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Physical Examinations I

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Examen vasculaire périphérique

Vue d'ensemble

Source : Joseph Donroe, MD, médecine interne et pédiatrie, école de médecine de Yale, New Haven, CT.

La prévalence de la maladie vasculaire périphérique (PVD) augmente avec l’âge et est une cause importante de morbidité chez les patients plus âgés, et la maladie artérielle périphérique (PAD) est associée à des complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Utilisation de diabète, hyperlipidémie, hypertension artérielle et le tabac sont des facteurs de risque de maladie importante. Quand les patients deviennent symptomatiques, ils se plaignent fréquemment de la claudication limb, définie comme une douleur de type crampe musculaire qui s’aggrave avec l’activité et s’améliore avec le reste. Patients atteints d’insuffisance veineuse chronique (IVC) souvent présent avec la basse extrémité enflure, douleur, modifications de la peau et une ulcération.

Alors que les avantages du dépistage des patients asymptomatiques pour les PVD ne sont pas claires, médecins sachent la technique d’examen appropriée lorsque le diagnostic de PVD est envisagé. Cette vidéo examine l’examen vasculaire des membres supérieurs et inférieurs et abdomen. Comme toujours, l’examinateur doit utiliser une méthode systématique de l’examen, mais dans la pratique, l’étendue de l’examen qu'un médecin effectue dépend de leurs soupçons de PVD sous-jacent. Chez un patient qui a ou est susceptible d’avoir des facteurs de risque de maladie vasculaire, l’examen vasculaire doit être approfondie, commençant par inspection, suivie par palpation, puis l’auscultation, et il devrait inclure des manoeuvres spéciales, telles que la détermination de l’indice brachial cheville. Manœuvres qui utilisent un Doppler de poche sont illustrés dans un compagnon vidéo.

La figure 1. Les artères principales de bras et des jambes.

Procédure

1. préparation

Lavez-vous les mains avant d’examiner le patient.
Que le patient soit mis sur une robe. Cet examen n’ait jamais lieu à travers les vêtements.
Vérifier la tension artérielle dans les deux bras.

2. les extrémités supérieures

Avoir le mensonge patient en décubitus dorsal sur la table d’examen, avec la tête levée dans une position confortable.
Commencer par inspection en exposant l’intégralité des deux bras. Noter la symét

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Applications et Résumé

Maladie vasculaire périphérique est une cause importante de morbidité, notamment chez les patients plus âgés. La détection et le traitement ultérieur du PVD peuvent améliorer la qualité de vie et potentiellement réduire les complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Dépistage général pour les maladies vasculaires périphériques des extrémités n’est pas une recommandation actuelle de le nous Preventive Services Task Force (USPSTF). Toutefois, l’USPSTF recommande-t-il échographie pour les...

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Transcript

The prevalence of peripheral vascular disease increases with age and it is a significant cause of morbidity in older patients. The peripheral vascular exam plays a key role in bedside diagnosis of this condition.

Peripheral vascular disease, or PVD, includes peripheral artery disease, abbreviated as PAD, and chronic venous insufficiency, or CVI. PAD refers to the narrowing of the peripheral arterial blood vessels primarily caused by the accumulation of fatty plaques, or atherosclerosis. When patients with PAD become symptomatic, they frequently complain of limb claudication defined as a cramp-like muscle pain that worsens with activity and improves with rest. On the other hand, CVI is a condition in which peripheral vein walls become less flexible and dilated, and the one-way valves do not work effectively to prevent the reverse flow. Thus, leading to pooling of blood in the extremities. Patients with CVI often present with lower extremity swelling, pain, skin changes, and ulceration.

When the diagnosis of PVD is being considered, every examiner should follow the proper peripheral vascular exam technique, though the extent of the exam depends on the suspicion of the underlying PVD. This video reviews the general steps for the vascular examination of the upper extremities, the abdomen, and the lower extremities.

Let's go over the steps involved in a comprehensive peripheral vascular physical examination. Prior to the examination, have the patient put on a gown. This investigation should never occur through clothing. Wash your hands thoroughly before meeting the patient.

Upon entering the room, first introduce yourself and briefly explain the procedure you're going to conduct. Check the patient's blood pressure is in both arms. After recording the blood pressure, start with the vascular exam of the upper extremities. Request the patient to lie supine on the exam table with the head raised to a comfortable position. Expose the entirety of both arms and begin with visual inspection. Note symmetry, color, hair pattern, size, skin changes, nail changes, varicosities, muscle wasting, and trauma.

Next, palpate by using the back of the fingers to assess skin temperature. Examine from distal to proximal, comparing one side to the other. Then, assess capillary refill by applying firm pressure over the distal first or second digit for five seconds. Release pressure and count how many seconds it takes for the normal skin color to return. Normal capillary refill time is less than 2 seconds. Following that, palpate for edema over the dorsum of the hands using firm pressure for at least two seconds. If present, palpate proximally, noting the extent and distribution of the edema, and whether or not it is pitting. Grade the edema as trace or mild, which is 1+; moderate or 2+; or severe that is 3+.

Next, palpate the major arteries of the upper extremities. Always use the surface anatomical landmarks to find the pulse. Start by locating the flexor carpi radialis tendon and lateral to that palpate the radial artery. While palpating, note the intensity, rhythm, and symmetry as compared to the other side. Intensity can be described as absent, diminished, normal, or bounding. If unsure, compare the patient's pulse to your own pulse. Subsequently, locate the flexor carpi ulnaris tendon and slightly lateral to it palpate the ulnar artery. Next, medial to the biceps tendon in the antecubital fossa, palpate the brachial artery. This artery can be followed proximally in the medial groove between the biceps and triceps muscles. For any artery, if no pulse is felt, vary the pressure, and then adjust your position, as there is variability in the path of each artery.

Lastly, if you planning to cannulate the radial artery, perform the Allen's test. Ask the patient to make a fist and apply sufficient pressure over the ulnar and radial arteries to occlude them. Then instruct the patient to open the fist and note the pallor of the palm. Release the ulnar artery; if sufficient collateral flow is present, the palm should become pink again within 3 to 5 sec. Here we see a sluggish collateral flow, while on the other hand of the collateral flow was good. This concludes the vascular exam of the upper extremities.

Now let's move to the abdomen. Start by lowering the head of the table so that the patient is lying flat. Adjust the gown to allow sufficient exposure of the abdominal area. First, inspect for dilated veins. If present, follow the procedure described in the text below. Next, locate the abdominal aorta, which is just above the umbilicus and slightly left of the midline. Then, palpate using three to four finger pads of both hands to apply slow and steady downward pressure. The hands should point cephalad and slightly toward each other. Once the pulse is encountered, gradually bring the fingertips closer together until the lateral walls of the aorta are felt. Approximate the distance between the fingers, which is normally less than 3 cm. Following palpation, use the diaphragm of the stethoscope to auscultate the aorta for bruits, while applying moderate pressure. Also, auscultate the renal arteries above the umbilicus and one to two inches lateral to the midline, followed by the iliac arteries below the umbilicus and one to two inches lateral to the midline.

The last part of the vascular exam involves the lower extremities. Begin with inspection, by exposing the entirety of both legs, leaving the genitalia covered. Similar to upper extremities, look for changes in symmetry, color, hair pattern, size, skin changes, nail changes, varicosities, muscle wasting, and trauma. Also, palpate for temperature, perform the capillary refill test, and palpate for the presence of edema. This patient had a non-pitting edema of left leg.

Thereafter, begin with the palpation of the major leg arteries. First, locate the extensor hallucis longus tendon, and palpate the dorsalis pedis artery, which lies just lateral to the tendon. Next, pinpoint the medial malleolus, and posterior and inferior to the malleolus you'll find the posterior tibialis artery. After that, palpate the popliteal arteries. Place both thumbs on the patellar tendon, slightly flex the patient's knee and wrap your fingers such that the fingertips land in the middle of the popliteal fossa. If there is difficulty identifying the pulse, gradually flex the knee in 15° intervals while continuing to palpate. If unable to encounter the pulse in this position, have the patient turn to the prone position, flex the knee, and support the lower extremity. Now place your hands on either side of the knee and use the thumbs to palpate the popliteal artery. Next, palpate the femoral arteries, just inferior to the inguinal ligament, approximately midway between the anterior superior iliac spine and the symphysis pubis. Lastly, auscultate the femoral arteries using the bell or diaphragm, while applying light pressure, so as not to artificially induce a bruit.

"This concludes the general peripheral vascular exam. There are other maneuvers that can be done for patients with suspected peripheral vascular disease. However, in reality, these are rarely performed in the office, particularly when imaging is available. These maneuvers include the Buerger's test for peripheral artery disease. And the Brodie-Trendelenburg test, cough test and the Perthes test for patients with varicose veins. The procedures describing these maneuvers can be found in the accompanying text."

You've just watched JoVE's video on the peripheral vascular exam. This video reviewed a systematic method and proper technique of vascular examination of the extremities and the abdomen. Like all aspects of the physical exam, practice is critical for improving accuracy of vascular assessment. In addition, an understanding of relevant anatomy is important for correct interpretation of the findings. As always, thanks for watching!

Tags

Peripheral Vascular Exam Peripheral Vascular Disease PVD Peripheral Artery Disease PAD Chronic Venous Insufficiency CVI Limb Claudication Lower Extremity Swelling Pain Skin Changes Ulceration Vascular Examination Upper Extremities Abdomen Lower Extremities

1. préparation

Lavez-vous les mains avant d’examiner le patient.
Que le patient soit mis sur une robe. Cet examen n’ait jamais lieu à travers les vêtements.
Vérifier la tension artérielle dans les deux bras.

2. les extrémités supérieures

Avoir le mensonge patient en décubitus dorsal sur la table d’examen, avec la tête levée dans une position confortable.
Commencer par inspection en exposant l’intégralité des deux bras. Noter la symétrie, couleur, modèle cheveux, taille, changements de peau, modifications unguéales, varicosités, atrophie musculaire et traumatismes (tableau 1).
Palper en utilisant le dos des doigts pour évaluer la température de la peau. Examiner de distal à proximal, comparant un côté à l’autre.
Évaluer remplissage capillaire en appliquant une pression ferme sur le chiffre de 1re ou 2e distal pour relâcher la pression 5 sec et comte combien de secondes qu’il faut pour la couleur de peau normale à retourner. Un temps de remplissage capillaire normal (CRT) est inférieur à 2 secondes, et une valeur supérieure à 5 s augmente le risque de maladie vasculaire. En outre, CRT peut être prolongée en hypovolémie et des températures ambiantes plus fraîches.
Palpate pour oedème sur le dos des mains en exerçant une pression ferme pendant au moins 2 secondes. S’il est présent, palper dans la partie proximale, notant l’étendue et la répartition de l’oedème, et si oui ou non il est opposant. L’oedème de grade comme trace, légère, modérée ou grave.
Palper les artères principales et noter la symétrie, l’intensité et la régularité de l’impulsion. Terminologie utile pour décrire l’intensité des impulsions comprend absent, englobant, normale ou diminuée. En cas de doute, comparez le pouls du patient à votre propre rythme cardiaque. Repères anatomiques permet de trouver le pouls. Si aucun pouls n’est perçue, varier la pression, puis ajustez votre position, étant donné la variabilité dans le chemin d’accès de chaque artère.
1. Palper les artères radiales, qui se trouvent latérales au tendon flexor carpi radialis.
2. Palper les artères ulnaire, qui sont juste latéraux au tendon fléchisseur ulnaire carpi.
3. Palper l’artère brachiale la cubitale, vers le tendon du biceps. L’artère peut être suivie dans la partie proximale dans le sillon médian entre les muscles biceps et triceps.

3. l’Abdomen

Abaissez la tête de la table afin que le patient est couché à plat.
Inspecter l’abdomen pour des veines dilatées. Une dilatation des veines autour de l’ombilic peuvent être dû à l’hypertension portale ou d’obstruction de la veine cave inférieure (VCI).
1. Pour les veines superficielles dilatées, déterminer la direction de remplissage à l’aide d’un doigt pour comprimer la veine dans la partie proximale.
2. Utilisez un deuxième doigt pour enlever le sang dans la partie distale de la veine et puis laisser le doigt en place, comprimant ainsi deux points le long de la veine aplatie.
3. Retirer le doigt proximal et notez la vitesse à laquelle la veine recharges.
4. Répétez le processus ; Toutefois, enlever le doigt distal et comparer la vitesse de remplissage. Faire attention au sens du remplissage rapide, qui est loin de la source de l’hypertension veineuse.
Palpate pour l’aorte abdominale, juste au-dessus de l’ombilic et légèrement à gauche de la ligne médiane. Utiliser 3 à 4 blocs de doigts des deux mains pour appliquer des pressions à la baisse lente et régulière. Les mains doivent pointer céphalique et légèrement vers l’autre.
Une fois que le pouls est rencontré, progressivement réunir plus près du bout des doigts jusqu'à ce que les parois latérales de l’aorte se font sentir. Mesurez la distance entre les doigts.
Ensuite, auscultatefor les bruits à l’aide de la membrane du stéthoscope, exerçant une pression modérée. Un bruit avec une composante diastolique et systolique est plus susceptible d’être pathologique qu’un bruit systolique seule.
1. Ausculter les artères rénales au-dessus de l’ombilic et 1" à 2" latéraux à la ligne médiane.
2. Ausculter l’aorte abdominale au-dessus de l’ombilic et à gauche de la ligne médiane.
3. Ausculter l’artère iliaque au-dessous de l’ombilic et 1" à 2" latéraux à la ligne médiane.

4. les membres inférieurs.

Commencer avec inspection en exposant l’intégralité des deux jambes, mais laissez les organes génitaux couverts. Rechercher des changements tel que décrit dans l’étape 2.2 et le tableau 1.
Palpate pour température, CRT, œdème et artères, tel que décrit à l’étape 2.3.
Palper les artères de dorsalis pedis (DP), juste latérales au tendon extenseur hallucis longus. Un ou des deux artères DP peuvent être congénitalement absentes chez un faible pourcentage de patients.
Palper les artères tibial postérieur (PT) à l’aspect postéro-inférieure de la malléole interne.
Palper les artères poplitées, commençant par la jambe légèrement fléchie au niveau du genou. Placer les deux pouces sur le ligament rotulien et envelopper vos doigts autour du genou, tel que le bout des doigts des terres au milieu du creux poplité. Si il est difficile de déterminer le pouls, flex progressivement le genou dans des intervalles de 15° tout en continuant à palper. S’il est impossible de rencontrer le pouls dans cette position, ont le patient se tournent vers la position couchée, flex au genou et à appuyer l’extrémité inférieure. Placez vos mains de chaque côté du genou et utiliser les pouces pour palper l’artère poplitée.
Palper les artères fémorales, juste inférieurs du ligament inguinal, environ à mi-chemin entre l’épine iliaque antéro-supérieure et de la symphyse pubienne.
Ausculter les artères fémorale à l’aide de la cloche ou le diaphragme du stéthoscope, en exerçant une pression légère, afin de ne pas d’induire artificiellement un bruit.

Conclusion	Maladie artérielle périphérique	Insuffisance veineuse chronique
Œdème	Absent ou doux	Présent, unilatérale ou bilatérale
Ulcères	Bien délimitée, souvent distale de la jambe, dos du pied, orteils (sites de traumatisme)	Marges irrégulières, souvent sur le tibia antérieur et malléole
Distribution de cheveux	A diminué	Pas de changement
Couleur	Pâleur (aiguë), hyperémie dépendante (chronique), la gangrène distale (grave)	Hyperpigmentation de brun-rouge
Ongles	Diminution de la croissance, épaissie	Épaissie, noircie, Onychomycose
Veines variqueuses	Absent	Heure actuelle
Atrophie musculaire	Peuvent être présents	Difficiles à détecter en raison de l’oedème important
Aspect de la peau	Fine, brillante, atrophique	Épaisse, écailleuse
Température	Cool	Pas de changement

Le tableau 1. Modifications de la peau associées à une maladie vasculaire périphérique.

5. spéciales manoeuvres

Utiliser le test d’Allen avant canulant l’artère radiale pour assurer un débit adéquat indirecte par le biais de l’Arcade palmaire de l’artère ulnaire.
1. Commencer en palpant les artères cubitale et radiales sur le côté.
2. Demander au patient de faire un poing serré.
3. Appliquer une pression suffisante sur les artères cubitale et radiales d’occlure les.
4. Demandez au patient d’ouvrir le poing et noter la pâleur de la paume.
5. Communiqué de l’artère ulnaire. S’il présente une circulation collatérale suffisante, la paume devrait devenir rose dans un délai de 3 à 5 sec.
Test d’utilisation Buerger pour évaluer le PAD des membres inférieurs et il peut également être utile pour prédire la sévérité de la maladie. Avec le patient en décubitus dorsal, élever les jambes à 60° pendant 2 min ou jusqu'à ce que la pâleur de l’extrémité distale est remarquée.
1. Abaisser les jambes et les laisser pendre sous le bord de la table. Observer pendant 2 min ou jusqu'à ce qu’une hyperémie est observée sur le dos du pied, ce qui indique une insuffisance artérielle.
Effectuer les manœuvres suivantes chez les patients atteints de varices de localiser le site de valves incompétentes.
1. Effectuez le test de Brodie-Trendelenburg avec le patient en décubitus dorsal.
  1. Élever la jambe d’intérêt et dépouiller le sang dans la partie proximale de la veine grande saphène (GSV).
  2. Compresser le GSV juste en dessous de la jonction saphéno-fémorale (JSF), et demander au patient de se tenir.
  3. Observer le remplissage de la GSV, qui, dans des circonstances normales, remplit de distal à proximal et prend le remplissage rapide de 20 à 30 s avec le GSV occlus suggère une insuffisance des veines perforantes.
  4. Relâcher la pression sur la GSV. Remplissage accéléré suggère une insuffisance veineuse au niveau de la JSF.
2. Effectuez le test de toux pour détecter les reflux à la JSF. Avec le patient debout, palper sur la JSF avec une légère pression.
  1. Demander au patient de tousser. Un frisson palpable suggère flux rétrograde et l’insuffisance veineuse.
3. Pour effectuer le test de Perthes, placer un garrot autour de la jambe, juste au-dessous du genou.
  1. Demander au patient d’effectuer 10 pose de talon. Vidange des veines variqueuses suggère incompétence au-dessus du niveau du garrot (JSF, la jonction saphéno-poplité ou veines perforantes de cuisse). Si les veines restent distendus, le site de l’insuffisance est le veau veines perforantes.

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Overview

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Peripheral Vascular Exam Procedure

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