Resección anatómica laparoscópica del segmento siete hepático con transección del parénquima hepático siguiendo un abordaje prioritario. Introducción. El plano que separa el segmento siete y ocho del hígado es difícil de identificar. Uno de los principales desafíos es determinar el plano anatómico del hígado para la disección.
De hecho, hay dos teorías para esto. La primera consideración es que la rama dorsal del pedículo hepático en el segmento ocho del hígado con frecuencia se ramifica a través del área donde la vena hepática derecha inerva el segmento siete del hígado. Otra consideración es que el borde de isquemia entre el segmento siete y ocho del hígado puede no cubrir completamente el área tumoral o proporcionar márgenes tumorales suficientes.
Por lo tanto, en la actualidad no es posible crear un límite adecuado entre el segmento siete y el ocho del hígado diseccionando solo el pedículo hepático en el segmento siete. Nuestro centro ha implementado el método de prioridad del parénquima hepático después de años de experiencia, priorizando la disección del parénquima hepático sobre la desconexión del pedículo hepático mientras realizaba estas cirugías, se bloqueaba todo el suministro de sangre hepática ya que el parénquima hepático se desprendía de forma intermitente, todo ello sin extender el alcance quirúrgico. La única modificación que se hizo fue en el orden de los procesos quirúrgicos, lo que facilitó el bloqueo del flujo sanguíneo hepático entrante y disminuyó la posibilidad de sangrado por disección hiiar.
El método de prioridad del parénquima hepático no está influenciado por variaciones anatómicas, como la inervación del segmento hepático siete por la rama dorsal del pedículo hepático que cruza la vena hepática derecha, lo que es ventajoso para el avance y el uso de la cirugía de resección hepática anatómica. Presentamos el caso de un paciente masculino de 54 años ingresado en nuestro hospital en septiembre de 2022, cuya masa hepática había estado presente durante una semana. La tomografía computarizada con contraste abdominal reveló una masa con realce heterogéneo localizada en el segmento siete del hígado.
El valor medido de alfafetoproteína en este paciente fue de 559,6 nanogramos por mililitro. La puntuación de Child-Pugh indicó función hepática grado A y la tasa de aclaramiento de ICG R15 fue del 6,2%El cáncer se clasificó en estadio A según el algoritmo BCLC y estadio I según el algoritmo CNLC. Además, la reconstrucción en 3D reveló que la rama dorsal del octavo segmento del pedículo hepático cruza la vena hepática derecha e irriga el área del segmento siete del hígado.
Si se utiliza el abordaje de disección preferencial tradicional para alcanzar el pedículo hepático del segmento siete para revelar la línea isquémica o se utiliza una tinción fluorescente, el rango de resección no cubrirá completamente toda el área del segmento siete. Por lo tanto, adoptamos el enfoque de prioridad del parénquima hepático para la resección anatómica del segmento siete, evitando así los errores causados por esta variación específica en el rango de resección. Esta cirugía se aplica a las resecciones de siete segmentos que contienen variaciones especiales de la vena porta. Protocolo.
Todos los métodos descritos en este estudio fueron aprobados por el Comité de Ética del Hospital Provincial de Medicina Tradicional China de Guangdong. Las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas se basaron en las guías de diagnóstico y tratamiento del cáncer primario de hígado de la CSCO. Criterios de inclusión.
Se confirma que la masa se localiza en el segmento siete del hígado y se identifica como un tumor maligno primario o secundario o enfermedades hepáticas benignas. Verificar que el procedimiento quirúrgico previsto es la resección del segmento siete del hígado mediante el método de prioridad del parénquima. Asegúrese de que el grado de Child-Pugh preoperatorio sea A. Compruebe que el futuro remanente hepático representa más del 40% del volumen hepático estándar.
Criterios de exclusión. Se excluyen los casos en los que los tumores invaden las venas portas o hepáticas. Excluir los casos con metástasis intrahepáticas o a distancia del tumor.
Excluir a los pacientes con patología de órganos vitales que impida la administración de anestesia y la tolerancia a la intervención quirúrgica. Preparación preoperatoria. Garantizar la disponibilidad de sistemas de imágenes laparoscópicas, imágenes de neumoperitoneo y bisturíes de ultrasonido.
Asegúrese de que el paciente se someta a una preparación intestinal preoperatoria y a una evaluación de riesgos preoperatoria antes de la administración de la anestesia. Para los pacientes que toman aspirina, la aspirina debe suspenderse antes de la cirugía. Administrar antibióticos por vía intravenosa 30 minutos antes de la cirugía.
Diluir cefuroxima sódica 1,5 gramos en 100 mililitros de solución de cloruro sódico al 0,9%. Realizar la intubación traqueal bajo anestesia general. Colocar un catéter arterial y un catéter venoso central.
Asegurar la presión venosa central a dos o tres milímetros de mercurio. Posición quirúrgica. Coloque al paciente en posición supina con las piernas divididas.
Levante la cintura derecha 15 grados y asegúrese de que el cirujano jefe se pare entre las piernas del paciente. Cirugía. Fase de preparación. Asegúrese de que el cirujano se lave las manos antes del procedimiento.
Desinfectar la piel en el sitio quirúrgico extendiendo 15 centímetros dos veces con tintura de yodo al 5% y tres veces con alcohol al 75%. Coloque toallas estériles en la línea del pezón, la línea medioclavicular izquierda, la línea axilar media derecha y las espinas ilíacas anterosuperiores bilaterales que exponen el área quirúrgica. Colocación del trocar.
Haga una incisión de dos centímetros a la derecha del ombligo como un orificio laparoscópico. Inserte una aguja de neumoperitoneo siguiendo el método de Veress para establecer el neumoperitoneo. Mantener la presión del neumoperitoneo entre 12 y 14 milímetros de mercurio.
Coloque un trocar de 12 milímetros a cuatro centímetros por debajo de la línea media de la clavícula derecha desde el margen de la costilla. Coloque un trocar de cinco milímetros en la línea axilar anterior derecha, cuatro centímetros por debajo del margen de la costilla. Posteriormente, coloque trocares de cinco milímetros y 10 milímetros en la parte delantera de la línea media del esternón y a dos centímetros del borde inferior de la apófisis xifoides respectivamente.
Ajuste el ángulo de la mesa de operaciones, de modo que la cabeza del paciente se coloque más alta que sus pies, alta a la derecha y baja a la izquierda. Diseccionar el hígado derecho y suspender la vena hepática derecha. Diseccionar el peritoneo por delante de la vena cava inferior y el tercer portal hepático con un bisturí ecográfico tras la exploración rutinaria de la cavidad abdominal.
Traza la vena cava inferior desde el lado del pie hacia el lado de la cabeza. Exponga la vena hepática gruesa posterior inferior derecha y las venas hepáticas cortas. Utilice suturas para ligar la vena hepática inferior posterior derecha y luego córtela con un bisturí ultrasónico.
Utilice clips vasculares para ligar las venas hepáticas cortas liberando los túneles hepáticos posteriores. Esto permite una exposición adecuada del espacio intersticial anterior de la vena cava inferior y del espacio intersticial adyacente a la vena cava inferior. Separar el ligamento triangular derecho y el ligamento coronario del hígado con un bisturí de ultrasonido con un asistente realizando una exposición adecuada, liberando así completamente el hígado derecho.
Separe el ligamento de Makuuchi mediante una ecografía NIF. Tire del hígado derecho hacia el abdomen izquierdo con la ayuda de un asistente para exponer la raíz de la vena hepática derecha y la vena cava inferior. Separe la vena hepática derecha sin rodeos a lo largo del receso de la vena hepática y el espacio anterior de la vena cava inferior y suspenda la raíz de la vena hepática derecha con una correa de identificación vascular como marcador para la disección posterior del parénquima hepático.
Sección de hígado. Diseccionar el parénquima hepático a lo largo de la zona desnuda del hígado con un bisturí ultrasónico y localizar el tronco principal de la vena hepática derecha. Use una combinación de separación roma y afilada con un bisturí de ultrasonido para diseccionar la vena hepática derecha.
Localice la rama dorsal cortada del segmento ocho del pedículo hepático delante del tronco principal de la vena hepática derecha ligada y desconéctela. Encuentre el pedículo hepático del segmento siete detrás de la vena hepática derecha principal y use Hem-o-lo para sujetarlo y desconectarlo con un cuchillo ultrasónico o unas tijeras. Corte el parénquima hepático a lo largo de la vena hepática derecha desde el lado del pie hasta el lado de la cabeza, con la raíz de la vena hepática derecha como marcador en el lado de la cabeza y la vena cava inferior como marcador en la parte posterior para determinar el nivel de disección hepática.
Exponga el tronco principal de la vena hepática derecha dentro del segmento hepático a lo largo de la vena hepática derecha durante todo el proceso. El equipo de anestesia debe reducir la presión venosa central y minimizar el sangrado del orificio CIV superficial causado por el relleno venoso. Utilice la electrocoagulación bipolar para el sangrado de pequeños orificios CIV.
Los orificios CIV grandes a menudo requieren sutura para detener el sangrado. Preste atención a proteger la rama dorsal del segmento ocho que fluye hacia atrás desde la vena hepática derecha frente a la vena hepática derecha mientras segmenta el parénquima hepático entre el segmento siete y el segmento ocho. Diseccionar el hígado en el lado derecho de la vena hepática que fluye hacia atrás desde la rama dorsal del segmento ocho.
Corta aún más las ramas de la vena hepática que fluyen de regreso a la vena hepática derecha, una por una. Exponga completamente la vena hepática derecha desde el tronco principal hasta la raíz y corte el parénquima hepático en el lado derecho de la vena hepática derecha con el tronco principal de la vena y la vena cava inferior como el plano para extirpar completamente el segmento siete del hígado. Saca la muestra.
Coloque el espécimen quirúrgico en la bolsa de especímenes. Dependiendo de la situación, extienda la incisión del manguito A y retire la muestra. Coloque un drenaje abdominal en el sitio de la hepatectomía y otro en el foramen de Winslow.
Suturar todas las incisiones del trócar capa por capa. Cuidados postoperatorios. Haga que el paciente permanezca acostado en la sala de recuperación de anestesia después de la cirugía durante aproximadamente una hora hasta que el paciente esté completamente despierto.
Monitorizar el suministro de oxígeno para asegurar la oxigenación del paciente durante este periodo. Regrese al paciente a la sala desde el quirófano una vez que el paciente esté completamente despierto. Sigue.
Indique al paciente que regrese al hospital después de un mes con seguimientos posteriores cada tres a seis meses para análisis de sangre y exámenes de tomografía computarizada mejorados. Resultados representativos. En este caso representativo, se siguió con éxito el abordaje prioritario del parénquima hepático para la resección anatómica del segmento siete hepático en un paciente masculino de 54 años.
El tiempo operatorio total fue de 110 minutos con una pérdida sanguínea intraoperatoria estimada de 100 mililitros. El paciente se recuperó con éxito al séptimo día postoperatorio y fue dado de alta hospitalaria sin complicaciones postoperatorias, como sangrado, hemorragia intestinal, infección subfrénica, hidropesía del tórax derecho o insuficiencia hepática. Los resultados anatomopatológicos mostraron CHC y la TC postoperatoria sugirió una resección completa del tumor.
De enero de 2019 a abril de 2023, 27 pacientes fueron tratados con éxito con resecciones del segmento siete anatómico del hígado con prioridad de parénquima hepático, y ninguna de las cirugías se convirtió en cirugía abierta. La edad promedio de los pacientes fue de 56,8 años, más o menos 13,0 años. El diámetro promedio del tumor fue de 3,24 más o menos 1,47 centímetros.
Y la duración quirúrgica promedio fue de 74.5 más o menos 49.7 minutos. La pérdida promedio de sangre encontrada durante la cirugía fue de 260.9 más o menos 391.8 mililitros. Ningún paciente requirió transfusiones de sangre durante la operación.
El tiempo de retirada del tubo de drenaje fue de 7,7 más o menos 1,9 días, y el tiempo de hospitalización postoperatoria fue de 8,6 más o menos 2,1 días. El análisis anatomopatológico postoperatorio confirmó un caso de adenoma hepatocelular, un caso de colangiocarcinoma y 25 casos de CHC. Todos los pacientes fueron dados de alta con éxito y dos pacientes desarrollaron derrame pleural derecho después de la cirugía, que se curó mediante drenaje por punción torácica.
Ningún paciente experimentó complicaciones graves, como fístula biliar, infección subfrénica o insuficiencia hepática. Después de la cirugía, 22 pacientes recibieron quimioembolización transarterial, TACE, tratamiento adyuvante y se sometieron a exámenes de laboratorio e imágenes en clínicas ambulatorias de rutina. El reexamen postoperatorio de la función hepática reveló que indicadores como la alanina transaminasa, la ALT, la fosfatasa alcalina, la bilirrubina sérica y la albúmina plasmática se recuperaron rápidamente y volvieron a la normalidad al quinto día después de la cirugía.
No hubo muertes durante la operación. El período de seguimiento osciló entre uno y 44 meses, con una mediana de 13 meses. Dos pacientes presentaron recidiva tumoral posoperatoria.
Los datos detallados de todos los pacientes se muestran en la tabla tres. Este procedimiento se utilizó para el tratamiento quirúrgico de los 27 pacientes incluidos en el estudio. En comparación con la resección laparoscópica tradicional de siete segmentos anatómicos del hígado con un abordaje pedicular, este procedimiento reduce significativamente el tiempo quirúrgico sin aumentar el sangrado intraoperatorio, la duración postoperatoria de la hospitalización o los incidentes de complicaciones.
