Venöz Aşırı Ultrasonun (VExUS) Gizeminin Çözülmesi: Görüntü Elde Etme ve Yorumlama

Özet

Bakım noktası ultrasonu (POCUS) genellikle hemodinamik devreyi değerlendirmek ve venöz tıkanıklığın varlığını tespit etmek için kullanılır. Venöz Aşırı Ultrason (VExUS) skorlama sistemi, klinisyenlerin venöz tıkanıklığın organ disfonksiyonu üzerindeki etkisini tahmin etmelerine yardımcı olmak için geliştirilmiştir. Bu makale, VExUS görüntü elde etme ve yorumlamayı açıklamayı amaçlamaktadır.

Özet

Birçok tıbbi uzmanlık alanındaki sağlayıcılar, uygun hasta bakımı sağlamak için hemodinamik devreyi doğru bir şekilde değerlendirmelidir. Venöz tıkanıklık, bir dizi multiorgan komplikasyonunda giderek daha fazla rol oynamaktadır. Bununla birlikte, karmaşık fizyoloji ve konvansiyonel yatak başı aletlerin ve fizik muayene manevralarının tutarsız tanısal doğruluğu nedeniyle hemodinamik değerlendirme zor olmaya devam etmektedir. Sağ kalp kateterizasyonu sistemik venöz basıncın ölçülmesinde altın standart olarak kabul edilmekle birlikte, invazivdir ve kolayca tekrarlanabilir değildir ve bu nedenle non-invaziv alternatiflere ihtiyaç vardır. İnternal juguler ven veya inferior vena kavanın hasta başı ultrason muayenelerinde bile intravasküler hacim değerlendirmesinin doğruluğu ve santral venöz basınç ile korelasyon açısından önemli sınırlamalar vardır. Yatak başı klinisyenlerin venöz tıkanıklığı değerlendirmedeki doğruluğunu artırmak için, hastalarda mevcut olan venöz tıkanıklığın derecesini derecelendirmek için karaciğer ve böbrekteki damarların darbeli dalga (PW) Doppler sinyallerini kullanan bir protokol geliştirilmiş ve doğrulanmıştır. Venöz Aşırı Ultrason (VExUS) adı verilen bu skorlama sistemi, nefroloji ve yoğun bakım gibi tıbbın belirli alt uzmanlık alanlarında giderek daha fazla benimsenmesine rağmen, bir bütün olarak tıpta yeterince kullanılmamaktadır. Bu, muhtemelen, en azından kısmen, ortaya çıkan bu modalitedeki bilgi boşluklarından ve eğitim eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Bu eğitim boşluğunu gidermek için, bu makale VExUS görüntü edinme ve yorumlamayı açıklayacaktır.

Giriş

Yatak başında hemodinamik devrenin değerlendirilmesi, akut hastaların günlük bakımı için esastır. Aşırı sıvı yüklenmesinin zararlı etkileri, kalp yetmezliği gibi daha belirgin klinik sendromların dışında bile giderek daha fazla tanınmaktadır ve şu anda pozitif sıvı dengesinin artmış mortalite ile ilişkili olduğunu gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır¹. Düşük venöz tıkanıklık seviyelerinin bile organ disfonksiyonu ile ilişkili olduğunu gösteren artan sayıda kanıt vardır². Benzer şekilde, zamanında tıkanıklığın giderilmesi, iyileştirilmiş sonuçlarla ilişkilidir³. Bu çok organlı, dinamik devre, sağ ve sol kalbi, sistemik vasküler direnci, pulmoner arter basınçlarını ve vena kava ile sonuçlanan sıralı sağ taraflı venöz dönüşü içerir. Karmaşıktır ve doğru değerlendirmesi hasta başı klinisyenler için zor olmaya devam etmektedir. Çeşitli uzmanlık alanlarından klinisyenler bu değerlendirmeye dayanarak düzenli olarak karar verirler. Juguler venöz basıncın değerlendirilmesi de dahil olmak üzere geleneksel başucu aletleri ve fizik muayene manevraları hemen hemen her zaman mevcuttur, ancak güvenilmez kalmaktadır 4,5,6,7,8,9. Bakım noktası ultrasonu (POCUS), yatak başında gerçekleştirilen sınırlı bir ultrason muayenesidir ve odaklanmış klinik soruları yanıtlamak için tedavi eden doktor tarafından yorumlanır. Tanı ve yönetime yardımcı olmak için hastanın geçmişi, fizik muayenesi ve diğer mevcut verilerle gerçek zamanlı olarak entegre edilmiştir. Son birkaç yılda, ultrason fizik muayenenin bir uzantısı olarak kendini sağlamlaştırdı¹⁰ ve klinisyenlerin venöz tıkanıklığı tespit etme yeteneğini geliştirdi^11,12. Ek olarak, POCUS, hasta sonuçlarını potansiyel olarak olumlu yönde etkileyebilecek dekonjestif tedaviye rehberlik edebilir ^2,3.

Hemodinamik değerlendirmeye yardımcı olmak için doğrulanmış ultrason kullanan spesifik bir protokol, venöz aşırı ultrason skoru veya VExUS'tur. İlk olarak 2020'de Beaubien-Souligny ve ^ark.13 tarafından tanımlanan bu skorlama sistemi, ilk olarak kalp cerrahisi sonrası hastalarda akut böbrek hasarının (ABH) güvenilir bir belirleyicisi olarak doğrulanmıştır. Son birkaç yılda, VExUS'un diğer birçok klinik bağlamda intravasküler hacim değerlendirmesine yardımcı olduğu gösterilmiştir 14,15,16,17. VExUS, tıkanıklık ile ilişkili sonografik belirtileri taramak için birden fazla karın içi damarı değerlendirir. Bu sonografik tıkanıklık belirtileri, venöz tıkanıklık kötüleştikçe artımlı bir şekilde ortaya çıkar ve ilerler, bu da VExUS'un hem tıkanıklığı taramasına hem de zaman içinde tedaviye yanıtını potansiyel olarak izlemesine olanak tanır.

VExUS sınavının münferit bileşenleri uzun süredir kullanımda olsa^da 18,19,20, bunların kombinasyonu ve zaman içinde tedaviyi izlemek için kullanımları, kısmen sağlayıcıların sınavın nasıl gerçekleştirileceğine aşina olmamaları nedeniyle yeterince kullanılmamaktadır. Bilgideki bu boşluğun, venöz basınçların altın standart invaziv kardiyak monitörizasyonuna birincil alternatif olarak VExUS'un daha geniş çapta benimsenmesini engelleyen önemli bir faktör olduğuna inanıyoruz.

Bu bilgi eksikliğini gidermeye çalışmak için bu makale, hasta başı klinisyenler için adım adım bir kılavuz görevi görebilecek VExUS sınavını gerçekleştirmek için bir eğitim protokolünü açıklamaktadır. Bu protokol, VExUS görüntü elde etme ve yorumlamaya yönelik standartlaştırılmış bir yaklaşımı tanımlamak için birden fazla akademik tıp merkezinden birden fazla tıbbi uzmanlığı (nefroloji, yoğun bakım, dahiliye ve anesteziyoloji) temsil eden bir grup doktorun kolektif deneyiminden yararlanır.

Protokol

İnsan katılımcıları içeren çalışmalarda gerçekleştirilen tüm prosedürler, daha sonraki değişiklikler veya karşılaştırılabilir etik standartlar da dahil olmak üzere, kurumsal araştırma komitesinin etik standartlarına ve Helsinki Bildirgesi'ne bağlı kalmıştır. İnsan katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Tarama tekniği, dönüştürücü seçimini, makine ayarlarını, hasta konumlandırmayı, B-modu taramasını ve görüntü elde etmeyi kapsıyordu. Hacim durumu belirsiz, venöz tıkanıklık şüphesi, kalp yetmezliği, akut böbrek hasarı (ABH) ve/veya kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalar çalışmaya dahil edilirken, diyalizde son dönem böbrek hastalığı, bilinen siroz veya portal ven trombozu veya karın üzerinde güvenli prob kullanımını engelleyen herhangi bir durum olanlar çalışma dışı bırakıldı. Kullanılan reaktiflerin ve ekipmanın ayrıntıları Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Dönüştürücü seçimi

1. Düşük frekanslı bir dönüştürücü seçin: sektör dizisi (diğer adıyla "aşamalı dizi"; 1-5 MHz) dönüştürücü, daha küçük ayak izi²¹ için seçilebilir; eğrisel dönüştürücü (2-5 MHz) bir yedek olarak işlev görebilir.
   NOT: Bazı makinelerde, eğrisel prob EKG geçişini devre dışı bırakırken, sektör dizisi probu EKG geçişine izin verecektir. Ancak EKG geçitleme, eğrisel veya sektör dizisi probu ile mevcutsa, renkli Doppler sinyalinin görselleştirilmesini en üst düzeye çıkarmak için eğriselin kullanılması tercih edilir.

2. Makine ayarları

1. Tüm görünümler için derinliği, taramanın hedefi ultrason ekranının orta üçte birlik kısmında görünecek şekilde ayarlayın (tipik ayar 16-20 cm arasındadır).
2. Tüm görünümler için, kazancı, kan damarlarının lümeni yankısız (siyah), damar duvarları hiperekoik (parlak) görünecek ve çevredeki yapılar bu uç noktalar arasında orta görünecek şekilde ayarlayın.

3. Hasta ve sonografi uzmanı konumlandırma

1. Muayenenin çoğu için hastayı sırtüstü yatırın.
   1. İnferior vena kava'yı (IVC) görüntülerken, karın kaslarını gevşetmek ve görüntü optimizasyonuna izin vermek için hastadan ayaklarını yatağa kaldırmasını (yani kalçalarını esnetmesini) isteyin.
   2. Sağ böbreği görüntülerken, sağ böbreğin daha iyi görüntülenmesi için hastayı sol lateral yaslanmış pozisyonda yeniden konumlandırın.
2. Taramadan önce hastanın alt göğsünü ve karnını ortaya çıkarın.
3. Ultrason makinesini, sonografi uzmanının baskın eli ultrason probunu tutabilecek şekilde konumlandırın. Bu, ultrason probunun daha hassas bir şekilde manipüle edilmesine izin verir ve ultrason makinesini çalıştırmak için baskın olmayan eli serbest bırakır. Örneğin, sağ elini kullanan sonografi uzmanları kendilerini hasta sağ taraflarında olacak şekilde konumlandırmalıdır ve bunun tersi de geçerlidir.

4. Mod, ön ayarlar ve kurulum

1. Parlaklık modu (B modu) olarak da adlandırılan iki boyutlu (2-D) modu seçin.
2. Kardiyak ön ayarını seçin.
3. Kabloları ultrason makinesine takarak ve uçları hastanın cildine standart yönde yerleştirerek EKG kapısını ayarlayın.
   NOT: VExUS muayenesi Kardiyak veya Abdominal ön ayarda gerçekleştirilebilir, ancak birçok makinede Abdominal ön ayar EKG kapısını devre dışı bırakırken, Kardiyak ön ayar EKG kapısına izin verir. Bu nedenle, belirli bir makinede EKG kapısı mevcutsa, EKG kapısına izin veren herhangi bir ön ayarın kullanılması tercih edilir.

5. İnferior vena kava (IVC) görüntüleme

1. Jel
   1. Her görüntüyü elde etmeden önce tarama verimliliğini en üst düzeye çıkarmak için jeli doğrudan ultrason probuna uygulayın.
2. Subksifoid görünüm
   1. Probunu, gösterge kraniyal olarak bakacak şekilde ksifoid işleminin altına yerleştirin (Şekil 1).
   2. IVC maksimum ön-arka çapında görülene kadar prob konumunu ayarlayın (Şekil 2).
   3. IVC'yi ekranın ortasında tutarken, IVC'nin kısa eksenli bir görünümünü elde etmek için probu saat yönünün tersine 90 derece çevirin (Şekil 3).
   4. Sinema klibi alımı: Geriye dönük görüntü alımı için yapılandırılmış makineler için, adım 5.2.3'ten sonra al'a tıklayın. İleriye dönük görüntü alımı için yapılandırılmış makineler için, adım 5.2.3'ten önce al'a tıklayın.
3. Sağ kanat görünümü
   1. Subksifoid görüntülemeye kontrendikasyonları olan hastalarda, prob göstergesi kraniyal olarak bakacak şekilde probu vücudun koronal düzlemindeki sağ ön aksiller çizgi boyunca yerleştirin (Şekil 4).
   2. IVC maksimum anteroposterior çapında görülene kadar prob konumunu ayarlayın.
   3. IVC'yi ekranın merkezinde tutarken, IVC'nin kısa eksenli bir görünümünü elde etmek için probu saat yönünün tersine 90 derece döndürün.
   4. Sinema klibi alımı: Geriye dönük görüntü alımı için yapılandırılmış makineler için, 5.3.3 adımından sonra al'a tıklayın. İleriye dönük görüntü alımı için yapılandırılmış makineler için, adım 5.3.3'ten önce al'a tıklayın.
4. IVC değerlendirmesi
   1. IVC'nin önden arkaya maksimum çapı >2 cm ise (Şekil 5), adım 6'ya geçin.
   2. IVC <= 2 cm ise (Şekil 3), VExUS endike değildir. Hacim durumunu değerlendirmek için klinik yargı veya diğer araçları kullanın.

6. Hepatik ven Doppler

1. Jel
   1. Her görüntüyü elde etmeden önce tarama verimliliğini en üst düzeye çıkarmak için jeli doğrudan ultrason probuna uygulayın.
2. Sağ kanat görünümü
   1. Probu, prob göstergesi kraniyal olarak bakacak şekilde vücudun koronal düzlemindeki sağ ön aksiller çizgi boyunca yerleştirin (Şekil 4).
   2. Hepatik venin kavo-atriyal kavşağın yakınında IVC'ye boşaldığı görülene kadar prob pozisyonunu ayarlayın (Şekil 6).
   3. Ultrason makinesinde renkli Doppler modunu seçin.
   4. Renk kutusunu, teknenin büyük bir kısmı kendi sınırları içinde kalacak şekilde hareket ettirin.
   5. Ultrason makinesinde PW Doppler modunu seçin.
   6. Doppler kapısını, hepatik venin lümeni içinde yer alacak şekilde hareket ettirin.
   7. PW Doppler'i etkinleştirin.
   8. Hastadan son kullanma tarihi sonunda nefesini tutmasını isteyin.
   9. PW Doppler izlemenin tam ekranının oluşmasına izin verin ve ardından Dondur (veya eşdeğeri) üzerine tıklayın (Şekil 7).
   10. Akış izlemenin hareketsiz görüntülerini kaydetmek için Al'a (veya eşdeğerine) tıklayın.

7. Portal ven Doppler

1. Jel
   1. Her görüntüyü elde etmeden önce tarama verimliliğini en üst düzeye çıkarmak için jeli doğrudan ultrason probuna uygulayın.
2. Sağ kanat görünümü
   1. Probu, prob göstergesi kraniyal olarak bakacak şekilde vücudun koronal düzlemindeki sağ ön aksiller çizgi boyunca yerleştirin (Şekil 4).
   2. Portal ven görüntülenene kadar prob konumunu ayarlayın (Şekil 8).
   3. Ultrason makinesinde renkli Doppler modunu seçin.
   4. Renk kutusunu, teknenin büyük bir kısmı kendi sınırları içinde kalacak şekilde hareket ettirin.
   5. Ultrason makinesinde PW Doppler modunu seçin.
   6. Doppler kapısını, portal venin lümeni içinde yer alacak şekilde hareket ettirin.
   7. PW Doppler'i etkinleştirin.
   8. Hastadan son kullanma tarihi sonunda nefesini tutmasını isteyin.
   9. PW Doppler izlemenin tam ekranının oluşmasına izin verin ve ardından Dondur (veya eşdeğeri) üzerine tıklayın (Şekil 9).
   10. Akış izlemenin hareketsiz görüntülerini kaydetmek için Al'a (veya eşdeğerine) tıklayın.

8. Renal parankimal venlerin görüntülenmesi

1. Jel
   1. Her görüntüyü elde etmeden önce tarama verimliliğini en üst düzeye çıkarmak için jeli doğrudan ultrason probuna uygulayın.
2. Sağ kanat görünümü
   1. Probu, prob göstergesi kraniyal olarak bakacak şekilde vücudun koronal düzlemindeki sağ ön aksiller çizgi boyunca yerleştirin (Şekil 4).
   2. Uzun eksen görünümünde sağ böbrek görülene kadar prob pozisyonunu ayarlayın.
   3. Ultrason makinesinde renkli Doppler modunu seçin.
   4. Renkli Doppler kutusunu renal korteksin çoğunu içerecek şekilde büyütün (Şekil 10).
   5. Ultrason makinesinde PW Doppler modunu seçin.
   6. Doppler kapısını renal korteks içinde renkli Doppler okuması olan bir yere taşıyın.
   7. PW Doppler'i etkinleştirin.
   8. Hastadan son kullanma tarihi sonunda nefesini tutmasını isteyin.
   9. PW Doppler izlemenin tam ekranının oluşmasına izin verin ve ardından Dondur (veya eşdeğeri) üzerine tıklayın (Şekil 11).
   10. Akış izlemenin hareketsiz görüntülerini kaydetmek için Al'a (veya eşdeğerine) tıklayın.

Sonuçlar

VExUS muayenesinin ilk adımı, hastayı muayenenin geri kalanı için uygun hale getirecek yüksek sağ atriyal basınç belirtileri olup olmadığını belirlemek için inferior vena kava'nın (IVC) görüntülenmesini içerir. IVC'yi görüntülerken, damarı maksimum boyutunda görmek için hem uzunlamasına hem de enine perspektiflerden görmek önemlidir. IVC'nin maksimum anteroposterior çapı 2 cm'den büyükse, muayenenin geri kalanı yapılabilir.

Bir sonraki adım, hepatik ven boyunca Doppler akışını izlemek olacaktır. Bu, hepatik venin IVC'ye en yakın olan kısmında en iyi şekilde görüntülenir. Venöz tıkanıklığı olmayan hastalarda, hepatik vendeki Doppler akış paterni, orta hattın altına akan sistolik ve diyastolik bir dalga (s ve d, x ve y dalgalarına eşdeğer) ile standart bir merkezi venöz izlemeye en çok benzer (ör., probdan uzağa, IVC'ye). Bu akışa sırasıyla atriyal tekme ve sağ kulakçık dolgunluğunu temsil eden "a" ve "v" dalgaları eşlik eder.

Venöz tıkanıklığı olmayan hastalarda, hepatik ven sistolik akışı genellikle diyastolik akıştan daha hızlıdır. Venöz tıkanıklık arttıkça, sistol sırasında hepatik venden IVC'ye kan akışı daha fazla bozulur. Hafif tıkanıklıkta sistolik akış, diyastolik akıştan daha yavaş olur. Venöz tıkanıklık daha şiddetli hale geldikçe, sistolik akış sonunda tersine döner, böylece kardiyak sistol sırasında geriye doğru akış olur. Sistolik akışın tersine çevrilmesi, orta ila şiddetli venöz tıkanıklık ile ilişkilidir (Şekil 12).

VExUS sınavında bir sonraki adım portal ven Doppler izlemedir. Hepatik ve portal venler arasında, hepatik ve juguler venler gibi merkezi venlerde gözlenen olağan akış dalgalanmalarını emmek için bir yatak görevi gören hepatik sinüzoidler bulunur. Bu nedenle, portal vendeki venöz akış genellikle proba doğru sürekli ve tek yönlüdür. Bu, akışın Doppler izlemesinde pozitif (yani taban çizgisinin üzerinde) olarak ölçülmesine neden olur. Normal portal ven akımının nabız indeksi (PI) %30'dan azdır. PI, kardiyak döngü sırasında kan akışındaki değişimin ölçümü olarak tanımlanır. Maksimum ve minimum akış hızları arasındaki farkın maksimum akış hızına bölünmesiyle hesaplanır. Bir hasta daha sıkışık hale geldikçe, akış daha nabız gibi atar. Hafif tıkanıklığın PI'si %30-49'dur ve orta-şiddetli anormal akış %>50 pulsatildir (Şekil 13).

Son olarak böbrek içi toplardamar Doppler akım takibi elde edilir. Böbrekleri bulduktan sonra, akış bölgelerini bulmak için renkli Doppler kullanılır. Daha sonra, darbeli dalga Doppler kapısı, renal parankim içindeki bir akış alanına yerleştirilir. Renal korteksteki küçük damarlar tipik olarak birbirine çok yakındır, bu nedenle hem arteriyel hem de venöz akışı aynı anda yakalamak yaygındır. Arteriyel akış pozitif olacaktır (taban çizgisinin üzerinde) ve renal direnç indeksini belirlemek için kullanılabilir (VExUS muayenesinin bir parçası değildir). Venöz akış negatif olacaktır (ör., taban çizgisinin altında). Venöz akış negatif olacaktır ve normalde sürekli görünmelidir. Venöz tıkanıklık arttıkça, intrarenal venöz akış başlangıçta sistolik ve diyastolik dalgalarla pulsatil ve bifazik hale gelir ve bu da hafif venöz tıkanıklığa işaret eder. Tıkanıklığın şiddeti arttıkça, sistolik akış sonunda duracak ve sadece diyastol sırasında pulsatil, monofazik akışa yol açacaktır (Şekil 14).

Bir hasta maksimum çapında >2 cm'lik bir IVC ile VExUS muayenesine yönlendirildikten sonra, hastaya bir VExUS notu vermek için muayenenin tamamı gerçekleştirilir. Normal izlemelere 0 puan, hafif anormal olanlara 1 puan ve orta ila şiddetli anormal olanlara 2 puan verilir. Bir hastanın VExUS derecesi, anormal izlemelerin sayısı ile belirlenir. Genişlemiş bir IVC'ye ve 0 veya 1 puanın herhangi bir kombinasyonuna sahip olanlara 1 VExUS notu verilir. Genişlemiş bir IVC'ye sahip olanlara ve en az bir puanı 2 olanlara VExUS notu 2 verilir. Genişlemiş IVC'si ve iki veya daha fazla puanı 2 olanlara 3 VExUS notu verilir. VExUS derece 3, venöz tıkanıklığa bağlı ABH riski ile yakından ilişkilidir (Şekil 15).

Şekil 1: Uzun eksen görünümünde inferior vena kava'yı görselleştirmek için subksifoid bölgeye dönüştürücü. Prob işaretleyici hastanın kafasını işaret ediyor. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: İnferior vena kavanın uzun eksenli görünümü. Kısaltmalar: RA, sağ atriyum; HV, hepatik ven; IVC, inferior vena kava. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: İnferior vena kavanın kısa eksenli görünümü. Kısaltmalar: Ao, aort; IVC, inferior vena kava. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Hepatik, portal ve intrarenal venleri görselleştirmek için sağ ön aksiller çizgiye dönüştürücü. Prob işaretleyici hastanın kafasını işaret eder ve bu nedenle görüntüde görünmez. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Anteroposterior çapı 2.0 cm'den büyük inferior vena kavanın kısa eksen görünümü. Kısaltmalar: HV, hepatik ven; IVC, inferior vena kava. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Sağ yan pencereden görüntülenen, karaciğer damarının içine boşaldığı IVC'nin uzun eksenli görünümü. Kısaltmalar: HV, hepatik ven; IVC, inferior vena kava. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: Akış izlemeli hepatik venin lümeni içindeki darbeli dalga Doppler kapısı. Renkli Doppler etkinleştirilmiş olarak görüntülenmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 8: Sağ yan pencereden görüntülenen portal damarın uzun eksen görünümü. Kısaltmalar: PV, portal ven. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 9: Portal venin lümeni içindeki darbeli dalga Doppler kapısı, aşağıda akış izlemesi ile. Renkli Doppler etkinleştirilmiş olarak görüntülenmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 10: Renkli Doppler aktive edilmiş sağ böbreğin uzun eksenli görünümü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 11: Renal korteks içindeki bir akış alanı üzerindeki darbeli dalga Doppler kapısı, akış izlemesi aşağıda. Renkli Doppler etkinleştirilmiş olarak görüntülenmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 12: Değişen derecelerde tıkanıklık ile hepatik ven Doppler dalga formunun farklı fenotipleri. Bu figür Koratala, ^A.22'den devşirilmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 13: Değişen derecelerde tıkanıklık ile portal ven Doppler dalga formunun farklı fenotipleri. Bu figür Koratala, ^A.22'den devşirilmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 14: Değişen derecelerde tıkanıklık ile intrarenal ven Doppler dalga formunun farklı fenotipleri. Bu figür Koratala, ^A.22'den devşirilmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 15: Çeşitli dalga formlarının VExUS puanlama sisteminin bir açıklaması ile kombinasyonu. Bu figür Koratala, ^A.22'den devşirilmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışmalar

Kritik adımlar
VExUS, kalp cerrahisi sonrası hastalarda venöz tıkanıklığı non-invaziv olarak ölçmek için geliştirilmiştir, ancak fayda, venöz tıkanıklığın değerlendirilmesine ve çoklu klinik bağlamlarda sıvı durumunun değerlendirilmesine yardımcı olmak için kullanımı için genişlemiştir. Sınavı düzgün bir şekilde gerçekleştirmek için birkaç kritik adım dikkate alınmalıdır. İlk olarak, muayenenin tanısal verimini en üst düzeye çıkarmak için, bir dönüştürücü ve ön ayar²³ seçerken VExUS muayenesinin gereklilikleri göz önünde bulundurulmalıdır. Spesifik olarak, EKG kapısına izin veren eğrisel bir prob kullanılarak muayenenin verimi en üst düzeye çıkarılır. Belirli bir cihazın eğrisel probu EKG geçişine izin vermiyorsa ancak uyumlu EKG telleri mevcutsa, bir sonraki en iyi seçenek, EKG geçişli aşamalı dizili bir probdur. Bununla birlikte, cihaz uyumlu EKG telleri mevcut değilse, kardiyak veya abdominal ön ayarlı eğrisel bir prob kullanılabilir.

İkincisi, IVC'yi hem uzun hem de kısa eksen görünümlerinde görselleştirmek neredeyse her zaman yararlıdır. Bu, hastaları protokolün içinde veya dışında en doğru şekilde yönetmek için gereklidir. IVC'nin uzun eksenli görünümü, özellikle daha az deneyimli sonografi uzmanları için herkesin bildiği gibi hataya açıktır². IVC doğru düzlemde görselleştirilmezse, damarın boyutu hafife alınabilir. Hatayı en aza indirmek için, kısa eksen görünümünde görselleştirmek size yalnızca maksimum çapı güvenilir bir şekilde göstermekle kalmaz, aynı zamanda gerçek IVC katlanabilirliğini sahte katlanabilirlikten (yani, damarın¹¹ düzlem dışı hareketi) ayırt etmeye yardımcı olabilir.

Üçüncüsü, venöz akış izlemeleri elde ederken, PW Doppler aktive edildikten sonra sabit bir tarama elinin korunması önemlidir. Sürekli dalga Doppler'in aksine, PW Doppler, zaman içinde belirli bir konumdan gelen ultrason sinyallerini analiz ettiği bir "geçit" kullanır. PW Doppler etkinleştirildiğinde, sonografi uzmanına gösterilen görüntü, PW Doppler modunun başlatılması sırasında elde edilen statik bir görüntüdür. Sonografi uzmanı veya hasta birbirine göre hareket ederse, kapının konumu değişecek ve görüntülenen 2 boyutlu görüntünün doğruluğunu değiştirecektir. Bu nedenle, hedef damar görüş alanına girdikten ve PW Doppler modu etkinleştirildikten sonra sabit bir tarama elinin korunması hayati önem taşır. Ek olarak, bir hastanın hareketsiz yatması ve son kullanma tarihi sonunda birkaç saniye nefesini tutması, PW Doppler kullanılırken solunum varyasyonunu ortadan kaldırmaya yardımcı olur.

Son olarak, VExUS muayenelerinin sadece venöz tıkanıklığın teşhisinde değil, aynı zamanda zaman içinde tedaviye yanıtın izlenmesinde de yararlı olduğunu belirtmek önemlidir²⁴. Bu puanlama sisteminin temel faydalarından biri, uygulanan dekonjestif önlemlerin etkinliğini değerlendirmek için bir hastaneye yatış veya tedavi kursu boyunca seri olarak uygulanmasıdır.

Değişiklikler ve sorun giderme
VExUS sınavının öğrencileri yaygın olarak hayal kırıklığına uğratan iki yönü, (1) EKG geçit donanımının bulunmaması ve (2) intrarenal ven akışının bulunamamasıdır.

VExUS muayenesinde, üç ekstra kardiyak Doppler dalga formunun tümünün yorumlanması EKG kapısı ile iyileştirilir. Bu üç dalga formundan EKG geçiti, hepatik ven akışının değerlendirilmesi için en önemlisidir¹². Hepatik ven akışı izleme, bazıları taban çizgisinin üstünde ve bazıları altında olmak üzere çok sayıda dalga içerir. Bu nedenle, her dalganın normal mi yoksa patolojik mi olduğunu belirlemek ve özellikle sistolik veya diyastolik hızın daha hızlı olup olmadığını belirlemek için EKG geçitleme kullanmak sıklıkla gereklidir. Ancak, EKG kapısının yokluğunda, çoğu durumda bir hastanın tıkanıklığının durumu hakkında sonuçlar çıkarmak için hepatik olmayan ven VExUS verileri kullanılabilir. Spesifik olarak, muayenenin sadece %75'i yapılsa bile (IVC, portal ve intrarenal venler), çoğu durumda, herhangi bir hastada var olan tıkanıklık durumu hakkında yeterli bir belirleme yapılabilir, özellikle de sadece 2 ciddi anormal akış paterni maksimum VExUS derecesi 3'ü gösterir. Bununla birlikte, EKG'siz bir yaklaşımın iki nedenden dolayı kesin olmayan VExUS verileri üretme olasılığı daha yüksektir: (1) intrarenal arteryel sinyal belirgin değilse EKG'siz bir intrarenal ven Doppler izlemesinin yorumlanması zor olabilir ve (2) portal ven için EKG geçiti, solunum ve kardiyak pulsatiliteyi ayırt etmeye yardımcı olabilir. Bu sebeplerden dolayı mümkün olduğunca EKG geçit kullanımı tercih edilir.

İkincisi, intrarenal ven akış sinyalini bulmak zor olabilir²⁵. Böbrek, probdan yaklaşık 16 cm'den daha uzakta bulunuyorsa, dönüştürücü ve böbrek arasındaki yolculukları sırasında ultrason dalgalarının artan zayıflaması, Doppler sinyalinin bozulmasına (yani renk eksikliği) neden olabilir. Bu, probu hastanın vücudunda daha lateral ve posterior olarak hareket ettirerek ve böbreği dönüştürücüye yaklaştırarak iyileştirilebilir. Akış hala görselleştirilmemişse, Doppler ölçeği daha yavaş bir akış algılayacak şekilde azaltılabilir. 12 cm/s ile 25 cm/s arasında bir akış hızı tipik olarak intrarenal vaskülatürü görselleştirmek için yeterlidir. Ayrıca, akışa duyarlılığı artırmak için Doppler kazancı da artırılabilir ve taramanın bu kısmının verimi artırılabilir. Kazancı artırırken, akışla karıştırılabilecek bir eseri görselleştirme olasılığının daha yüksek olmasına karşı dikkatli olunmalıdır. Güç Doppler modu da kullanılabilir, çünkü bu genellikle daha yavaş akışı tespit etmede daha iyidir. Bu değişikliklerden sonra, bir sonografi uzmanı sağdaki böbrekte akış bulmakta hala sorun yaşıyorsa, kontralateral böbreği deneyebilir ve aynı değişiklikleri o tarafta da uygulayabilir.

Sınırlama
VExUS, hemodinamik devrenin sağ tarafının değerlendirilmesine rehberlik etmeye yardımcı olmak için güvenilir, non-invaziv bir muayene olarak ortaya çıkmış olsa da, bazı önemli sınırlamaları vardır. İlk olarak, siroz ve son dönem böbrek hastalığı (ESKD) dahil olmak üzere VExUS'un doğrulanmadığı birçok durum ^vardır7. Sirozda, fibröz doku nedeniyle karaciğer içindeki basınçlarda bir değişiklik olur ve bu da karaciğer dokusunun kalp basınçlarını emen bir "sünger" görevi görme yeteneğini değiştirebilir. Böylece, hem hepatik hem de portal ven akışı değiştirilebilir. Ek olarak, yine bu damarlar içindeki akışın yanlış yorumlanmasına yol açabilecek hepatik veya portal ven trombüsleri olabilir. Ayrıca, SDKB'de böbrekler kan akışının azalmasıyla atrofik hale gelir ve bu da renal venöz akışın yorumlanmasını zorlaştırır. Ancak bu sınırlamalara rağmen, VExUS'un siroz²⁶ ve/veya son dönem böbrek hastalığı²⁷ olan hastalarda bile potansiyel olarak değerli olabileceğini gösteren vaka raporları vardır ve zaman içinde venöz tıkanıklığın tedavisini izlemek için bir yöntem olarak hizmet eder.

İkincisi, VExUS'un venöz tıkanıklığı tahmin etmek için hala yeni bir protokol olduğunu ve bu nedenle, venöz tıkanıklığı tahmin etmenin en güvenilir veya yararlı yolu olmadığını gösteren bazı veriler olduğunu belirtmek önemlidir. Journal of Critical Care'de yayınlanan 2023 gözlemsel bir çalışmada Andrei ve ark. yoğun bakım hastalarından oluşan bir kohortta VExUS skorları ile ABH veya 28 günlük mortalite²⁸ arasında anlamlı bir ilişki olmadığını gösterdi. Bu küçük bir gruptu; Bununla birlikte, orta ila şiddetli venöz tıkanıklığın genel prevalansı düşüktü. Kardiyorenal sendrom hastaları gibi venöz tıkanıklık prevalansı daha yüksek olan bir grupta, Islas-Rodriguez ve ^ark.29 , tıkanıklığı gidermek için VExUS kullanmanın bunu başarmaya yardımcı olurken, böbrek fonksiyonunun iyileşme olasılığını artırmadığını göstermiştir.

Üçüncüsü, önceden var olan sağ ventrikül disfonksiyonu ve/veya önemli triküspit yetmezliği olan hastalarda VExUS'un yorumlanması konusunda fikir birliği eksikliği vardır. Kavramsal olarak, VExUS'u bu tür hastalarda disfonksiyonu sağ kalp dolaşımının başarısızlığına karşı ayırt etmeye çalışmak için bir trend monitörü olarak kullanmak makul görünmektedir. Bununla birlikte, bugüne kadar bu kavramı doğrulayan herhangi bir çalışmanın farkında değiliz.

Dördüncüsü, VExUS, küçük vücut habitusu olan hastalarda venöz tıkanıklığı gözden kaçırabilen, ön-arka çapı 2.0 cm'den az olan IVC'li hastaları hariç tutar. Başka bir deyişle, 5 ayaklı bir kadın ve 7 ayaklı bir erkeğin her birinin 1.9 cm'lik bir IVC'si varsa, bu iki hastanın her ikisi de venöz tıkanıklık için daha fazla VExUS taramasından dışlanır. Bununla birlikte, bu,^{vücut büyüklüğü 30'un} sonografik ölçümlerini normalleştirmek için vücut yüzey alanına indekslemeyi giderek daha fazla dahil eden diğer ekokardiyografik uygulamalarla çelişmektedir.

Beşincisi, VExUS protokolünün karın içi hipertansiyon (IAH) vakalarında sorunlarla karşılaşması muhtemeldir. İAH'de, hastaların küçük bir IVC'ye (<2.0 cm) sahip olması muhtemeldir, çünkü yüksek karın içi basıncın damarı dışsal olarak sıkıştırması muhtemeldir³¹. Bu, İAH'li hastaların çoğunun, küçük bir IVC boyutu tespit edildiğinde otomatik olarak daha fazla VExUS değerlendirmesinden çıkarılacağı anlamına gelir. Bununla birlikte, İAH venöz tıkanıklıktan kaynaklanabilir ve bu tür bir tıkanıklık, küçük IVC kalibreli hastaların otomatik olarak dışlanması nedeniyle VExUS tarafından gözden kaçırılacaktır. Ayrıca, genel olarak İAH'li hastalar VExUS için muhtemelen zayıf adaylardır. Bunun nedeni, İAH'de tüm karın içi toplardamarlarda dışsal bası olması ve bu damarların Doppler dalga formlarının dışsal kompresyon ile intra-mural tıkanıklık arasındaki dengeyi yansıtacak ve Doppler dalga formlarının yalnızca tıkanıklık için yorumlanmasını zorlaştırmasıdır.

Gelecek yol tarifleri
VExUS protokolünün mevcut yinelemesi, zaman içinde birden fazla yoldan gelişebilir. İlk olarak, mevcut VExUS protokolü, subksifoid IVC uzun eksen görünümünden elde edilen IVC'nin yalnızca tek bir ön-arka ölçümünü içerir. Bununla birlikte, bu tek görüş yanıltıcı olabilir ve IVC küresellik indeksini ölçmek için bir IVC kısa eksen görünümü eklenerek sağ atriyal basıncın daha sağlam bir tahmininin elde edilebileceğine dair kanıtlar vardır: IVC^32'nin yanal-medial ve ön-arka çaplarının oranı. İkincisi, mevcut VExUS protokolü yalnızca maksimum IVC çapını ölçer ve IVC katlanabilirliğini hesaba katmaz. Bu nedenle, VExUS protokolü şu anda çapı <=2 cm olan ve yine de katlanamayan IVC'leri olan hastaları hariç tutmaktadır. Tersine, mevcut VExUS protokolü, büyük (>2 cm), katlanabilir IVC'li hastaları bir dereceye kadar venöz tıkanıklığa sahip olarak tedavi eder. IVC katlanabilirliğinin VExUS sınavı için bir tarama kriteri olarak kullanılması gerekip gerekmediğini belirlemek için gelecekteki araştırmalara ihtiyaç vardır. Üçüncüsü, femoral ven dalga biçimleri nefeslerini tutmakta zorluk çekenler için yardımcı olabilir. Femoral ven Doppler (FVD) akımı normal durumlarda sürekli olmalıdır, ancak venöz tıkanıklık arttıkça akış giderek pulsatil hale gelir ve bu da önemli akış kesintilerine yol açar. FVD, hastaların daha büyük bir bölümünde bu muayenenin faydasına izin vermek için mevcut VExUS protokolünde yararlı bir genişleme olarak ortaya çıkabilir³³. Dördüncüsü, hem iç juguler ven ölçümleri hem de IVC³⁴ tarafından sağlanan venöz tıkanıklık hakkında benzer veriler olduğuna dair kanıtlar vardır. Gelecekteki çalışmalar, IVC'nin görüntülenmesinin zor olduğu durumlarda juguler ven parametrelerinin VExUS protokolünde IVC'nin yerini alıp alamayacağını incelemelidir.

Ultrason teknolojisi, özellikle makine öğrenimi (ML) ve yapay zeka (AI) olmak üzere daha fazla işlevselliği geniş ölçüde entegre ettikçe VExUS protokolünün gelişmesi ^{muhtemeldir35}. Ultrason donanımı ve yazılımına makine öğrenimi/yapay zeka entegrasyonu, VExUS protokolünün şu anda emek yoğun olan birçok yönünü otomatikleştirebilmelidir. Örneğin, mevcut bazı makineler zaten IVC katlanabilirliğini otomatik olarak ölçebilmektedir ve prensip olarak bir gün IVC küreselliğini de ölçebilmelidir.

Ayrıca, ultrason makinelerinin yapay zeka destekli sanal EKG geçit teknolojisi sunması son derece faydalı olacaktır, çünkü birçok bakım noktası ultrason makinesi şu anda fiziksel EKG kablolarından yoksundur. Bu, klinisyenlerin EKG geçit yeteneklerinin yokluğunda hepatik vendeki akış modellerini yorumlamasına büyük ölçüde yardımcı olacaktır.

Son olarak, bir hedef damarın darbeli dalga Doppler izlemesini otomatik olarak elde eden yapay zeka, VExUS³⁶ için zaten oldukça dik olan öğrenme eğrisini düzleştirmeye yardımcı olabilir. Bu teknoloji, LV çıkış yolu hız zaman integrali (LVOT VTI) ölçümünü otomatik olarak elde ederek kardiyak debi tahmini için zaten mevcuttur, bu nedenle onu hepatik, portal ve intrarenal damarlara genişletmek, ultrason teknolojisinin bu aşamasında olasılık alanlarının ötesinde değildir.

Özetle, hemodinamik devrenin POCUS ile değerlendirilmesi akut hastaların yönetiminde hayati önem taşır³⁷. Bununla birlikte, görüntü elde etme ve yorumlama konusunda standartlaştırılmış eğitim eksikliği nedeniyle, VExUS yeterince kullanılmamaktadır. Bu derleme, çeşitli uzmanlık alanlarını kapsayan bir grup hekimden VExUS sınavı görüntü edinimi ve yorumlanması için bir çerçeve sunmaktadır. Buna karşılık, bu protokol, klinisyenlerin venöz tıkanıklığı değerlendirme ve zaman içindeki tedavisini izleme becerilerini geliştirmek için VExUS'u öğretmek ve öğrenmek için kullanılabilir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
5500P Ultrasound System	Philips	HC795143	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Affiniti 70 Ultrasound System	Philips	HC795210	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Curvilinear Transducer (C1-5-D)	GE	5409287-R	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-1)	Philips	HC989605412041	2-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-1)	SonoSite	https://www.sonosite.com/products/ultrasound-transducers/c5-1	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-2s)	Mindray	https://lysis.cc/products/mindray-c5-2s	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Edge 1 Ultrasound Machine	SonoSite		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Handheld Probe (Butterfly iQ3)	Butterfly	https://www.butterflynetwork.com/iq3?srsltid=AfmBOorvY6WqHGbdeWW gtefztEJa8pt_xbwSOc6hQuB2s-Kb0wRlsCLR	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
LOGIQ P9 Ultrasound System	GE	H42752LS	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Lumify Handheld Ultrasound	Philips		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Phased-Array Transducer (3Sc-D)	GE	https://services.gehealthcare.in/gehcstorefront/p/5863286	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (P4-2s)	Mindray	https://lysis.cc/products/mindray-p4-2s	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (P5-1)	SonoSite	https://www.sonosite.com/in/products/ultrasound-transducers/p5-1	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (S4-1)	Philips	HC989605389271	1-5 MHz, also called the cardiac probe
TE7 Max Ultrasound System	Mindray	https://www.mindray.com/na/products/ultrasound/point-of-care/te-series/te-7-max-portable-ultrasound-machine/	Used to obtain a subset of the Figures and Videos