En el caso y protocolo presentados, describimos la viabilidad y eficacia de combinar la tecnología Fiber Optic RealShape, o FORS, y el ultrasonido intravascular, o IVUS, para reducir la exposición del operador durante el tratamiento endovascular de la enfermedad arterial periférica o EAP. En las últimas décadas, ha habido un cambio importante del tratamiento abierto al endovascular para la EAP. Durante el tratamiento endovascular, la guía por imágenes y la navegación se proporcionan convencionalmente mediante fluoroscopia bidimensional y angiografía por sustracción digital o DSA.
La fluoroscopia tiene algunas limitaciones importantes. Las imágenes adquiridas se reproducen en dos dimensiones en lugar de 3D, y en escalas de grises, y requiere exposición a la radiación a largo plazo con el riesgo de problemas de salud. Además, para evaluar el resultado de una revascularización endovascular, por ejemplo, después de una angioplastia con balón antigua, se realizan una o dos DSA con contraste nefrotóxico para estimar la mejora dinámica del flujo sanguíneo.
Con esto, se necesita un globo ocular para evaluar el aumento del flujo sanguíneo, y esta técnica también tiene las limitaciones con respecto a la evaluación del diámetro de la luz del vaso, la morfología de la placa y la presencia de disección limitante del flujo después de la revascularización endovascular. Para superar estos problemas, se han desarrollado nuevas tecnologías de imagen para mejorar la navegación del dispositivo, la hemodinámica después del tratamiento y reducir la exposición a la radiación y el uso de material de contraste. FORS combina la fusión de imágenes con dispositivos endovasculares especialmente diseñados con fibras ópticas integradas que utilizan luz láser en lugar de fluoroscopia para una visualización tridimensional de cables guía y catéteres.
Al enviar luz láser y analizar los cambios en el espectro de luz de retorno causados por la torsión y flexión de las fibras ópticas, el sistema puede crear una reconstrucción 3D del dispositivo en toda la longitud de las fibras ópticas integradas. IVUS tiene la capacidad de una evaluación óptima de las dimensiones del vaso. Presentamos paso a paso el método de combinar FORS e IVUS para mostrar el potencial de fusión de ambas técnicas en vista de la reducción de la exposición a la radiación, la mejora de las tareas de navegación y el éxito del tratamiento durante los procedimientos endovasculares para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica.
En este caso, presentamos un varón de 65 años con antecedentes de hipertensión, hipercolesterolemia y enfermedad arterial coronaria. En el pasado, el paciente fue tratado por un aneurisma aórtico abdominal y un aneurisma de la arteria ilíaca común derecha mediante reparación endovascular de aneurisma en combinación con el dispositivo ramificado ilíaco del lado derecho. Años más tarde, la isquemia aguda de la extremidad inferior causada por la oclusión del miembro ilíaco izquierdo EVAR se trató mediante embolectomía y el endoinjerto se extendió en la arteria ilíaca externa del lado izquierdo para eliminar un aneurisma de la arteria ilíaca común.
Durante el seguimiento, la ecografía dúplex de rutina mostró una estenosis significativa en el miembro ilíaco izquierdo, que también fue confirmada por un CTA. Para prevenir la recurrencia de la oclusión de las extremidades, se planificó una angioplastia transluminal percutánea, o PTA. Se puede observar la tomografía computarizada y la tarjeta intercraneal ordenar los planos de transferencias que muestran la lesión corporativa y la estenosis superior al 50% en el miembro ilíaco izquierdo.
El protocolo y el procedimiento se dividen en varios pasos, primero la segmentación del buque. En segundo lugar, el registro de volumen seguido del registro de forma de FORS. Posteriormente, navegación endovascular a la aorta.
Luego, mediciones del diámetro IVUS pre-PTA, seguidas del tratamiento real, un PTA de la estenosis. Posteriormente, mediciones de diámetro IVUS después del PTA y, por último, mediciones de presión. Para la segmentación de vasos, el CTA debe cargarse en el software de segmentación FORS para crear una hoja de ruta para la navegación segmentando la aorta y ambas arterias ilíacas.
Esto se puede hacer moviendo el cursor sobre las estructuras arteriales. Las arterias señalarán en un color azul resaltado y se pueden seleccionar haciendo clic en ellas. Asegúrese de que solo se seleccionan las estructuras arteriales de interés en este paso.
En este caso, seleccionamos la aorta abdominal y ambas arterias ilíacas comunes en combinación con la arteria ilíaca externa izquierda. Posteriormente, las estructuras segmentadas se pueden inspeccionar visualmente girando los vasos segmentados. Luego se debe realizar el registro de volumen.
En este caso, utilizamos el llamado registro de volumen 2D 3D para alinear la posición preoperatoria e intraoperatoria del paciente. Para ello, es necesario capturar dos imágenes de fluoroscopia intraoperatoria centradas en el campo de interés que son el endoinjerto implantado previamente y la cojera ilíaca, en este caso. El brazo en C debe colocarse en dos posiciones diferentes, una con un ángulo oblicuo anterior izquierdo 45 y otra con un ángulo oblicuo anterior derecho de 45 y se capturan y copian en el software.
El injerto de stent preexistente visible en las imágenes fluoroscópicas se utiliza para alinear el volumen del vaso segmentado en la imagen en tiempo real. Primero, el volumen se traduce hacia la ubicación correcta, superponiendo los contornos del stent en las imágenes fluoroscópicas. Determine la ventana correcta, de modo que solo se incluyan los valores de campo de casa alta de la CTA preoperatoria para visualizar solo el injerto de stent.
Posteriormente, el centro de rotación se traslada hacia el centro del injerto de stent para permitir la rotación del injerto de stent alrededor de su centro. Ahora el injerto de stent se gira para alinear los contornos preoperatorios e intraoperatorios del injerto de stent para completar el registro de volumen. Esto se confirma ajustando la ventana para orientar las estructuras del cuerpo.
Ahora, el registro de formas FORS tiene que hacerse. Los dispositivos FORS se registran dentro del quirófano para permitir el uso sin fluoroscopia. Los dispositivos FORS se colocan en el área de intervención y posteriormente se adquieren dos imágenes fluoroscópicas con una diferencia de ángulo de al menos 30 grados.
Seleccione los ángulos capturados en el software FORS y gire un brazo en C hacia la posición requerida. Copie la imagen haciendo clic en el símbolo o icono que presenta dos documentos. Ahora, la tecnología FORS proyecta automáticamente el alambre guía en amarillo, y el catéter en azul sobre las imágenes toracoscópicas adquiridas y la tecnología FORS se puede utilizar de forma autónoma.
Durante el siguiente paso, se utiliza la tecnología FORS para pasar la lesión. La segmentación de CTA registrada se utiliza como hoja de ruta durante la navegación. El fondo negro indica que no hay ninguna imagen fluoroscópica capturada, por lo que la única orientación es generada por la superposición registrada.
Se puede ver que la estenosis ilíaca crea una resistencia al alambre guía. Posteriormente, el alambre guía de fuerza se navega más allá de la lesión estenótica hasta la aorta abdominal. Luego, el catéter se introduce más allá de la lesión estenótica para permanecer el acceso a la aorta.
No se utiliza fluoroscopia durante la navegación. El alambre guía de fuerza se cambia por un cable guía de caballo de batalla 0.014. Como este alambre guía no es compatible con el sistema FORS, la fluoroscopia se utiliza para obtener la posición de los cables.
Posteriormente, se retira el catéter habilitado para FORS y se cambia por el catéter IVUS. El catéter IVUS se introduce hacia la bifurcación aórtica. Aquí, puede ver las imágenes IVUS adquiridas durante un retroceso del catéter IVUS desde la bifurcación aórtica hacia la arteria ilíaca común.
Los diámetros de la luz y las áreas transversales se miden a nivel de la lesión culpable. Posteriormente, el alambre guía se cambia por un alambre guía estándar para guiar un globo PTA. Para tratar una lesión completa, se coloca un balón PTA de ocho milímetros en una lesión estenótica y se realiza un inflado con balón guiado por fluoroscopia.
Después, se ajusta la posición y se infla el globo por segunda vez. Cada inflado se realiza durante dos minutos. El proceso de inflado es visible por la mejora del contraste del globo.
Los diámetros intraluminales después de la PTA se cuantifican tirando hacia atrás del catéter IVUS de la bifurcación aórtica hacia la arteria ilíaca común. Para validar el aumento del diámetro del lumen, se pueden realizar mediciones de presión posteriores a la PTA. Después de la cuantificación, el catéter IVUS se cambia nuevamente al catéter FORS, y el catéter FORS se coloca proximal a la lesión estenótica tratada.
Se puede medir la presión, y el catéter se puede retirar distalmente a la lesión estenótica, y nuevamente, se puede medir la presión arterial. En lugar de hacer un angiograma de sustracción digital 2D o DSA utilizando contraste, el efecto de PTA en este caso se cuantifica mediante el uso de IVUS. Diámetro del lumen, aumentado de 4,8 milímetros antes de la PTA a 7,0 milímetros después de la PTA.
Y el área de luminaria de la sección transversal aumentó de aproximadamente 28 milímetros cuadrados antes de PTA a 44 metros cuadrados después de BTA. Ninguna caída significativa en la presión arterial craneal según la lesión estenótica después del tratamiento sugiere que la PTA tiene éxito. Durante este procedimiento, el tiempo total de fluoroscopia fue de un minuto y 53 segundos con un Kerma total de aire de aproximadamente 28 mGy, y un producto de área de dosis de aproximadamente ocho grados por centímetro cuadrado.
Aquí, las diferencias en la exposición a la radiación en los diferentes pasos del protocolo se colocan una al lado de la otra para mejorar las diferencias. La segmentación de vasos realizada en la terapia presentada para crear una hoja de ruta, no requiere radiación adicional y este paso no está presente dentro de la terapia convencional. El registro de volumen y el registro de forma de fuerza requieren dos disparos de exposición única, que son adicionales, ya que estos pasos no se presentan en la terapia convencional.
La fase de navegación intervascular no requiere ninguna radiación con FORS, ya que las estructuras de vasos segmentados se utilizan como una hoja de ruta para la navegación. Esta fase normalmente requiere una exposición continua a la fluoroscopia, y la exposición a la radiación aumentará rápidamente en caso de que la navegación o la recanalización sean difíciles de tener éxito. Además, el intercambio de alambres guía requiere fluoroscopia, ya que solo el alambre guía FORS se puede visualizar sin radiación.
La cuantificación de la lesión estenótica en la terapia presentada se realiza con IVUS que no requiere radiación ni material de contraste nefrotóxico. A diferencia del DSA convencional, requiere radiación y contraste nefrotóxico. Y finalmente, las mediciones de presión con el catéter FORS no requieren ninguna radiación, pero con la fluoroscopia de catéter convencional se requiere.
En este caso, describimos el tratamiento exitoso de una lesión estenótica en la enfermedad arterial periférica en la que la combinación de la fusión de imágenes, FORS y la tecnología IVUS condujo a una exposición mínima a la radiación y al uso de medios de contraste. En una era de creciente número de procedimientos endovasculares y el aumento correlacionado de la exposición acumulativa a la radiación tanto para los pacientes como para los equipos de tratamiento, la culminación de estas tecnologías muestra un giro seguro hacia la posibilidad de minimizar o incluso eliminar la exposición a la radiación y el uso de contraste durante estos procedimientos. Además, el uso de IVUS para cuantificar las lesiones estenóticas y el efecto directo del tratamiento proporciona una medida de resultado más objetiva en comparación con la evaluación del cirujano del flujo de contraste durante un DSA.
La investigación futura debe incluir más pacientes con lesiones más complejas para demostrar el efecto sobre la exposición a la radiación y confesar el uso y para mostrar si la fusión de ambas técnicas en un dispositivo tiene potencial.
