS para permitir la utilidad de este examen en una mayor proporción de pacientes³³. En cuarto lugar, hay evidencia de que existen datos similares sobre la congestión venosa proporcionados por ambas mediciones de la vena yugular interna y IVC³⁴. Los estudios futuros deben examinar si los parámetros de la vena yugular pueden sustituir a la VCI en el protocolo VExUS en situaciones en las que la VCI es difícil de visualizar.

Es probable que el protocolo VExUS evolucione a medida que la tecnología de ultrasonidos integre más funcionalidades, especialmente el aprendizaje automático (ML) y la inteligencia artificial (IA)³⁵. La integración de ML/AI en el hardware y el software de ultrasonido debería ser capaz de automatizar muchos aspectos del protocolo VExUS que actualmente requieren mucha mano de obra. Por ejemplo, algunas máquinas existentes ya son capaces de medir automáticamente la colapsabilidad de la IVC y, en principio, algún día también deberían ser capaces de medir la esfericidad de la IVC.

Además, sería muy beneficioso que los ecógrafos ofrecieran tecnología de compuerta de electrocardiograma virtual asistida por IA, ya que muchos ecógrafos en el punto de atención carecen actualmente de cables físicos de electrocardiograma. Esto ayudaría en gran medida a los médicos a interpretar los patrones de flujo en la vena hepática en ausencia de capacidades de activación del electrocardiograma.

Por último, la inteligencia artificial que obtiene automáticamente el trazado Doppler de onda pulsada de un buque objetivo puede ayudar a aplanar la ya bastante empinada curva de aprendizaje que existe para VExUS³⁶. Esta tecnología ya existe para la estimación del gasto cardíaco mediante la obtención automática de la medición de la integral del tiempo de la velocidad del tracto de salida del VI (TSVI VTI), por lo que expandirla a los vasos hepáticos, portales e intrarrenales no está fuera de los límites de la posibilidad en esta etapa de la tecnología de ultrasonido.

En resumen, la evaluación del circuito hemodinámico con POCUS es vital en el manejo de los pacientes agudos³⁷. Sin embargo, debido a la falta de formación estandarizada en la adquisición e interpretación de imágenes, VExUS sigue estando infrautilizado. Esta revisión presenta un marco para la adquisición e interpretación de imágenes de exámenes VExUS de un grupo de médicos que abarca una variedad de especialidades. A su vez, este protocolo se puede utilizar para enseñar y aprender VExUS para mejorar la capacidad de los médicos para evaluar la congestión venosa y monitorear su tratamiento a lo largo del tiempo.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
5500P Ultrasound System	Philips	HC795143	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Affiniti 70 Ultrasound System	Philips	HC795210	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Curvilinear Transducer (C1-5-D)	GE	5409287-R	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-1)	Philips	HC989605412041	2-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-1)	SonoSite	https://www.sonosite.com/products/ultrasound-transducers/c5-1	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-2s)	Mindray	https://lysis.cc/products/mindray-c5-2s	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Edge 1 Ultrasound Machine	SonoSite		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Handheld Probe (Butterfly iQ3)	Butterfly	https://www.butterflynetwork.com/iq3?srsltid=AfmBOorvY6WqHGbdeWW gtefztEJa8pt_xbwSOc6hQuB2s-Kb0wRlsCLR	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
LOGIQ P9 Ultrasound System	GE	H42752LS	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Lumify Handheld Ultrasound	Philips		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Phased-Array Transducer (3Sc-D)	GE	https://services.gehealthcare.in/gehcstorefront/p/5863286	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (P4-2s)	Mindray	https://lysis.cc/products/mindray-p4-2s	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (P5-1)	SonoSite	https://www.sonosite.com/in/products/ultrasound-transducers/p5-1	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (S4-1)	Philips	HC989605389271	1-5 MHz, also called the cardiac probe
TE7 Max Ultrasound System	Mindray	https://www.mindray.com/na/products/ultrasound/point-of-care/te-series/te-7-max-portable-ultrasound-machine/	Used to obtain a subset of the Figures and Videos