JoVE Logo
АВТОРЫ
СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

Войдите в систему

В этой статье

  • Резюме
  • Аннотация
  • Введение
  • протокол
  • Результаты
  • Обсуждение
  • Раскрытие информации
  • Благодарности
  • Материалы
  • Ссылки
  • Перепечатки и разрешения

Резюме

Ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) часто используется для оценки гемодинамического контура и выявления наличия венозного застоя. Система оценки ультразвукового исследования избытка вен (VExUS) была разработана, чтобы помочь клиницистам в прогнозировании влияния венозного застоя на дисфункцию органов. В этой статье мы расскажем о получении и интерпретации изображений VExUS.

Аннотация

Поставщики медицинских услуг во многих медицинских специальностях должны точно оценивать гемодинамическую цепь, чтобы обеспечить надлежащий уход за пациентом. Венозный застой все чаще является следствием ряда полиорганных осложнений. Тем не менее, гемодинамическая оценка остается сложной задачей из-за сложной физиологии и непостоянной диагностической точности обычных прикроватных инструментов и маневров физического осмотра. В то время как катетеризация правых отделов сердца считается золотым стандартом для измерения системного венозного давления, она является инвазивной и не поддается повторению, и, таким образом, остается потребность в неинвазивных альтернативах. Даже ультразвуковые исследования внутренней яремной вены или нижней полой вены в месте оказания медицинской помощи имеют существенные ограничения с точки зрения точности оценки внутрисосудистого объема и корреляции с центральным венозным давлением. Для повышения точности оценки венозного застоя у постели больного врача был разработан и валидирован протокол, в котором используются импульсно-волновые (PW) допплеровские сигналы вен печени и почек для оценки степени венозного застоя у пациентов. Несмотря на то, что эта система оценки, называемая ультразвуковым исследованием избытка вен (VExUS), все чаще используется в некоторых областях медицины, таких как нефрология и интенсивная терапия, она остается недостаточно используемой в медицине в целом. Вероятно, это объясняется, по крайней мере частично, пробелами в знаниях и отсутствием подготовки кадров в этой новой модели. Чтобы восполнить этот пробел в образовании, в этой статье будет описано получение и интерпретация изображений VExUS.

Введение

Оценка гемодинамического контура у постели больного имеет основополагающее значение для ежедневного ухода за пациентами с острыми заболеваниями. Вредные эффекты перегрузки жидкостью все чаще признаются даже за пределами более очевидных клинических синдромов, таких как сердечная недостаточность, и в настоящее время существует множество исследований, показывающих, что положительный баланс жидкости связан с повышенной смертностью. Появляется все больше доказательств того, что даже низкий уровень венозного застоя связан с дисфункцией органов2. Аналогичным образом, своевременное устранение заложенности связано с улучшением результатов3. Эта многоорганная динамическая цепь включает в себя правое и левое сердце сердца, системное сосудистое сопротивление, давление в легочной артерии и последовательный правосторонний венозный возврат, кульминацией которого является полая вена. Он сложен, и его точная оценка остается сложной задачей для прикроватных врачей. Клиницисты различных специальностей регулярно принимают решения на основе этой оценки. Традиционные прикроватные инструменты и маневры физического осмотра, включая оценку яремного венозного давления, почти всегда доступны, но остаются ненадежными 4,5,6,7,8,9. УЗИ на месте оказания медицинской помощи (POCUS) — это ограниченное ультразвуковое исследование, проводимое у постели больного и интерпретируемое лечащим врачом для ответа на конкретные клинические вопросы. Он интегрируется в режиме реального времени с анамнезом пациента, физикальным осмотром и другими доступными данными, чтобы помочь в диагностике и лечении. За последние несколько лет ультразвук укрепился в качестве расширения физического осмотра10, улучшая способность врачей обнаруживать венозный застой11,12. Кроме того, POCUS может направлять противоотечную терапию, которая потенциально может положительно повлиять на исходы пациентов 2,3.

Одним из конкретных протоколов с использованием ультразвука, который был валидирован для помощи в оценке гемодинамики, является ультразвуковая оценка избытка вен, или VExUS. Впервые описанная Beaubien-Souligny et al.13 в 2020 году, эта система оценки была первоначально валидирована у пациентов после кардиохирургических операций в качестве надежного предиктора острого повреждения почек (ОПП). За последние несколько лет было показано, что VExUS также помогает в оценке внутрисосудистого объема во многих других клинических контекстах 14,15,16,17. VExUS оценивает множественные внутрибрюшные вены для скрининга сонографических признаков, связанных с заложенностью носа. Эти сонографические признаки застойных явлений появляются и прогрессируют по мере ухудшения венозного застоя, что позволяет VExUS как проводить скрининг застойных явлений, так и потенциально отслеживать свою реакцию на терапию с течением времени.

В то время как отдельные компоненты экзамена VExUS уже давно используются 18,19,20, их комбинация, а также использование для мониторинга терапии с течением времени, остаются недостаточно используемыми, отчасти из-за недостаточного знакомства поставщиков услуг с тем, как проводить экзамен. Мы считаем, что этот пробел в знаниях является одним из основных факторов, препятствующих более широкому внедрению VExUS в качестве основной альтернативы золотому стандарту инвазивного кардиологического мониторинга венозного давления.

Чтобы попытаться восполнить этот пробел в знаниях, в данной статье описывается учебный протокол для проведения экзамена VExUS, который может служить пошаговым руководством для врачей, работающих у постели больного. Этот протокол основан на коллективном опыте группы врачей, представляющих различные медицинские специальности (нефрология, интенсивная терапия, внутренняя медицина и анестезиология) из нескольких академических медицинских центров, чтобы описать стандартизированный подход к получению и интерпретации изображений VExUS.

протокол

Все процедуры, выполняемые в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим нормам институционального исследовательского комитета и Хельсинкской декларации, включая ее более поздние поправки или сопоставимые этические стандарты. От участников было получено письменное информированное согласие. Техника сканирования включала в себя выбор датчика, настройку машины, позиционирование пациента, сканирование в B-режиме и получение изображений. В исследование были включены пациенты с неясным объемным статусом, подозрением на венозный застой, сердечной недостаточностью, острым повреждением почек (ОПП) и/или хронической болезнью почек (ХБП), в то время как пациенты с терминальной стадией заболевания почек на диализе, известным циррозом печени или тромбозом воротной вены или любым состоянием, препятствующим безопасному использованию зонда над брюшной полостью, были исключены. Подробная информация об используемых реагентах и оборудовании приведена в Таблице материалов.

1. Выбор преобразователя

  1. Выберите низкочастотный преобразователь: секторная решетка (также известная как «фазированная решетка»; 1-5 МГц) может быть выбрана излучатель с меньшей занимаемой площадью21; в качестве замены может служить криволинейный преобразователь (2-5 МГц).
    ПРИМЕЧАНИЕ: На некоторых аппаратах криволинейный датчик деактивирует стробирование ЭКГ, в то время как датчик с секторной матрицей позволяет стробирование ЭКГ. Но если стробирование ЭКГ доступно с помощью криволинейного или секторного матричного датчика, предпочтительно использовать криволинейный для максимальной визуализации цветного доплеровского сигнала.

2. Настройки машины

  1. Для всех видов задайте глубину таким образом, чтобы объект сканирования находился в средней трети ультразвукового экрана (типичное значение составляет 16-20 см).
  2. Для всех видов установите усиление таким образом, чтобы просвет кровеносных сосудов казался безэхогенным (черным), стенки сосудов — гиперэхогенными (яркими), а окружающие структуры — промежуточными между этими крайностями.

3. Позиционирование пациента и сонографиста

  1. В течение большей части обследования держите пациента в положении лежа на спине.
    1. При визуализации нижней полой вены (НПВ) попросите пациента поднять ноги на кровать (т.е. согнуть бедра), чтобы расслабить мышцы живота и обеспечить оптимизацию изображения.
    2. При визуализации правой почки переместите пациента в левое боковое лежачее положение для лучшей визуализации правой почки.
  2. Перед сканированием обнажите нижнюю часть грудной клетки и живот пациента.
  3. Расположите ультразвуковой аппарат так, чтобы доминирующая рука сонографиста могла удерживать ультразвуковой датчик. Это позволяет более тонко манипулировать ультразвуковым датчиком и освобождает недоминирующую руку для работы с ультразвуковым аппаратом. Например, правши должны располагаться так, чтобы пациент лежал справа и наоборот.

4. Режим, пресеты и настройка

  1. Выберите двухмерный (2-D) режим, также называемый режимом яркости (B-mode).
  2. Выберите предустановку «Сердце».
  3. Настройте стробирование ЭКГ, вставив провода в ультразвуковой аппарат и разместив провода в стандартной ориентации на коже пациента.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Исследование VExUS может быть выполнено как в кардиологическом , так и в абдоминальном режиме, но на многих аппаратах абдоминальный пресет деактивирует гейтинг ЭКГ, в то время как пресет Cardiac позволяет гейтировать ЭКГ. Таким образом, если на данном аппарате доступно стробирование ЭКГ, предпочтительно использовать ту предустановку, которая разрешает стробирование ЭКГ.

5. Визуализация нижней полой вены (НПВ)

  1. Гель
    1. Наносите гель непосредственно на ультразвуковой датчик для максимальной эффективности сканирования перед получением каждого изображения.
  2. Субксифоидный вид
    1. Поместите зонд под мечевидный отросток так, чтобы индикатор был направлен краниально (рисунок 1).
    2. Отрегулируйте положение датчика до тех пор, пока НПВ не станет виден в максимальном переднезаднем диаметре (Рисунок 2).
    3. Удерживая IVC в центре экрана, поверните щуп на 90 градусов против часовой стрелки, чтобы получить изображение IVC по короткой оси (рис. 3).
    4. Захват киноклипов: Для машин, настроенных на ретроспективное получение изображений, нажмите « Захватить » после шага 5.2.3. Для машин, настроенных на получение предполагаемого изображения, нажмите кнопку «Получить » перед шагом 5.2.3.
  3. Вид с правого фланга
    1. У пациентов с противопоказаниями к субксифоидной визуализации зонд следует разместить вдоль правой передней подмышечной линии в корональной плоскости тела так, чтобы индикатор зонда был направлен краниально (рис. 4).
    2. Отрегулируйте положение зонда до тех пор, пока НПВ не станет виден в максимальном переднезаднем диаметре.
    3. Удерживая IVC в центре экрана, поверните датчик на 90 градусов против часовой стрелки, чтобы получить изображение IVC по короткой оси.
    4. Захват киноклипов: Для машин, настроенных на ретроспективный захват изображений, нажмите « Захватить » после шага 5.3.3. Для машин, настроенных на получение предполагаемого изображения, нажмите кнопку «Получить » перед шагом 5.3.3.
  4. Оценка НПВ
    1. Если максимальный диаметр НПВ составляет >2 см спереди назад (рис. 5), перейдите к шагу 6.
    2. Если НПВ составляет <= 2 см (Рисунок 3), VExUS не указывается. Используйте клиническую оценку или другие инструменты для оценки объема информации.

6. Допплерография печеночных вен

  1. Гель
    1. Наносите гель непосредственно на ультразвуковой датчик для максимальной эффективности сканирования перед получением каждого изображения.
  2. Вид с правого фланга
    1. Поместите зонд вдоль правой передней подмышечной линии в корональной плоскости тела так, чтобы индикатор зонда был направлен краниально (рис. 4).
    2. Отрегулируйте положение зонда до тех пор, пока не будет визуализировано опорожнение печеночной вены в НПВ рядом с каво-предсердным соединением (Рисунок 6).
    3. Выберите режим цветной допплерографии на ультразвуковом аппарате.
    4. Переместите цветовое поле так, чтобы большая часть судна находилась в его границах.
    5. Выберите режим PW Doppler на ультразвуковом аппарате.
    6. Сдвиньте допплеровские ворота так, чтобы они располагались в пределах просвета печеночной вены.
    7. Активируйте допплер PW.
    8. Попросите пациента задержать дыхание в конце выдоха.
    9. Отобразите весь экран доплеровской трассировки PW, а затем нажмите «Заморозить » (или эквивалент) (рис. 7).
    10. Нажмите « Получить » (или эквивалент), чтобы сохранить неподвижные изображения трассировки потока.

7. Допплерография воротной вены

  1. Гель
    1. Наносите гель непосредственно на ультразвуковой датчик для максимальной эффективности сканирования перед получением каждого изображения.
  2. Вид с правого фланга
    1. Поместите зонд вдоль правой передней подмышечной линии в корональной плоскости тела так, чтобы индикатор зонда был направлен краниально (рис. 4).
    2. Отрегулируйте положение зонда до тех пор, пока воротная вена не будет визуализирована (рисунок 8).
    3. Выберите режим цветной допплерографии на ультразвуковом аппарате.
    4. Переместите цветовую рамку так, чтобы большая часть судна находилась в его границах.
    5. Выберите режим PW Doppler на ультразвуковом аппарате.
    6. Сдвиньте допплеровский воротник так, чтобы он находился в пределах просвета воротной вены.
    7. Активируйте допплер PW.
    8. Попросите пациента задержать дыхание в конце выдоха.
    9. Отобразите весь экран доплеровской трассировки PW, а затем нажмите «Заморозить » (или эквивалент) (рис. 9).
    10. Нажмите « Получить » (или эквивалент), чтобы сохранить неподвижные изображения трассировки потока.

8. Визуализация почечных паренхиматозных вен

  1. Гель
    1. Наносите гель непосредственно на ультразвуковой датчик для максимальной эффективности сканирования перед получением каждого изображения.
  2. Вид с правого фланга
    1. Поместите зонд вдоль правой передней подмышечной линии в корональной плоскости тела так, чтобы индикатор зонда был направлен краниально (рис. 4).
    2. Отрегулируйте положение зонда до тех пор, пока на длинной оси не будет видна правая почка.
    3. Выберите режим цветной допплерографии на ультразвуковом аппарате.
    4. Увеличьте цветную допплеровскую коробку, чтобы она содержала большую часть почечной коры (рисунок 10).
    5. Выберите режим PW Doppler на ультразвуковом аппарате.
    6. Переместите допплеровские ворота в место в коре почки, где есть цветные допплеровские показания.
    7. Активируйте допплер PW.
    8. Попросите пациента задержать дыхание в конце выдоха.
    9. Отобразите полноэкранный режим доплеровской трассировки PW, а затем нажмите «Заморозить » (или эквивалент) (рис. 11).
    10. Нажмите « Получить » (или эквивалент), чтобы сохранить неподвижные изображения трассировки потока.

Результаты

Первым шагом к обследованию VExUS является визуализация нижней полой вены (НПВ), чтобы определить, есть ли признаки повышенного давления в правом предсердии, которые могли бы квалифицировать пациента для оставшейся части обследования. При визуализации НПВ важно рассматривать его как в продольной, так и в поперечной перспективе, чтобы увидеть сосуд в его максимальных размерах. Если максимальный переднезадний диаметр НПВ превышает 2 см, то можно провести оставшуюся часть исследования.

Следующим шагом будет отслеживание потока допплера через печеночную вену. Это оптимально визуализируется в той части печеночной вены, которая находится ближе всего к НПВ. У пациентов без венозного застоя схема допплеровского кровотока в печеночной вене наиболее близка к стандартной центральной венозной трассировке, при этом систолическая и диастолическая волна (s и d, эквивалентная зубцам x и y) протекает ниже средней линии (т.е. от зонда в НПВ). Этот поток сопровождается волнами «a» и «v», которые представляют собой удар предсердия и заполнение правого предсердия соответственно.

У пациентов без венозного застоя систолический поток в печеночных венах, как правило, быстрее, чем диастолический. По мере увеличения венозного застоя отток крови из печеночной вены в НПВ во время систолы становится более нарушенным. При легком застое токе систолический кровоток становится медленнее, чем диастолический. По мере того, как венозный застой становится более серьезным, систолический кровоток в конечном итоге меняется на противоположный, так что во время систолы сердца происходит обратный поток. Реверсивный систолический кровоток коррелирует с умеренным и тяжелым венозным застоем (рис. 12).

Следующим в экзамене VExUS является допплеровская трассировка портальной вены. Между печеночными и воротными венами находятся печеночные синусоиды, которые действуют как ложе для поглощения обычных колебаний потока, наблюдаемых в центральных венах, таких как печеночные и яремные вены. Таким образом, венозный поток в воротной вене, как правило, непрерывный и однонаправленный по отношению к зонду. Это приводит к тому, что поток измеряется как положительный (т.е. выше базового уровня) по доплеровской трассировке. Нормальный отток воротной вены имеет индекс пульсации (PI) менее 30%. PI определяется как измерение изменения кровотока во время сердечного цикла. Он рассчитывается путем деления разницы между максимальной и минимальной скоростями потока на максимальную скорость потока. По мере того, как пациент становится более заложенным, поток становится более пульсирующим. Легкая заложенность носа имеет PI 30%-49%, а умеренный или сильно аномальный поток составляет >50% пульсирующего (Рисунок 13).

Наконец, проводится допплеровское отслеживание потока во внутрипочечных венах. После обнаружения почек используется цветной допплеровский метод для определения местоположения участков кровотока. Затем импульсно-волновые допплеровские ворота помещаются на участок потока в почечной паренхиме. Мелкие сосуды в почечной коре обычно расположены очень близко друг к другу, поэтому обычно захватывают артериальный и венозный кровоток одновременно. Артериальный поток будет положительным (выше исходного уровня) и может быть использован для определения индекса почечного сопротивления (не является частью исследования VExUS). Венозный кровоток будет отрицательным (т.е. ниже исходного уровня). Венозный кровоток будет отрицательным и, в норме, должен казаться непрерывным. По мере увеличения венозного застоя внутрипочечный венозный кровоток первоначально становится пульсирующим и двухфазным с систолическими и диастолическими волнами, что указывает на легкий венозный застой. По мере того, как застойные явления нарастают по своей тяжести, систолический кровоток в конечном итоге прекращается, что приводит к пульсирующему, монофазному кровотоку только во время диастолы (Рисунок 14).

После того, как пациент был включен в исследование VExUS с помощью НПВ максимальным диаметром >2 см, проводится все обследование, чтобы дать пациенту оценку VExUS. Нормальным трассам присваивается 0 баллов, умеренно ненормальным — 1 балл, а умеренно и сильно ненормальным — 2 балла. Степень VExUS у пациента определяется количеством аномальных прослеживаний. Оценка VExUS 1 присваивается тем, у кого увеличенный IVC и любая комбинация баллов 0 или 1. Оценка VExUS 2 присваивается тем, у кого увеличенный IVC и по крайней мере один балл 2. Оценка VExUS 3 присваивается тем, у кого увеличенный IVC и два или более баллов 2. Степень VExUS 3 тесно связана с риском развития ОПП из-за венозного застоя (Рисунок 15).

figure-results-4971
Рисунок 1: Преобразователь в субксифоидную область для визуализации нижней полой вены в виде длинной оси. Зондовый маркер указывает на голову пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-5497
Рисунок 2: Вид по длинной оси нижней полой вены. Сокращения: RA, правое предсердие; HV, печеночная вена; IVC, нижняя полая вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-6000
Рисунок 3: Вид по короткой оси на нижнюю полую вену. Сокращения: Ao, аорта; IVC, нижняя полая вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-6474
Рисунок 4: Датчик на правую переднюю подмышечную линию для визуализации печеночных, воротных и внутрипочечных вен. Зондовый маркер указывает на голову пациента и, следовательно, не виден на изображении. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-7051
Рисунок 5: Вид по короткой оси нижней полой вены с переднезадним диаметром более 2,0 см. Сокращения: HV, печеночная вена; IVC, нижняя полая вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-7571
Рисунок 6: Вид по длинной оси НПВ с впадающей в него печеночной веной, снятый из окна с правой стороны. Сокращения: HV, печеночная вена; IVC, нижняя полая вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-8106
Рисунок 7: Импульсно-волновой допплеровский гейт в просвете печеночной вены с отслеживанием потока. Изображение с активированным цветным допплером. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-8628
Рисунок 8: Вид по длинной оси на воротную жилу, полученный из окна с правой стороны. Сокращения: PV, портальная вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-9120
Рисунок 9: Импульсно-волновой доплеровский затвор в просвете воротной вены, с трассировкой потока внизу. Изображение с активированным цветным допплером. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-9647
Рисунок 10: Вид правой почки по длинной оси с активированным цветным допплером. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-10105
Рисунок 11: Импульсно-волновой допплеровский гейт на участке потока в коре головного мозга, с трассировкой потока ниже. Изображение с активированным цветным допплером. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-10648
Рисунок 12: Различные фенотипы допплеровской формы волны печеночных вен с различной степенью застойных явлений. Этот рисунок был повторно использован из Коратала, А.22. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-11216
Рисунок 13: Различные фенотипы допплеровской формы волны воротной вены с различной степенью застойности. Этот рисунок был повторно использован из Коратала, А.22. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-11777
Рисунок 14: Различные фенотипы допплеровской формы волны внутрипочечной вены с различной степенью застойных явлений. Этот рисунок был повторно использован из Коратала, А.22. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-12350
Рисунок 15: Комбинация различных форм волны с описанием скоринговой системы VExUS. Этот рисунок был повторно использован из Коратала, А.22. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Обсуждение

Критические шаги
VExUS был разработан у пациентов после кардиохирургических операций для количественной оценки венозного застоя неинвазивным способом, но его полезность была расширена для его использования для помощи в оценке венозного застоя и оценке состояния жидкости в различных клинических контекстах. Чтобы правильно сдать экзамен, необходимо учесть несколько важных шагов. Во-первых, чтобы максимизировать диагностическую ценность исследования, необходимо учитывать требования исследования VExUS при выборе датчика и предустановки23. В частности, производительность исследования максимизируется за счет использования криволинейного датчика, который позволяет проводить ЭКГ-гейтирование. Если криволинейный датчик данного устройства не позволяет проводить стробирование ЭКГ, но доступны совместимые провода для ЭКГ, следующим лучшим выбором является датчик с фазированной решеткой и стробированием ЭКГ. Однако, если совместимые с устройством провода для ЭКГ просто недоступны, то можно использовать криволинейный зонд в сердечной или брюшной предустановке.

Во-вторых, почти всегда полезно визуализировать IVC как в длинном, так и в коротком виде. Это необходимо для наиболее точного исключения пациентов из протокола. Вид по длинной оси IVC, как известно, подвержен ошибкам, особенно для менее опытных сонографистов2. Если НПВ визуализируется не в правильной плоскости, можно недооценить размеры сосуда. Чтобы свести к минимуму погрешность, ее визуализация в виде короткой оси может не только достоверно показать максимальный диаметр, но и помочь отличить истинную сворачиваемость IVC от псевдосворачиваемости (т.е. внеплоскостного движения сосуда11).

В-третьих, при отслеживании венозного кровотока важно поддерживать стабильную сканирующую руку после активации допплера PW. В отличие от допплера непрерывной волны, допплер PW использует «затвор», с помощью которого он анализирует ультразвуковые сигналы из определенного места с течением времени. После активации PW Doppler изображение, отображаемое сонографисту, является статическим изображением, полученным в момент запуска режима PW Doppler. Если сонографист или пациент перемещаются относительно друг друга, расположение ворот изменится и повлияет на точность отображаемого двухмерного изображения. Таким образом, крайне важно поддерживать стабильное положение сканирующей руки, когда целевой сосуд находится в поле зрения и активирован режим доплера PW. Кроме того, если пациент лежит неподвижно и задерживает дыхание в конце выдоха на несколько секунд, это помогает устранить дыхательные изменения во время использования допплерографии PW.

Наконец, важно отметить, что обследования VExUS полезны не только для диагностики венозного застоя, но и для мониторинга реакции на лечение с течением времени. Одна из основных полезностей этой системы оценки заключается в том, что она применяется последовательно в течение курса госпитализации или лечения для оценки эффективности принятых мер по устранению застойных явлений.

Модификации и устранение неполадок
Два аспекта экзамена VExUS, которые обычно разочаровывают учащихся, — это (1) отсутствие оборудования для затвора ЭКГ и (2) невозможность локализовать внутрипочечный кровоток.

В рамках исследования VExUS интерпретация всех трех внесердечных допплеровских сигналов улучшается с помощью гейтинга ЭКГ. Из этих трех форм волн стробирование ЭКГ является наиболее важным для оценки кровотока в печеночных венах12. Отслеживание кровотока в печеночной вене содержит несколько волн, некоторые из которых находятся выше, а некоторые ниже исходной линии. Таким образом, часто необходимо использовать гейтинг ЭКГ для определения того, является ли каждая волна нормальной или патологической, и, в частности, для определения того, какая скорость является более высокой: систолическая или диастолическая. Но, при отсутствии гейтинга ЭКГ, в большинстве случаев можно использовать данные VExUS непеченочных вен, чтобы сделать выводы о состоянии застойных явлений у пациента. В частности, даже если проводится только 75% обследования (НПВ, воротные и внутрипочечные вены), во многих случаях можно сделать достаточное определение состояния застойных явлений, которое существует у любого конкретного пациента, тем более, что только 2 сильно аномальных паттерна кровотока указывают на максимальную степень VExUS 3. Тем не менее, подход без ЭКГ с большей вероятностью приведет к получению неубедительных данных VExUS по двум причинам: (1) допплерография внутрипочечных вен без ЭКГ может быть сложной для интерпретации, если внутрипочечный артериальный сигнал не выражен, и (2) для воротной вены ЭКГ гейтинг может помочь дифференцировать пульсацию дыхания и сердца. По этим причинам использование ЭКГ предпочтительно, когда это возможно.

Во-вторых, поиск сигнала внутрипочечного кровотока может быть сложной задачей25. Если почка расположена на расстоянии более 16 см от зонда, повышенное затухание ультразвуковых волн во время их прохождения между датчиком и почкой может привести к ухудшению доплеровского сигнала (т.е. к отсутствию цвета). Это можно улучшить, переместив зонд более латерально и сзади по телу пациента, приблизив почку к датчику. Если поток по-прежнему не визуализируется, можно уменьшить масштаб Доплера так, чтобы он обнаружил более медленный поток. Скорость потока в диапазоне от 12 см/с до 25 см/с обычно достаточна для визуализации внутрипочечной сосудистой системы. Кроме того, можно также увеличить усиление Доплера, чтобы улучшить чувствительность к потоку, увеличивая выход этой части сканирования. Увеличивая усиление, следует опасаться более высокой вероятности визуализации артефакта, который может быть ошибочно принят за поток. Также можно использовать режим Power Doppler, так как он обычно лучше обнаруживает более медленный поток. Если после этих изменений у сонографиста все еще возникают проблемы с обнаружением кровотока в почке справа, он может попробовать контралатеральную почку и осуществить те же изменения на этой стороне.

Ограничения
Несмотря на то, что VExUS стала надежным неинвазивным обследованием, помогающим оценить правую сторону гемодинамического контура, она имеет некоторые важные ограничения. Во-первых, существует множество состояний, при которых VExUS не валидирована, включая цирроз и терминальную стадию болезни почек (ТСКП)7. При циррозе печени происходит изменение давления в печени из-за фиброзной ткани, что может изменить способность печеночной ткани служить «губкой», поглощающей сердечное давление. Таким образом, может быть изменен кровоток как в печени, так и в воротной вене. Кроме того, могут возникнуть тромбы печеночной или воротной вены, что, опять же, может привести к неправильной интерпретации потока в этих сосудах. Кроме того, при ТСКД почки становятся атрофированными с уменьшением кровотока, что затрудняет интерпретацию почечного венозного кровотока. Тем не менее, несмотря на эти ограничения, есть сообщения о случаях, демонстрирующие, что VExUS потенциально может иметь ценность даже у пациентов с циррозомпечени 26 и/или терминальной стадией заболевания почек27, выступая в качестве метода мониторинга лечения венозного застоя с течением времени.

Во-вторых, важно отметить, что VExUS все еще является новым протоколом для оценки венозного застоя, и, таким образом, есть некоторые данные, которые свидетельствуют о том, что это не самый надежный или полезный способ оценки венозного застоя. В обсервационном исследовании 2023 года, опубликованном в Journal of Critical Care, Андрей и др. показали, что в когорте пациентов ОРИТ не было значимой связи между баллами VExUS и ОПП или 28-дневной смертностью28. Это была небольшая когорта; Тем не менее, общая распространенность умеренного и тяжелого венозного застоя была низкой. В группе с более высокой распространенностью венозного застоя, таких как пациенты с кардиоренальным синдромом, Islas-Rodriguez et al.29 показали, что, хотя использование VExUS для управления деотечностью помогло достичь этого, оно не увеличило вероятность восстановления функции почек.

В-третьих, отсутствует консенсус по поводу интерпретации VExUS у пациентов с ранее существовавшей дисфункцией правого желудочка и/или значительной трикуспидальной регургитацией. Концептуально представляется разумным использовать VExUS в качестве монитора тенденций у таких пациентов, чтобы попытаться дифференцировать дисфункцию и недостаточность правого сердечного кровообращения. Тем не менее, на сегодняшний день нам неизвестно о каких-либо исследованиях, которые подтвердили бы эту концепцию.

В-четвертых, VExUS исключает пациентов с IVC диаметром менее 2,0 см спереди назад, которые могут пропустить венозный застой у пациентов с маленьким габитусом тела. Другими словами, если женщина ростом 5 футов и мужчина ростом 7 футов имеют НПВ 1,9 см, эти два пациента исключаются из дальнейшего скрининга VExUS на венозный застой. Тем не менее, это противоречит другим эхокардиографическим практикам, которые все чаще включают индексацию по площади поверхности тела для нормализации сонографических измерений размера тела30.

В-пятых, протокол VExUS, вероятно, столкнется с проблемами в случаях внутрибрюшной гипертензии (ИАГ). При ИАГ у пациентов, вероятно, будет небольшой НПВ (<2,0 см), поскольку высокое внутрибрюшное давление, вероятно, приведет к внешнему сжатию сосуда31. Это означает, что большинство пациентов с ИАГ будут автоматически исключены из дальнейшего обследования VExUS после обнаружения небольшого размера НПВ. Тем не менее, ИАГ может быть вызван венозным застоем, и такой застой будет пропущен VExUS из-за автоматического исключения пациентов с малым калибром НПВ. Кроме того, пациенты с ИАГ, в целом, вероятно, являются плохими кандидатами на VExUS. Это связано с тем, что при ИАГ происходит внешняя компрессия всех внутрибрюшных вен, и допплеровские формы волн этих вен будут отражать баланс между внешней компрессией и внутристенальной застойностью, что затрудняет интерпретацию допплеровских волн исключительно для застойных явлений.

Будущие направления
Текущая итерация протокола VExUS может развиваться со временем по нескольким направлениям. Во-первых, текущий протокол VExUS включает только одно передне-заднее измерение НПВ, полученное с точки зрения субксифоидной НПВ по длинной оси. Тем не менее, этот единственный вид может вводить в заблуждение, и есть доказательства того, что более надежная оценка давления в правом предсердии может быть достигнута путем добавления изображения по короткой оси IVC для измерения индекса сферичности IVC: отношения латерально-медиального к передне-заднему диаметрам IVC32. Во-вторых, текущий протокол VExUS измеряет только максимальный диаметр IVC и не учитывает сворачиваемость IVC. Таким образом, протокол VExUS в настоящее время исключает пациентов с НПВ диаметром <=2 см, которые, тем не менее, имеют неразрушаемые НПВ. С другой стороны, текущий протокол VExUS рассматривает пациентов с большими (>2 см), коллапсируемыми НПВ как имеющих некоторую степень венозного застоя. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, следует ли использовать сворачиваемость IVC в качестве критерия скрининга для экзамена VExUS. В-третьих, форма волны бедренной вены может быть полезна для тех, кто испытывает трудности с задержкой дыхания. В нормальных случаях допплеровский кровоток бедренных вен (ДВД) должен быть непрерывным, но по мере увеличения венозного застоя кровоток становится все более пульсирующим, что приводит к значительным прерываниям кровотока. FVD может стать полезным дополнением к текущему протоколу VExUS, чтобы обеспечить полезность этого обследования для большей части пациентов33. В-четвертых, есть свидетельства того, что существуют аналогичные данные о венозном застое, полученные как при измерениях внутренней яремной вены, так и при НПВ34. В будущих исследованиях следует изучить, могут ли параметры яремных вен заменить НПВ в протоколе VExUS в ситуациях, когда НПВ трудно визуализировать.

Протокол VExUS, вероятно, будет развиваться по мере того, как ультразвуковая технология широко интегрирует больше функций, особенно машинное обучение (ML) и искусственный интеллект (AI)35. Интеграция ML/AI в ультразвуковое оборудование и программное обеспечение должна быть способна автоматизировать многие аспекты протокола VExUS, которые в настоящее время являются трудоемкими. Например, некоторые существующие машины уже способны автоматически измерять сворачиваемость IVC и, в принципе, в один прекрасный день также смогут измерять сферичность IVC.

Кроме того, было бы очень полезно, если бы ультразвуковые аппараты предлагали технологию виртуального стробирования ЭКГ с помощью искусственного интеллекта, поскольку многие ультразвуковые аппараты в местах оказания медицинской помощи в настоящее время не имеют физических кабелей для ЭКГ. Это значительно помогло бы клиницистам интерпретировать паттерны кровотока в печеночной вене при отсутствии возможности гейтирования ЭКГ.

Наконец, искусственный интеллект, который автоматически получает импульсную доплеровскую трассировку целевого судна, может помочь сгладить и без того довольно крутую кривую обучения, которая существует для VExUS36. Эта технология уже существует для оценки сердечного выброса путем автоматического измерения интеграла скорости выходного тракта ЛЖ (LVOT VTI), поэтому его распространение на печеночные, портальные и внутрипочечные сосуды не выходит за рамки возможного на данном этапе ультразвуковой технологии.

Таким образом, оценка гемодинамического контура с помощью POCUS имеет жизненно важное значение в ведении пациентов с острыми заболеваниями37. Однако из-за отсутствия стандартизированного обучения получению и интерпретации изображений VExUS остается недостаточно используемым. В этом обзоре представлена схема получения и интерпретации изображений обследования VExUS от группы врачей, охватывающих различные специальности. В свою очередь, этот протокол может быть использован для обучения и изучения VExUS, чтобы улучшить способность врачей оценивать венозный застой и контролировать его лечение с течением времени.

Раскрытие информации

YSB сообщает о получении гонораров от Американского общества анестезиологов за работу редакционной коллегии по ультразвуковому исследованию на месте оказания медицинской помощи и от OpenAnesthesia.org за создание образовательного контента, связанного с POCUS. Остальные авторы не раскрывают информацию.

Благодарности

Никакой.

Материалы

NameCompanyCatalog NumberComments
5500P Ultrasound SystemPhilipsHC795143Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Affiniti 70 Ultrasound SystemPhilipsHC795210Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Curvilinear Transducer (C1-5-D)GE5409287-R1-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-1)PhilipsHC9896054120412-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-1)SonoSitehttps://www.sonosite.com/products/ultrasound-transducers/c5-11-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-2s)Mindrayhttps://lysis.cc/products/mindray-c5-2s1-5 MHz, also called the abdominal probe
Edge 1 Ultrasound MachineSonoSiteUsed to obtain a subset of the Figures and Videos
Handheld Probe (Butterfly iQ3)Butterflyhttps://www.butterflynetwork.com/iq3?srsltid=AfmBOorvY6WqHGbdeWW
gtefztEJa8pt_xbwSOc6hQuB2s-Kb0wRlsCLR		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
LOGIQ P9 Ultrasound SystemGEH42752LSUsed to obtain a subset of the Figures and Videos
Lumify Handheld UltrasoundPhilipsUsed to obtain a subset of the Figures and Videos
Phased-Array Transducer (3Sc-D)GEhttps://services.gehealthcare.in/gehcstorefront/p/58632861-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (P4-2s)Mindrayhttps://lysis.cc/products/mindray-p4-2s1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (P5-1)SonoSitehttps://www.sonosite.com/in/products/ultrasound-transducers/p5-11-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (S4-1)PhilipsHC9896053892711-5 MHz, also called the cardiac probe
TE7 Max Ultrasound SystemMindrayhttps://www.mindray.com/na/products/ultrasound/point-of-care/te-series/te-7-max-portable-ultrasound-machine/Used to obtain a subset of the Figures and Videos

Ссылки

  1. Malbrain, M. L., et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther. 46 (5), 361-380 (2014).
  2. Cardoso, F. S., et al. Positive fluid balance was associated with mortality in patients with acute-on-chronic liver failure: A cohort study. J Crit Care. 63, 238-242 (2021).
  3. McCallum, W., et al. Rates of in-hospital decongestion and association with mortality and cardiovascular outcomes among patients admitted for acute heart failure. Am J Med. 135 (9), e337-e352 (2022).
  4. Long, B., Koyfman, A., Gottlieb, M. Diagnosis of acute heart failure in the emergency department: An evidence-based review. West J Emerg Med. 20 (6), 875-884 (2019).
  5. Wang, C. S., FitzGerald, J. M., Schulzer, M., Mak, E., Ayas, N. T. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure. JAMA. 294 (15), 1944-1956 (2005).
  6. Koratala, A., Ronco, C., Kazory, A. Diagnosis of fluid overload: From conventional to contemporary concepts. Cardiorenal Med. 12 (4), 141-154 (2022).
  7. Chung, H. M., Kluge, R., Schrier, R. W., Anderson, R. J. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med. 83 (5), 905-908 (1987).
  8. Zimmerman, J., Morrissey, C., Bughrara, N., Bronshteyn, Y. S. Mistaken identity: Misidentification of other vascular structures as the inferior vena cava and how to avoid it. Diagnostics (Basel). 14 (19), 14192218(2024).
  9. Androne, A. S., et al. Relation of unrecognized hypervolemia in chronic heart failure to clinical status, hemodynamics, and patient outcomes. Am J Cardiol. 93 (10), 1254-1259 (2004).
  10. Lopez Palmero, S., et al. Point-of-Care Ultrasound (POCUS) as an Extension of the physical examination in patients with Bacteremia or Candidemia. J Clin Med. 11 (13), jcm11133636(2022).
  11. Turk, M., Robertson, T., Koratala, A. point-of-care ultrasound in diagnosis and management of congestive nephropathy. World J Crit Care Med. 12 (2), 53-62 (2023).
  12. Koratala, A., Kazory, A. An introduction to point-of-care ultrasound: Laennec to Lichtenstein. Adv Chronic Kidney Dis. 28 (3), 193-199 (2021).
  13. Beaubien-Souligny, W., et al. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: Development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 12 (1), 16(2020).
  14. Yamamoto, M., et al. Prognostic impact of changes in intrarenal venous flow pattern in patients with heart failure. J Card Fail. 27 (1), 20-28 (2021).
  15. Ohara, H., et al. Renal venous stasis index reflects renal congestion and predicts adverse outcomes in patients with heart failure. Front Cardiovasc Med. 9, 772466(2022).
  16. Spiegel, R., et al. The use of venous Doppler to predict adverse kidney events in a general ICU cohort. Crit Care. 24 (1), 615(2020).
  17. Rola, P., et al. Clinical applications of the venous excess ultrasound (VExUS) score: Conceptual review and case series. Ultrasound J. 13 (1), 32(2021).
  18. Beaubien-Souligny, W., et al. Alterations in portal vein flow and intrarenal venous flow are associated with acute kidney injury after cardiac surgery: A prospective observational cohort study. J Am Heart Assoc. 7 (19), e009961(2018).
  19. Reynolds, T., Appleton, C. P. Doppler flow velocity patterns of the superior vena cava, inferior vena cava, hepatic vein, coronary sinus, and atrial septal defect: a guide for the echocardiographer. J Am Soc Echocardiogr. 4 (5), 503-512 (1991).
  20. Iida, N., et al. Clinical Implications of Intrarenal Hemodynamic Evaluation by Doppler ultrasonography in heart failure. JACC Heart Fail. 4 (8), 674-682 (2016).
  21. Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image acquisition method for the sonographic assessment of the inferior vena cava. J Vis Exp. (191), e64790(2023).
  22. Koratala, A. VExUS flash cards. , https://nephropocus.com/2021/10/05/vexus-flash-cards/ (2021).
  23. Koratala, A., Romero-Gonzalez, G., Soliman-Aboumarie, H., Kazory, A. Unlocking the potential of VExUS in assessing venous congestion: The art of doing it right. Cardiorenal Med. 14 (1), 350-374 (2024).
  24. Kanitkar, S., Soni, K., Vaishnav, B. Venous excess ultrasound for fluid assessment in complex cardiac patients with acute kidney injury. Cureus. 16 (8), e66003(2024).
  25. Koratala, A., Reisinger, N. Venous excess Doppler ultrasound for the nephrologist: Pearls and pitfalls. Kidney Med. 4 (7), 100482(2022).
  26. Koratala, A., Taleb Abdellah, A., Reisinger, N. Nephrologist-performed point-of-care venous excess Doppler ultrasound (VExUS) in the management of acute kidney injury. J Ultrasound. 26 (1), 301-306 (2023).
  27. Koratala, A., Ibrahim, M., Gudlawar, S. VExUS to guide ultrafiltration in hemodialysis: Exploring a novel dimension of Point of Care ultrasound. POCUS J. 9 (1), 16-19 (2024).
  28. Andrei, S., Bahr, P. A., Nguyen, M., Bouhemad, B., Guinot, P. G. Prevalence of systemic venous congestion assessed by Venous Excess Ultrasound Grading System (VExUS) and association with acute kidney injury in a general ICU cohort: A prospective multicentric study. Crit Care. 27 (1), 224(2023).
  29. Islas-Rodriguez, J. P., et al. Effect on kidney function recovery guiding decongestion with vexus in patients with cardiorenal syndrome 1: A randomized control trial. Cardiorenal Med. 14 (1), 1-11 (2024).
  30. Lang, R. M., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 28 (1), 1-39 (2015).
  31. Bauman, Z., et al. Inferior vena cava collapsibility loses correlation with internal jugular vein collapsibility during increased thoracic or intra-abdominal pressure. J Ultrasound. 18 (4), 343-348 (2015).
  32. Seo, Y., et al. Estimation of central venous pressure using the ratio of short to long diameter from cross-sectional images of the inferior vena cava. J Am Soc Echocardiogr. 30 (5), 461-467 (2017).
  33. Koratala, A., Argaiz, E. R. Femoral vein Doppler for guiding ultrafiltration in end-stage renal disease: A novel addition to bedside ultrasound. CASE. 8 (10), 475-483 (2024).
  34. Kumar, A., Bharti, A. K., Hussain, M., Kumar, S., Kumar, A. Correlation of internal jugular vein and inferior vena cava collapsibility index with direct central venous pressure measurement in critically-ill patients: An observational study. Indian J Crit Care Med. 28 (6), 595-600 (2024).
  35. Kim, Y. H. Artificial intelligence in medical ultrasonography: Driving on an unpaved road. Ultrasonography. 40 (3), 313-317 (2021).
  36. Argaiz, E. R. VExUS Nexus: Bedside assessment of venous congestion. Adv Chronic Kidney Dis. 28 (3), 252-261 (2021).
  37. Rola, P., Haycock, K., Spiegel, R., Beaubien-Souligny, W., Denault, A. VExUS: Common misconceptions, clinical use and future directions. Ultrasound J. 16 (1), 49(2024).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на использование текста или рисунков этого JoVE статьи

Запросить разрешение

Смотреть дополнительные статьи

JoVE219VExUS

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

РЕКОМЕНДОВАТЬ БИБЛИОТЕКЕ

НОВОСТИ JoVE

Исследования

Образование

АВТОРЫ

Библиотекарь

О JoVE

Авторские права © 2025 MyJoVE Corporation. Все права защищены