Nossa abordagem permite minimizar a doença invasiva no tratamento da síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, combinando vaginoplastia laparoscópica e recuperação de ovócitos para futuros tratamentos de fertilidade. As principais vantagens de nossa abordagem são a necessidade de uma única anestesia e a superação da inviabilidade de uma recuperação de ovócitos transvaginais em pacientes mais jovens de Rokitansky. O procedimento será demonstrado por Diana Delprato, ginecologista sênior de nossa unidade de infertilidade e por Alessandra Alteri e Greta Cermisoni, duas embriologistas clínicas seniores de nosso laboratório de reprodução assistida.
Inicie a estimulação ovariana controlada no dia 14 a partir do dia da cirurgia. Monitore a resposta ovariana por ultrassonografia transabdominal seriada e medições concomitantes de estradiol e progesterona. Estabeleça pneumoperitônio com uma técnica aberta.
Posicione um trocarte umbilical de 10 milímetros para inserção do laparoscópio e três trocartes de cinco milímetros nos quadrantes inferior central, direito e esquerdo. Sob visão laparoscópica, use uma agulha de lúmen único de calibre 17 conectada a uma bomba de aspiração, como comumente empregado para recuperação transvaginal através dos trocartes central e esquerdo para punção do ovário direito e esquerdo, respectivamente. Levante e segure os ovários com pinça laparoscópica para facilitar a exposição dos folículos.
Ao aspirar múltiplos folículos que estão próximos um do outro, retenha a ponta da agulha no ovário para reduzir o número de vezes que o córtex ovariano é transfixado e o risco inerente de sangramento. Dissecar o peritônio levantando e incidindo a fita peritoneal transversalmente entre os dois cornos uterinos rudimentares e, em seguida, estendendo a incisão lateralmente, anteriormente e posteriormente. Exponha a covinha vaginal na abordagem perineal e realize uma incisão em forma de H e crie um espaço neovaginal por dissecção afiada e contundente do espaço vesiorretal.
Em seguida, puxe as margens peritoneais dissecadas até a borda do vestíbulo vaginal. Posição interrompeu suturas em polidioxanona sintética absorvível 3-0 para a anastomose vestibular peritoneal. Iniciar uma sutura em corda de bolsa em monofilamento sintético absorvível 2-0 de polidioxanona em cada hemipelve a partir do peritônio mobilizado acima da bexiga com transfixação conjuntiva do ligamento redondo, do istmo tubário, do ligamento utero-ovariano e da folha peritoneal lateral.
Em seguida, inclua nas duas suturas a face lateral do mesoreto e a face anterior da serosa retal imediatamente abaixo da junção retossigmoide. Por fim, coloque uma gaze revestida de parafina na neovagina revestida de peritônio. Recolher os aspirados foliculares em tubos de fundo redondo de 10 milímetros mantidos aquecidos numa incubadora portátil e transportá-los imediatamente para o laboratório de embriologia com um tempo de transporte de aproximadamente 10 minutos.
À medida que todos os complexos de ovócitos cumulus são coletados, coloque-os no prato de quatro poços contendo o meio de fertilização e rotule a tampa e o fundo com dados relacionados à identidade do paciente. Incubá-los a 37 graus Celsius em uma atmosfera controlada contendo 6% de dióxido de carbono e 5% de oxigênio. Certifique-se de que uma verificação dupla do procedimento seja realizada por um segundo membro da equipe do laboratório.
Realizar a remoção das células cumulus corona dentro de 38 horas após o gatilho da ovulação. Coloque os complexos de ovócitos cumulus no poço central que contém a enzima para dispersar as células cumulus com uma pipeta Pasteur de vidro, pipetando suavemente a solução contendo complexos cumulus oocyte para cima e para baixo por até 30 segundos. Mova os ovócitos para o segundo prato do poço central contendo apenas o meio tamponada HEPES, certificando-se de deslocar uma quantidade mínima da enzima.
Remova as células corona restantes usando pipetas de desnudamento com diâmetros internos decrescentes. Avaliar o estágio de maturação dos ovócitos, separando os ovócitos da metáfase II. Transferir os ovócitos da metáfase II em uma placa de Petri de 60 milímetros de cultura de FIV contendo nove gotas de meio de cultura único contínuo coberto com seis milímetros de óleo mineral.
Incubá-los a 37 graus Celsius em uma atmosfera controlada contendo 6% de dióxido de carbono e 5% de oxigênio. Encha uma caixa de resfriamento até o topo com nitrogênio líquido fresco e cubra até que seja usada para minimizar a dispersão e a evaporação. Use uma pipeta decapante com um diâmetro interno de 170 micrômetros para evitar danificar os oócitos durante a manipulação.
Agite suavemente cada frasco para injetáveis de solução de equilíbrio, solução de vitrificação e solução de lavagem para misturar o conteúdo antes de utilizar. Prepare a tampa de uma placa de Petri de 60 mililitros com uma gota de 50 microlitros de solução de lavagem um. Coloque gotas imediatamente antes do uso para limitar a evaporação do meio.
Retirar a placa de ovócitos da incubadora e transferir os ovócitos da metáfase II com um volume mínimo de meio da placa de cultura para os 50 microlitros de solução de lavagem. Dispense gotas de 50 microlitros de solução de lavagem dois, solução de equilíbrio um e solução de equilíbrio dois em estreita proximidade e transfira oócitos da solução de lavagem por gota um para a solução de lavagem por gota dois. Mesclar a gota de solução de equilíbrio um com a solução de lavagem dois e aguardar dois minutos para a mistura espontânea de ambas as soluções.
Em seguida, mescle a gota de solução de equilíbrio dois com as gotas mescladas anteriormente e deixe por mais dois minutos. Finalmente, mescle uma nova gota de 100 microlitros de solução de equilíbrio três com as gotas previamente mescladas e deixe por mais um minuto. Coloque os ovócitos em 100 microlitros de gota de solução de equilíbrio quatro por 10 minutos.
Dispense duas gotas de 50 microlitros de solução de vitrificação e uma de 100 microlitros de solução de vitrificação. Mover os ovócitos sequencialmente para as três gotas de solução de vitrificação durante 60 segundos para que os ovócitos permaneçam em cada gota durante aproximadamente 20 segundos. Quando restarem aproximadamente 10 segundos antes do final dos 60 segundos de incubação, coloque o criodispositivo sob o microscópio.
Transportar os ovócitos na ponta da pipeta e colocá-los no criodispositivo com a quantidade mínima de solução de vitrificação. Aspirar a solução de vitrificação em excesso, deixando os ovócitos cobertos por uma fina camada de solução de vitrificação. Mergulhe o criodispositivo diretamente no nitrogênio líquido e mova-o rapidamente.
Mantenha o dispositivo em nitrogênio líquido e cubra-o com uma tampa protetora. Os procedimentos laparoscópicos concomitantes de recuperação de ovócitos e vaginoplastia foram combinados com sucesso em todos os pacientes. Uma média de 11,4 5,4 ovócitos foram recuperados e 9,6 4,3 oócitos M2 foram crio-preservados.
O tempo operatório médio total foi de 114 a 17 minutos. A perda de sangue intraoperatória foi insignificante em todos os pacientes e nenhum evento adverso intraoperatório foi observado. No terceiro dia pós-operatório, os pacientes iniciaram o uso diário de dilatadores e receberam alta no dia 6,0 1,0.
Recomenda-se uma aspiração cautelosa dos folículos dentro do ovário, com a devida atenção à mobilização automática dos ovários, a fim de garantir o acesso e a recuperação ideais.
