静脈過剰超音波(VExUS)の謎解き:画像取得と解釈

要約

ポイントオブケア超音波(POCUS)は、血行動態回路を評価し、静脈うっ血の存在を検出するためによく使用されます。静脈過剰超音波(VExUS)スコアリングシステムは、臨床医が静脈うっ血が臓器機能障害に与える影響を予測するのを支援するために開発されました。この記事では、VExUS 画像の取得と解釈について説明します。

要約

多くの医療専門分野の医療従事者は、適切な患者ケアを提供するために、血行動態回路を正確に評価する必要があります。静脈うっ血は、さまざまな多臓器合併症にますます関与しています。しかし、血行動態の評価は、複雑な生理機能が関与し、従来のベッドサイドツールや身体検査操作の診断精度が一貫していないため、依然として困難です。右心カテーテル法は全身静脈圧測定のゴールドスタンダードと見なされていますが、侵襲的であり、簡単に再現できないため、非侵襲的な代替手段が依然として必要です。内頸静脈または下大静脈のポイントオブケア超音波検査でさえ、血管内容積評価の精度と中心静脈圧との相関性の点で大きな制限があります。ベッドサイドの臨床医が静脈うっ血を評価する際の精度を向上させるために、肝臓と腎臓の静脈のパルス波(PW)ドップラー信号を利用して、患者に存在する静脈うっ血の程度を評価するプロトコルが開発され、検証されました。静脈過剰超音波(VExUS)と呼ばれるこのスコアリングシステムは、腎臓病学や救命救急医療など、医学の特定のサブスペシャリティでますます採用されていますが、医学全体では十分に活用されていません。これは、少なくとも部分的には、知識のギャップと、この新しいモダリティに関するトレーニングの欠如によるものと思われます。この教育格差を解消するために、この記事ではVExUSの画像取得と解釈について説明します。

概要

ベッドサイドでの血行動態回路の評価は、急性疾患の患者の日常的なケアの基本です。体液過剰の有害な影響は、心不全などのより明白な臨床症候群の外でもますます認識されており、現在、体液バランスが正になると死亡率の増加と関連していることを示す複数の研究があります¹。低レベルの静脈うっ血でさえ臓器機能障害と関連していることを示す証拠が増えています²。同様に、タイムリーな混雑解消は、結果の改善と関連しています³。この多臓器の動的回路には、左右の心臓、全身の血管抵抗、肺動脈圧、および連続的な右側静脈還流が関与し、大静脈で最高潮に達します。これは複雑であり、その正確な評価はベッドサイドの臨床医にとって依然として困難です。さまざまな専門分野の臨床医が、この評価に基づいて定期的に意思決定を行っています。頸静脈圧の評価を含む、従来のベッドサイドツールと身体検査操作は、ほとんど常に利用可能ですが、信頼性が低い^{ままです 4,5,6,7,8,9}。ポイントオブケア超音波(POCUS)は、ベッドサイドで行われる限定的な超音波検査であり、治療を行う医師が解釈して、焦点を絞った臨床上の質問に答えます。患者の病歴、身体検査、その他の利用可能なデータとリアルタイムで統合され、診断と管理を支援します。過去数年間で、超音波は身体検査¹⁰の延長として確固たる地位を築いており、静脈うっ血^11,12を検出する臨床医の能力を向上させています。さらに、POCUSはうっ血除去療法を導くことができ、患者の転帰にプラスの影響を与える可能性があります^2,3。

血行動態評価に役立つことが検証されている超音波を使用した特定のプロトコルの 1 つは、静脈過剰超音波スコア (VExUS) です。2020 年に Beaubien-Souligny ら ¹³ によって最初に記述されたこのスコアリング システムは、当初、急性腎障害 (AKI) の信頼できる予測因子として、心臓手術後の患者で検証されました。過去数年間で、VExUS は、他の複数の臨床状況 14,15,16,17 での血管内容積評価にも役立つことが示されています。VExUS は、複数の腹腔内静脈を評価して、うっ血に関連する超音波検査の兆候をスクリーニングします。これらの超音波検査によるうっ血の兆候は、静脈のうっ血が悪化するにつれて徐々に現れ、進行するため、VExUS はうっ血をスクリーニングし、治療に対する反応を経時的に追跡する可能性があります。

VExUS 試験の個々のコンポーネントは長い間使用されてきました^が 18,19,20 、それらの組み合わせ、および経時的な治療を監視するための使用は、試験の実施方法にプロバイダーが精通していないこともあって、十分に活用されていません。この知識のギャップが、静脈圧のゴールドスタンダードの侵襲的心臓モニタリングの主要な代替手段としてVExUSの広範な採用を妨げている主要な要因の1つであると考えています。

この知識のギャップに対処するために、この記事では、ベッドサイドの臨床医向けのステップバイステップのガイドとして役立つVExUS試験を実施するための教育プロトコルについて説明します。このプロトコルは、複数の学術医療センターの複数の医療専門分野(腎臓内科、救命救急、内科、麻酔科)を代表する医師グループの集合的な経験を利用して、VExUS画像の取得と解釈に対する標準化されたアプローチを説明しています。

プロトコル

人間の参加者が参加する研究で実施されたすべての手続きは、その後の改正または同等の倫理基準を含む、機関研究委員会およびヘルシンキ宣言の倫理基準を遵守していました。書面によるインフォームドコンセントは、人間の参加者から得られました。スキャン技術には、トランスデューサーの選択、機械の設定、患者の位置決め、Bモードスキャン、および画像取得が含まれていました。容積状態が不明瞭な患者、静脈うっ血が疑われる患者、心不全、急性腎障害(AKI)、および/または慢性腎臓病(CKD)の患者が含まれ、透析を受けている末期腎疾患、既知の肝硬変または門脈血栓症、または腹部への安全なプローブ使用を妨げる状態の患者は除外されました。使用した試薬や機器の詳細は 、資料表に記載されています。

1. トランスデューサーの選択

1. 低周波トランスデューサの選択:セクターアレイ(別名「フェーズドアレイ」;1-5 MHz)トランスデューサは、フットプリントが小さいため選択できます²¹。曲線トランスデューサ(2-5 MHz)は、代わりに使用できます。
   注意: 一部のマシンでは、曲線プローブはEKGゲーティングを無効にしますが、セクターアレイプローブはEKGゲーティングを許可します。しかし、カービリニアプローブまたはセクターアレイプローブのいずれかでEKGゲーティングを使用できる場合は、カラードップラー信号の可視化を最大化するためにカービリニアを使用することが望ましいです。

2. マシンの設定

1. すべてのビューで、スキャンのターゲットが超音波画面の中央3分の1に表示されるように深さを設定します(一般的な設定は16〜20 cmです)。
2. すべてのビューで、血管の内腔が無響 (黒) に、血管壁が高エコー (明るい) に見え、周囲の構造がこれらの両極端の中間に見えるようにゲインを設定します。

3. 患者および超音波検査技師の位置決め

1. ほとんどの検査では、患者を仰臥位に位置させます。
   1. 下大静脈(IVC)を画像化するときは、患者に足をベッドに持ち上げる(つまり、腰を曲げる)ように依頼して、腹筋をリラックスさせ、画像の最適化を可能にします。
   2. 右腎臓をイメージングするときは、右腎臓の視覚化を改善するために、患者を左横臥位に再配置します。
2. スキャンする前に、患者の胸部下部と腹部を露出させます。
3. 超音波検査技師の利き手が超音波プローブを保持できるように、超音波装置を配置します。これにより、超音波プローブをより細かく操作でき、利き手でない手が超音波装置の操作に使えるようになります。たとえば、右利きの超音波検査技師は、患者を右側に置き、その逆も同様であるように配置する必要があります。

4. モード、プリセット、セットアップ

1. 2 次元 (2-D) モード (明るさモード (B モード)) を選択します。
2. 心臓プリセットを選択します。
3. リード線を超音波装置に差し込み、リード線を患者の皮膚の標準的な向きに配置して、心電図ゲーティングを設定します。
   注:VExUS試験は、 心臓 または 腹部 プリセットのいずれかで実行できますが、多くのマシンでは、腹部プリセットはEKGゲーティングを無効にしますが、CardiumプリセットはEKGゲーティングを許可します。したがって、特定のマシンでEKGゲーティングが利用可能な場合は、EKGゲーティングを許可するプリセットを使用することをお勧めします。

5. 下大静脈(IVC)イメージング

1. ゲル
   1. 超音波プローブに直接ゲルを塗布して、各画像を取得する前にスキャン効率を最大化します。
2. サブキシフイドビュー
   1. インジケーターが頭を向くようにして、プローブを剣状突起の下に置きます(図1)。
   2. IVCが最大前後直径に見えるまで、プローブの位置を調整します(図2)。
   3. IVCを画面の中央に保ちながら、プローブを反時計回りに90度回転させて、IVCの短軸ビューを取得します(図3)。
   4. シネクリップ取得:レトロスペクティブ画像取得用に構成されたマシンの場合は、手順5.2.3の後に [取得 ]をクリックします。見込み画像取得用に構成されたマシンの場合は、手順5.2.3の前に [取得 ]をクリックします。
3. 右側面図
   1. 剣状突起イメージングが禁忌の患者では、プローブインジケーターが頭蓋を向くように、体の冠状面の右前腋窩線に沿ってプローブを配置します(図4)。
   2. IVCが最大前後の直径で見えるまで、プローブの位置を調整します。
   3. IVCを画面の中央に保ちながら、プローブを反時計回りに90度回転させて、IVCの短軸ビューを取得します。
   4. シネクリップ取得:レトロスペクティブ画像取得用に構成されたマシンの場合は、手順5.3.3の後に [取得 ]をクリックします。見込み画像取得用に構成されたマシンの場合は、手順5.3.3の前に [取得 ]をクリックします。
4. IVC評価
   1. IVCの前後最大直径が>2 cmの場合(図5)、ステップ6に進みます。
   2. IVCが<= 2cmの場合(図3)、VExUSは示されません。臨床的判断またはその他のツールを使用して、ボリュームの状態を評価します。

6.肝静脈ドップラー

1. ゲル
   1. 超音波プローブに直接ゲルを塗布して、各画像を取得する前にスキャン効率を最大化します。
2. 右側面図
   1. プローブインジケーターが頭を向いた状態で、体の冠状面の右前腋窩線に沿ってプローブを配置します(図4)。
   2. 肝静脈が大静脈心房接合部付近のIVCに排出されることが視覚化されるまで、プローブの位置を調整します(図6)。
   3. 超音波装置で カラードップラー モードを選択します。
   4. カラーボックスを移動して、船舶の大部分が境界線内にくるようにします。
   5. 超音波装置で PWドップラー モードを選択します。
   6. ドップラーゲートを動かして、肝静脈の内腔内に位置するようにします。
   7. PWドップラーをアクティブにします。
   8. 呼気終了時に患者に息を止めるように依頼します。.
   9. PWドップラートレースが全画面表示されるのを待ってから、[ Freeze ](または同等のもの)をクリックします(図7)。
   10. [Acquire](または同等のもの)をクリックして、フロートレースの静止画像を保存します。

7.門脈ドップラー

1. ゲル
   1. 超音波プローブに直接ゲルを塗布して、各画像を取得する前にスキャン効率を最大化します。
2. 右側面図
   1. プローブインジケーターが頭を向いた状態で、体の冠状面の右前腋窩線に沿ってプローブを配置します(図4)。
   2. 門脈が視覚化されるまで、プローブの位置を調整します(図8)。
   3. 超音波装置で カラードップラー モードを選択します。
   4. カラーボックスを移動して、船舶の大部分が境界内にくるようにします。
   5. 超音波装置で PWドップラー モードを選択します。
   6. ドップラーゲートを移動して、ポータル静脈の内腔内に配置します。
   7. PWドップラーをアクティブにします。
   8. 呼気終了時に患者に息を止めるように依頼します。.
   9. PWドップラートレースの全画面が表示されるのを待ってから、[ Freeze ](または同等のもの)をクリックします(図9)。
   10. [Acquire](または同等のもの)をクリックして、フロートレースの静止画像を保存します。

8. 腎実質静脈のイメージング

1. ゲル
   1. 超音波プローブに直接ゲルを塗布して、各画像を取得する前にスキャン効率を最大化します。
2. 右側面図
   1. プローブインジケーターが頭を向いた状態で、体の冠状面の右前腋窩線に沿ってプローブを配置します(図4)。
   2. 右腎臓が長軸ビューに表示されるまで、プローブの位置を調整します。
   3. 超音波装置でカラードップラーモードを選択します。
   4. カラードップラーボックスを拡大して、腎皮質の大部分を含めます(図10)。
   5. 超音波装置で PWドップラー モードを選択します。
   6. ドップラーゲートを、カラードップラー読み取り値を持つ腎皮質内の場所に移動します。
   7. PWドップラーをアクティブにします。
   8. 呼気終了時に患者に息を止めるように依頼します。.
   9. PW ドップラー トレースの全画面が表示されるのを待ってから、[ Freeze ](または同等のもの)をクリックします(図 11)。
   10. [Acquire](または同等のもの)をクリックして、フロートレースの静止画像を保存します。

結果

VExUS 検査の最初のステップは、下大静脈 (IVC) を画像化して、患者が残りの検査を受ける資格となる右心房圧の上昇の兆候があるかどうかを判断することです。IVCをイメージングするときは、血管を最大寸法で見るために、縦方向と横方向の両方の視点から見ることが重要です。IVCの最大前後径が2cmを超える場合は、残りの検査を実施できます。

次のステップは、肝静脈を通るドップラーの流れを追跡することです。これは、IVCに最も近い肝静脈の部分で最適に画像化されます。静脈うっ血のない患者では、肝静脈のドップラーフローパターンは標準的な中心静脈トレーシングに最もよく似ており、収縮期および拡張期波(sおよびd、x波とy波に相当)が正中線より下を流れます(つまり、プローブから離れてIVCに流れ込みます)。この流れには「a」波と「v」波が伴い、それぞれ心房キックと右心房がいっぱいであることを表します。

静脈うっ血のない患者では、肝静脈収縮期血流は一般に拡張期血流よりも速いです。静脈のうっ血が増加すると、収縮期に肝静脈からIVCへの血液の流れが損なわれます。軽度の混雑では、収縮期の流れは拡張期の流れよりも遅くなります。静脈のうっ血がひどくなると、収縮期の流れは最終的に逆転し、心収縮期には逆流が起こります。収縮期血流の逆転は、中等度から重度の静脈鬱血と相関しています(図12)。

VExUS 試験の次は、門脈ドップラー トレーシングです。肝静脈と門脈の間には肝正弦波があり、肝静脈や頸静脈など、中心静脈で観察される通常の流れの変動を吸収するためのベッドとして機能します。したがって、門脈の静脈流は一般に連続的で、プローブに向かって一方向です。これにより、流れはドップラートレースで正(つまり、ベースラインより上)として測定されます。通常の門脈の流れは、脈動指数(PI)が30%未満です。PIは、心周期中の血流の変動の測定として定義されます。これは、最大流速と最小流速の差を最大流速で割ることによって計算されます。患者が鬱血すると、流れはより脈動性になります。軽度の混雑のPIは30%〜49%で、中程度から重度の異常な流れは>50%の拍動性です(図13)。

最後に、腎内静脈ドップラーフロートレースが得られます。腎臓を見つけた後、カラードップラーを使用して流れの領域を特定します。次に、パルス波ドップラーゲートを腎実質内の流れ領域上に配置します。腎皮質の小さな血管は通常、互いに非常に接近しているため、動脈と静脈の両方の流れを同時に捕捉するのが一般的です。動脈の流れは正 (ベースラインより上) であり、腎抵抗指数 (VExUS 試験の一部ではない) を決定するために使用できます。静脈の流れは負になります(つまり、ベースラインを下回っています)。静脈の流れは負になり、通常は連続的に見えるはずです。静脈のうっ血が増加すると、腎内静脈の流れは最初は収縮期および拡張期の波を伴って拍動性および二相性になり、軽度の静脈うっ血を示します。うっ血の重症度が増すと、収縮期の流れは最終的に停止し、拡張期のみの拍動性の単相流につながります(図14)。

IVC の最大直径が >2 cm であることで患者が VExUS 検査に判定された後、検査全体が実施され、患者に VExUS グレードが与えられます。正常なトレースにはスコア 0 が割り当てられ、軽度の異常なトレースにはスコア 1 が割り当てられ、中程度から重度に異常なトレースにはスコア 2 が割り当てられます。患者のVExUSグレードは、異常なトレースの数によって決まります。VExUS グレード 1 は、IVC が拡大し、スコアが 0 または 1 の任意の組み合わせを持つユーザーに与えられます。VExUS グレード 2 は、IVC が拡大し、少なくとも 1 つのスコアが 2 の患者に与えられます。VExUS グレード 3 は、IVC が拡大し、スコアが 2 つ以上ある人に与えられます。VExUSグレード3は、静脈うっ血によるAKIのリスクと密接に関連しています(図15)。

図1:剣状突起下領域へのトランスデューサーを使用して、長軸図で下大静脈を視覚化します。 プローブマーカーは患者の頭を指しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:下大静脈の長軸図。 略語:RA、右心房;HV、肝静脈;IVC、下大静脈。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:下大静脈の短軸図。 略語:Ao、大動脈;IVC、下大静脈。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:トランスデューサーを右前腋窩線に取り付けて、肝臓、門脈、および腎内静脈を視覚化します。 プローブマーカーは患者の頭を指しているため、画像には表示されません。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:前後径が2.0cmを超える下大静脈の短軸図。 略語:HV、肝静脈;IVC、下大静脈。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:肝臓が空になっているIVCの長軸図(右側の側面窓から画像化 )。略語:HV、肝静脈;IVC、下大静脈。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図7:フロートレーシングによる肝静脈の内腔内のパルス波ドップラーゲート。 カラードップラー作動状態で撮影。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図8:門脈の長軸図(右側面窓から画像化)。 略語:PV、門脈。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図9:門脈の内腔内にあるパルス波ドップラーゲート、その下のフロートレース。 カラードップラー作動状態で撮影。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 10: カラードップラーが作動した右腎臓の長軸図。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図11:腎皮質内の流れ領域にあるパルス波ドップラーゲート、その下に流れのトレース。 カラードップラー作動状態で撮影。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図12:さまざまな程度のうっ血を伴う肝静脈ドップラー波形のさまざまな表現型。 この図は、コラタラ、^A.22から再利用されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図13:鬱血の程度が異なる門脈ドップラー波形のさまざまな表現型。 この図は、コラタラ、^A.22から再利用されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図14:さまざまな程度のうっ血を伴う腎内静脈ドップラー波形のさまざまな表現型。 この図は、コラタラ、^A.22から再利用されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図15:さまざまな波形の組み合わせとVExUSスコアリングシステムの説明。 この図は、コラタラ、^A.22から再利用されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

重要なステップ
VExUS は、心臓手術後の患者を対象に、静脈うっ血を非侵襲的に定量化するために開発されましたが、その有用性は、静脈うっ血の評価や複数の臨床状況での体液状態の評価を支援するために使用するために拡大しています。試験を適切に実施するには、いくつかの重要な手順を考慮する必要があります。まず、検査の診断歩留まりを最大化するには、トランスデューサとプリセット²³を選択する際にVExUS試験の要件を考慮する必要があります。具体的には、EKGゲーティングを可能にする曲線プローブを使用することで、検査の歩留まりが最大化されます。特定のデバイスの曲線プローブがEKGゲーティングを許可していないが、互換性のあるEKGワイヤーが利用可能な場合、次善の選択肢はEKGゲーティングを備えたフェーズドアレイプローブです。ただし、デバイス互換の心電図ワイヤーが利用できない場合は、心臓または腹部のプリセットの曲線プローブを使用できます。

次に、IVCを長軸ビューと短軸ビューの両方で視覚化すると、ほとんどの場合役立ちます。これは、患者をプロトコルの内外に最も正確に分類するために必要です。IVCの長軸ビューは、特に経験の浅い超音波検査技師にとってエラーが発生しやすいことで有名です²。IVCが正しい平面で視覚化されていない場合、船舶のサイズを過小評価できます。誤差を最小限に抑えるために、短軸ビューで視覚化すると、最大直径を確実に表示できるだけでなく、真のIVCの折りたたみ可能性と擬似的な折りたたみ可能性(すなわち、船舶¹¹の面外移動)を区別するのにも役立ちます。

第三に、静脈流量のトレースを取得する場合、PWドップラーが作動した後は、安定したスキャンハンドを維持することが重要です。連続波ドップラーとは対照的に、PWドップラーは「ゲート」を使用して、特定の場所からの超音波信号を経時的に分析します。PWドップラーがアクティブになると、超音波検査技師に表示される画像は、PWドップラーモードの開始時に取得された静止画像です。超音波検査技師または患者が互いに相対的に動くと、ゲートの位置が変わり、表示される2次元画像の精度が変わります。したがって、ターゲット血管が見え、PWドップラーモードがアクティブになったら、安定したスキャンハンドを維持することが重要です。さらに、呼気終了時に患者をじっと横たわらせ、数秒間息を止めることで、PWドップラーを使用している間の呼吸変動をなくすことができます。

最後に、VExUS 検査は静脈うっ血の診断に役立つだけでなく、経時的な治療に対する反応のモニタリングにも役立つことに注意することが重要です²⁴。このスコアリングシステムの主要なユーティリティの1つは、入院または治療コースの過程で連続して実施され、実施したうっ血除去対策の有効性を評価する場合です。

変更とトラブルシューティング
VExUS 試験で学習者を一般的に苛立たせる 2 つの側面は、(1) 心電図ゲーティング ハードウェアが利用できないこと、(2) 腎内静脈の流れを特定できないことです。

VExUS 試験では、心電図ゲーティングにより、3 つの心外ドップラー波形すべての解釈が改善されます。これら3つの波形のうち、心電図ゲーティングは肝静脈流量の評価に最も重要です¹²。肝静脈フロートレースには、ベースラインの上と下に複数の波が含まれています。したがって、多くの場合、EKGゲーティングを使用して、各波が正常か病的かを特定し、特に収縮期速度と拡張期速度のどちらが速いかを判断する必要があります。しかし、心電図ゲーティングがない場合、ほとんどの場合、非肝静脈VExUSデータを使用して、患者のうっ血の状態について結論を導き出すことができます。具体的には、検査の 75% (IVC、門脈、腎内静脈) しか実施されない場合でも、多くの場合、特定の患者に存在するうっ血の状態について十分な判断を下すことができます。特に、2 つの重大に異常なフロー パターンのみが最大 VExUS グレード 3 を示しているためです。ただし、EKGフリーのアプローチは、次の2つの理由で決定的なVExUSデータを生成する可能性が高くなります:(1)EKGフリーの腎内静脈ドップラートレースは、腎内動脈シグナルが目立たない場合、解釈が困難になる可能性があり、(2)門脈の場合、EKGゲーティングは呼吸と心臓の拍動を区別するのに役立ちます。これらの理由から、可能な限り心電図ゲーティングの使用が推奨されます。

第二に、腎内静脈流の信号を見つけることは困難な場合があります²⁵。腎臓がプローブから約16cm以上離れている場合、トランスデューサーと腎臓の間の移動中に超音波の減衰が増加すると、ドップラー信号の劣化(つまり、色の欠如)が発生する可能性があります。これは、プローブを患者の体上でより横方向および後方に動かし、腎臓をトランスデューサーに近づけることで改善できます。それでも流れが視覚化されない場合は、ドップラースケールを小さくして、より遅い流れを検出できます。通常、12 cm / sから25cm / sの流速は、腎内血管系を視覚化するのに十分です。さらに、ドップラーゲインを増やしてフローに対する感度を向上させ、スキャンのこの部分の歩留まりを増加させることもできます。ゲインを増やすときは、フローと間違えられる可能性のあるアーティファクトを視覚化する可能性が高くなるために注意する必要があります。パワードップラーモードは、通常、低速の流れを検出するのに適しているため、使用することもできます。これらの変更後も、超音波検査技師が右側の腎臓の流れを見つけるのに苦労している場合は、反対側の腎臓を試して、その側で同じ変更を実装できます。

制限
VExUS は、血行動態回路の右側の評価を導くのに役立つ信頼性の高い非侵襲的な検査として登場しましたが、いくつかの重要な制限があります。まず、肝硬変や末期腎疾患(ESKD)⁷など、VExUSが検証されていない多くの条件があります。肝硬変では、線維組織のために肝臓内の圧力が変化し、肝臓組織が心臓の圧力を吸収する「スポンジ」として機能する能力を変化させる可能性があります。したがって、肝臓と門脈の両方の流れを変えることができます。さらに、肝臓または門脈血栓が存在する可能性があり、これもまた、これらの血管内の流れの誤解につながる可能性があります。また、ESKDでは、血流の減少に伴い腎臓が萎縮し、腎静脈血流の解釈が困難になります。しかし、これらの制限にもかかわらず、VExUSは、肝硬変²⁶ および/または末期腎疾患²⁷の患者でも潜在的に価値があり、静脈うっ血の治療を経時的に監視する方法として機能する可能性があることを示す症例報告があります。

次に、VExUS は静脈うっ血を推定するための新しいプロトコルであるため、静脈うっ血を推定するための最も信頼性が高い、または役立つ方法ではないことを示唆するデータがいくつかあることに注意することが重要です。Journal of Critical Careに掲載された2023年の観察研究では、Andreiらは、ICU患者のコホートにおいて、VExUSスコアとAKIまたは28日間の死亡率との間に有意な関連性がないことを示しました²⁸。これは小さなコホートでした。しかし、中等度から重度の静脈うっ血の全体的な有病率は低かった。心腎症候群患者など、静脈うっ血の有病率が高いグループでは、Islas-Rodriguezら²⁹ は、VExUSを使用して鬱血解消をガイドするとこれを達成するのに役立つ一方で、腎機能の回復の可能性は増加しないことを示しました。

第三に、既存の右心室機能障害および/または重大な三尖弁逆流の患者におけるVExUSの解釈についてのコンセンサスが不足しています。概念的には、VExUS をそのような患者のトレンド モニターとして使用して、右心循環の機能不全と障害を区別しようとするのは合理的であるように思われます。しかし、この概念を検証した研究はこれまで確認されていません。

第四に、VExUSは、前後の直径が2.0cm未満のIVCの患者を除外します。これは、小体のハビトゥスの患者では静脈のうっ血を見逃す可能性があります。言い換えれば、5 フィートの女性と 7 フィートの男性の IVC がそれぞれ 1.9 cm の場合、これら 2 人の患者は両方とも静脈うっ血のさらなる VExUS スクリーニングから除外されます。しかし、これは、体のサイズ³⁰の超音波検査測定値を正規化するために、体表面積へのインデックス作成をますます組み込んでいる他の心エコー検査の実践とは相容れません。

第五に、VExUSプロトコルは、腹腔内圧亢進症(IAH)の場合に問題に遭遇する可能性があります。IAHでは、高い腹腔内圧が血管³¹を外因的に圧迫する可能性が高いため、患者は小さなIVC(<2.0cm)を有する可能性が高い。これは、IAHのほとんどの患者が、小さなIVCサイズが検出されると、さらなるVExUS評価から自動的に除外されることを意味します。ただし、IAH は静脈のうっ血によって引き起こされる可能性があり、IVC 口径の小さい患者は自動的に除外されるため、VExUS ではそのようなうっ血を見逃すことになります。さらに、IAHの患者は、一般的にVExUSの候補としては不十分である可能性が高いです。これは、IAHでは、すべての腹腔内静脈に外因性圧迫があり、これらの静脈のドップラー波形は外因性圧迫と壁内鬱血のバランスを反映しているため、鬱血のみのドップラー波形の解釈が困難になるためです。

今後の方向性
現在の VExUS プロトコルのイテレーションは、時間とともに複数の方法で進化する可能性があります。まず、現在のVExUSプロトコルには、サブキシフイドIVCの長軸ビューから得られたIVCの前後測定が1回しか含まれていません。ただし、この単一のビューは誤解を招く可能性があり、IVC 短軸ビューを追加して IVC 球形度指数 (IVC³² の側内側と前後の直径の比率) を測定することで、右心房圧のより堅牢な推定を達成できるという証拠があります。次に、現在のVExUSプロトコルは最大IVC直径のみを測定し、IVCの崩壊可能性は考慮していません。したがって、VExUS プロトコルは現在、直径が <=2 cm の IVC を持つ患者を除外していますが、それでも折りたたみ不可能な IVC を持っています。逆に、現在のVExUSプロトコルでは、大きな(>2cm)折りたたみ式IVCの患者を、ある程度の静脈うっ血があるものとして治療します。IVC の折りたたみ性を VExUS 試験のスクリーニング基準として使用する必要があるかどうかを判断するには、今後の研究が必要です。第三に、大腿静脈の波形は、息を止めるのが難しい人に役立ちます。大腿静脈ドップラー(FVD)の流れは、通常の場合には連続的であるべきですが、静脈のうっ血が増加すると、流れはますます拍動性になり、流れの大幅な中断につながります。FVDは、現在のVExUSプロトコルの有用な拡張として浮上し、より多くの患者でこの検査の有用性を可能にすることができます³³。第四に、内頸静脈とIVCの両方の測定によって提供される静脈うっ血に関する同様のデータがあるという証拠があります³⁴。今後の研究では、IVCの視覚化が困難な状況で、VExUSプロトコルのIVCの代わりに頸静脈パラメータができるかどうかを調べる必要があります。

VExUSプロトコルは、超音波技術、特に機械学習(ML)と人工知能(AI)³⁵のより多くの機能を広く統合するにつれて進化する可能性があります。超音波のハードウェアとソフトウェアへのML/AIの統合により、現在労働集約的なVExUSプロトコルの多くの側面を自動化できるはずです。例えば、既存の機械の中には、すでにIVCの折り畳み性を自動的に測定できるものもあり、原則として、いつかはIVCの球形度も測定できるようになるはずです。

さらに、現在、多くのポイントオブケア超音波装置には物理的な心電図ケーブルがないため、超音波装置がAI支援の仮想心電図ゲーティング技術を提供することは非常に有益です。これは、臨床医が心電図ゲーティング機能がない場合の肝静脈の流れパターンを解釈するのに大いに役立ちます。

最後に、ターゲット血管のパルス波ドップラートレースを自動的に取得する人工知能は、VExUS³⁶に存在するすでに非常に急な学習曲線を平坦化するのに役立ちます。この技術は、LVOT VTI(LVOT VTI)測定値を自動的に取得することにより、心拍出量を推定するためにすでに存在しているため、それを肝臓、門脈、および腎内血管に拡大することは、超音波技術のこの段階では可能性の領域を超えていません。

要約すると、POCUSによる血行動態回路の評価は、急性疾患の患者の管理に不可欠です³⁷。しかし、画像の取得と解釈に関する標準化されたトレーニングが不足しているため、VExUSは依然として十分に活用されていません。このレビューでは、さまざまな専門分野を網羅する医師グループからのVExUS試験画像の取得と解釈のフレームワークを提示します。次に、このプロトコルを使用してVExUSを教え、学習し、臨床医が静脈うっ血を評価し、その治療を経時的に監視する能力を向上させることができます。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
5500P Ultrasound System	Philips	HC795143	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Affiniti 70 Ultrasound System	Philips	HC795210	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Curvilinear Transducer (C1-5-D)	GE	5409287-R	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-1)	Philips	HC989605412041	2-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-1)	SonoSite	https://www.sonosite.com/products/ultrasound-transducers/c5-1	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer (C5-2s)	Mindray	https://lysis.cc/products/mindray-c5-2s	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Edge 1 Ultrasound Machine	SonoSite		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Handheld Probe (Butterfly iQ3)	Butterfly	https://www.butterflynetwork.com/iq3?srsltid=AfmBOorvY6WqHGbdeWW gtefztEJa8pt_xbwSOc6hQuB2s-Kb0wRlsCLR	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
LOGIQ P9 Ultrasound System	GE	H42752LS	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Lumify Handheld Ultrasound	Philips		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Phased-Array Transducer (3Sc-D)	GE	https://services.gehealthcare.in/gehcstorefront/p/5863286	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (P4-2s)	Mindray	https://lysis.cc/products/mindray-p4-2s	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (P5-1)	SonoSite	https://www.sonosite.com/in/products/ultrasound-transducers/p5-1	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer (S4-1)	Philips	HC989605389271	1-5 MHz, also called the cardiac probe
TE7 Max Ultrasound System	Mindray	https://www.mindray.com/na/products/ultrasound/point-of-care/te-series/te-7-max-portable-ultrasound-machine/	Used to obtain a subset of the Figures and Videos