Observation se présente comme un processus constant au cours de la rencontre clinique. Beaucoup de raisons indiquées dans la procédure sont généralement faites en même temps et lorsque les occasions se présentent. Cette procédure met en évidence les éléments d’observation, mais n’est pas prévue de proposer une séquence préférée.

1. étude d’ensemble

1. Notez l’état général de santé du patient. Apparence du patient est compatible avec l’âge déclaré ? Le patient semble forme et en bonne santé ou faible et frêle ?
2. Notez leur niveau de conscience (p. ex., éveillé, alerte ou somnolente).
3. Observer les signes de la douleur. Notez les expressions faciales, mouvements surveillés, diaphorèse, etc..
4. Observer des signes de détresse respiratoire. Le patient peut parler en phrases complètes sans difficulté ? Est le patient « tripoding » (penché vers l’avant avec les bras pris en charge) ? Sont visibles muscles accessoires de la respiration est-elle utilisées ?
5. Observer des signes de détresse émotionnelle. Le patient s’agiter excessivement, présentant un ralentissement psychomoteur généralisée, ou pleurer ? Contact avec les yeux est-elle appropriée ?
6. Prenez note de vêtements, bijoux, tatouages, toilettage, hygiène et toutes les autres fonctionnalités qui peuvent donner un aperçu de la situation médicale, sociale et émotionnelle du patient.
7. Noter tout signe de pathologie qui ne peut être démontrée sur l’observation générale, telles que des lésions cutanées, répartition anormale des graisses, déficits de l’audience, atrophie musculaire, odeurs, etc..

2. organ-specific observation

Durant le reste de l’examen physique, observation active s’effectue par un examen de chaque système d’organe. Pour certains systèmes d’organe, inspection nécessite l’utilisation d’équipement (p. ex., otoscope ou ophtalmoscope). Consultez les vidéos pour chaque système d’organe pour des détails spécifiques.

3. examen de la peau

Inspection détaillée est la principale composante de l’examen de la peau. Un examen de peau complète comprend inspection de toutes les surface antérieure, postérieure et latérale du corps et les muqueuses. Inspection de certaines régions requiert la manipulation pour examen à effectuer. Ces zones comprennent les cheveux, cuir chevelu, processus mastoïde, oreillettes postérieures, canaux auditif externe, nares, aisselle, clous, conjonctive palpébrale, muqueuse buccale, des aspects inférieurs des seins, peau qui sous-tendent un pannus, surfaces des organes génitaux, la muqueuse vaginale et la fourchette.

1. Notez la couleur de la peau ou la muqueuse à chaque site étudié. Résultats communs comprennent des zones d’hypo - ou hyper-pigmentation, pâleur (conjonctive palpébrale, paumes, semelles et lunule), cyanose (lunule, lèvres et péri-orale) et jaunisse (sclérotique, peau et muqueuses).
2. Sur chaque site étudié, Notez également le degré d’hydratation (sécheresse ou grasse), turgescence et la texture de la peau.

4. examen de l’état mental

1. Observer l’apparence et le comportement, y compris la posture, robe, expressions faciales, activité motrice, manies, les caractéristiques physiques du patient, et les réactions aux questions posées lors de l’examen.
2. Remarque l’aisance, taux et volume de la parole.
3. Évaluer l’effet du patient, y compris la gamme, la pertinence, l’intensité et la capacité. Évaluation objective de l’examinateur de l’affect doit être comparée au rapport subjectif du patient de l’humeur, qui est obtenue via une enquête directe.
4. Évaluer le processus de pensée du patient, qui est composé des éléments, tels que le niveau d’organisation, de la présence de tangentiality, les associations lâches et « fuite des idées. »
5. Évaluer le contenu de pensée du patient et des perceptions, même si ceux-ci ne sont pas généralement remplis par la seule observation et questionnement spécifique peut être exigée. Contenu de la pensée englobe obsessions, angoisses, phobies, pré-occupation somatique, délires et les idées de persécution, influencer et faire référence. Perceptions sont les hallucinations, la réalisation et la personnalisation.
6. Remarque la fonction cognitive du patient. Indices d’anomalies de l’attention, orientation, mémoire, jugement et compréhension peuvent apparaître si l’examinateur est à l’écoute pour paraître pour eux, si l’utilisation de questions précises et instruments validés peuvent être nécessaires pour quantifier les déficits.
7. Utiliser des questions précises pour évaluer le risque suicidaire et homicidality.

5. accessoires observations

1. Certains lieux d’examen offre des possibilités de découvrir les soutiens sociaux, intérêts et mode de vie du patient. Lors de la visite d’un patient dans un espace qu’ils occupent pendant plus de quelques heures (p. ex., chambre d’hôpital, maison de repos, domicile), noter la présence (ou l’absence) de décorations, cartes de prompt rétablissement, photos de famille, livres, etc. pour mieux comprendre la vie du patient en dehors du rôle de patient.
2. Lorsque les membres de la famille ou les amis sont présents avec les patients, observer la dynamique interpersonnelle. Cette opportunité d’observation offre des informations importantes concernant le patient. Membre de la famille parle pour le patient ? Fait le regard du patient pour le membre de la famille avant de répondre aux questions ?
3. Faites attention à la façon dont vous vous sentez en présence du patient, car cela peut s’avérer diagnostique utile, notamment en termes de maladie psychiatrique. Alors que les fournisseurs doivent être conscients des pièges du contre-transfert, si le sentiment que le patient déclenche en vous n’est pas typique ou facilement explicables, il peut y avoir une explication sous-jacente en santé mentale du patient. Par exemple, une sensation inhabituelle de tristesse dans le clinicien au cours de la rencontre peut conduire le médecin à poser un diagnostic de trouble dépressif majeur.