Nuestro enfoque permite minimizar la enfermedad invasiva en el tratamiento del síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser combinando la vaginoplastia laparoscópica y la recuperación de ovocitos para futuros tratamientos de fertilidad. Las principales ventajas de nuestro enfoque son la necesidad de una sola anestesia y la superación de la inviabilidad de una recuperación transvaginal de ovocitos en pacientes más jóvenes de Rokitansky. El procedimiento será demostrado por Diana Delprato, ginecóloga senior de nuestra unidad de infertilidad y por Alessandra Alteri y Greta Cermisoni, dos embriólogas clínicas senior de nuestro laboratorio de reproducción asistida.
Iniciar la estimulación ovárica controlada el día 14 a partir del día de la cirugía. Monitorizar la respuesta ovárica mediante ecografía transabdominal seriada y mediciones concomitantes de estradiol y progesterona. Establecer neumoperitoneo con una técnica abierta.
Coloque un trocar umbilical de 10 milímetros para la inserción del laparoscopio y tres trócares de cinco milímetros en los cuadrantes inferior central, derecho e izquierdo. Bajo visión laparoscópica, use una aguja de un solo lumen de calibre 17 conectada a una bomba de aspiración, como se emplea comúnmente para la recuperación transvaginal a través de los trócares central e izquierdo para la punción del ovario derecho e izquierdo, respectivamente. Levante y sostenga los ovarios con fórceps laparoscópicos para facilitar la exposición de los folículos.
Al aspirar múltiples folículos que están uno cerca del otro, retenga la punta de la aguja en el ovario para reducir el número de veces que la corteza ovárica está paralizada y el riesgo inherente de sangrado. Diseccionar el peritoneo levantando e incisando la hebra peritoneal transversalmente entre los dos cuernos uterinos rudimentarios, y luego, extendiendo la incisión lateral, anterior y posteriormente. Exponga el hoyuelo vaginal en el enfoque perineal y realice una incisión en forma de H y cree un espacio neovaginal mediante la disección aguda y contundente del espacio vesicorectal.
Luego, tire hacia abajo de los márgenes peritoneales disecados hasta el borde del vestíbulo vaginal. Posición interrumpida de suturas en polidioxanona sintética absorbible 3-0 para la anastomosis vestibular peritoneal. Comience una sutura de cuerda de bolso en monofilamento 2-0 absorbible sintético de polidioxanona en cada hemipelvis desde el peritoneo movilizado por encima de la vejiga con transfixión conectivo del ligamento redondo, el istmo tubárico, el ligamento utero-ovárico y la hoja peritoneal lateral.
Luego, incluya en las dos suturas la cara lateral del mesorrecto y la cara anterior de la serosa rectal inmediatamente debajo de la unión rectosigmoidea. Por último, coloque una gasa recubierta de parafina en la neovagina recubierta de peritoneo. Recoja los aspirados foliculares en tubos de fondo redondo de 10 milímetros mantenidos calientes en una incubadora portátil y transpótelos inmediatamente al laboratorio de embriología con un tiempo de transporte de aproximadamente 10 minutos.
A medida que se recolectan todos los complejos de ovocitos cúmulos, colóquelos en el plato de cuatro pocillos que contiene el medio de fertilización y etiquete la tapa y el fondo con datos relacionados con la identidad del paciente. Incubarlos a 37 grados centígrados en una atmósfera controlada que contiene 6% de dióxido de carbono y 5% de oxígeno. Asegúrese de que un segundo miembro del personal del laboratorio realice una doble verificación del procedimiento.
Realice la eliminación de las células de la corona del cúmulo dentro de las 38 horas posteriores al desencadenante de la ovulación. Coloque los complejos de ovocitos cúmulos en el pocillo central que contiene la enzima para dispersar las células del cúmulo con una pipeta de vidrio Pasteur, pipeteando suavemente la solución que contiene complejos de ovocitos cúmulos hacia arriba y hacia abajo durante un máximo de 30 segundos. Mover los ovocitos al segundo plato central de pocillos que contenga solo medio tamponado HEPES, asegurándose de desplazar una cantidad mínima de la enzima.
Retire las células corona restantes utilizando pipetas desnudas con diámetros internos decrecientes. Evaluar el estadio de maduración de los ovocitos, separando los ovocitos metafase II. Transfiera los ovocitos de metafase II en una placa de Petri de 60 milímetros de cultivo de FIV que contiene nueve gotas de medio de cultivo único continuo cubierto con seis milímetros de aceite mineral.
Incubarlos a 37 grados centígrados en una atmósfera controlada que contiene 6% de dióxido de carbono y 5% de oxígeno. Llene una caja de enfriamiento hasta la parte superior con nitrógeno líquido fresco y cubra hasta que se use para minimizar la dispersión y la evaporación. Utilice una pipeta pelante con un diámetro interior de 170 micrómetros para evitar dañar los ovocitos durante la manipulación.
Agite suavemente cada vial de solución de equilibrio, solución de vitrificación y solución de lavado para mezclar el contenido antes de usarlo. Prepare la tapa de una placa de Petri de 60 mililitros con una gota de 50 microlitros de solución de lavado uno. Coloque las gotas justo antes de usarlas para limitar la evaporación media.
Tome la placa de ovocitos de la incubadora y transfiera los ovocitos de metafase II con un volumen mínimo de medio de la placa de cultivo a los 50 microlitros de solución de lavado. Dispense gotas de 50 microlitros de solución de lavado dos, solución de equilibrio uno y solución de equilibrio dos en estrecha proximidad y transfiera los ovocitos de la solución de lavado de gotas uno a la solución de lavado de gotas dos. Combine la gota de la solución de equilibrio uno con la solución de lavado dos y espere dos minutos para la mezcla espontánea de ambas soluciones.
Luego, combine la gota de solución de equilibrio dos con las gotas previamente fusionadas y déjela durante otros dos minutos. Finalmente, combine una nueva gota de 100 microlitros de solución de equilibrio tres con las gotas previamente fusionadas y déjela por un minuto adicional. Coloque los ovocitos en una gota de 100 microlitros de solución de equilibrio cuatro durante 10 minutos.
Dispense dos gotas de 50 microlitros de solución de vitrificación y una solución de vitrificación de 100 microlitros. Mover los ovocitos secuencialmente en las tres gotas de solución de vitrificación durante 60 segundos para que los ovocitos permanezcan en cada gota durante aproximadamente 20 segundos. Cuando queden aproximadamente 10 segundos antes del final de los 60 segundos de incubación, coloque el criodispositivo bajo el microscopio.
Llevar los ovocitos en la punta de la pipeta y colocarlos en el criodispositivo con la cantidad mínima de solución de vitrificación. Aspirar el exceso de solución de vitrificación, dejando los ovocitos cubiertos por una fina capa de solución de vitrificación. Sumerja el criodispositivo directamente en nitrógeno líquido y muévalo rápidamente.
Mantenga el dispositivo en nitrógeno líquido y cúbralo con una tapa protectora. Los procedimientos laparoscópicos concomitantes de recuperación de ovocitos y vaginoplastia se combinaron con éxito en todas las pacientes. Se recuperaron una media de 11,4 5,4 ovocitos y 9,6 4,3 M2 ovocitos criopreservados.
El tiempo operatorio promedio total fue de 114 a 17 minutos. La pérdida de sangre intraoperatoria fue insignificante en todos los pacientes y no se observaron eventos adversos intraoperatorios. En el tercer día después de la cirugía, los pacientes comenzaron el uso diario de dilatadores y fueron dados de alta en el día 6.0 1.0.
Se recomienda una aspiración cautelosa de los folículos dentro del ovario, prestando la debida atención a la movilización automática de los ovarios para garantizar un acceso y recuperación óptimos.
