Techniques chirurgicales pour optimiser la réserve ovarienne lors de la cystectomie laparoscopique pour l’endométriome ovarien. Ce protocole décrit plusieurs techniques d’épargne de fertilité réalisées lors de la cystectomie pour l’endométriome ovarien. Ces techniques démontrent des moyens de limiter les dommages chirurgicaux au tissu ovarien, de permettre une évaluation complète de l’anatomie pelvienne et d’identifier et de traiter la pathologie des voies génitales.
Ce qui suit est démontré par un exemple de patient obtenu avec le consentement éclairé écrit pour l’utilisation et la publication de données médicales, de vidéos et d’images connexes à des fins éducatives et scientifiques. Ce protocole suit les lignes directrices du Comité d’éthique de la recherche humaine de notre établissement. Nous discuterons du cas d’une femme de 32 ans désirant une fertilité future.
Elle souffre d’endométriose prouvée par biopsie à la suite d’une procédure de diagnostic antérieure, ce qui a laissé sa maladie incomplètement réséquée et entraîné une douleur médicalement réfractaire. Elle était candidate à une approche mini-invasive pour réséquer l’endométriose. Première étape, l’évaluation préopératoire.
Chaque patient doit effectuer une consultation en personne pour obtenir des antécédents approfondis et un examen physique. De plus, le patient doit être dépisté pour déterminer quelle étude d’imagerie préopératoire peut être utile. L’échographie transvaginale est une modalité d’imagerie standard, car elle fournit généralement une visualisation et une résolution adéquates de l’utérus, du cul-de-sac postérieur, de l’annexion droite et de l’annexion gauche.
Les patients hospitalisés atteints d’endométriose envisagent d’obtenir une IRM pour évaluer la présence d’une pathologie annexielle, d’une adénomyose, d’une hydronéphrose et de preuves d’endométriose infiltrante profonde, ce qui peut nécessiter une planification chirurgicale supplémentaire. Ces résultats peuvent être évalués de manière fiable avec l’échographie seule chez la plupart des patients avec un radiologue expérimenté et à l’aide de la préparation intestinale. Déterminez si le patient est un candidat chirurgical approprié.
Les indications de la cystectomie comprennent une taille supérieure à quatre centimètres avec douleur ou infertilité ou une taille inférieure à quatre centimètres avec une douleur médicalement réfractaire ou une préoccupation pour le nombre de follicules ou l’accessibilité pendant la procréation assistée. Le patient ne doit pas avoir d’autres contre-indications chirurgicales. Ce patient avait des lésions allant jusqu’à cinq centimètres plus une douleur médicalement réfractaire et était donc un candidat pour la cystectomie.
Le patient doit être informé des risques et des avantages potentiels de la chirurgie proposée. Une résection plus complète risque de poursuivre le déclin de la réserve ovarienne. Le patient doit être informé des options de prise en charge concernant les salpings anormaux.
En cas d’endométriose infiltrante profonde, une morbidité chirurgicale importante et un besoin de résection intestinale doivent être traités. À la suite d’une discussion sur le consentement éclairé, ce patient choisit une laparoscopie diagnostique, une excision de l’endométriose, une cystectomie, une chromopertubation et éventuellement une salpingectomie. Maintenant, nous commençons notre démonstration des étapes opératoires indiquées pendant les chirurgies pour la résection de l’endométriome avec une discussion de l’examen sous anesthésie et la laparoscopie diagnostique.
Après un examen sous anesthésie, créez un pneumopéritoine avec des techniques standard, avec une entrée soit périmbilicale, soit au point de Palmer, comme indiqué par vous et P sur la figure. Placez au moins deux orifices abdominaux inférieurs supplémentaires, comme indiqué ici sur la figure. Tout d’abord, effectuez une laparoscopie diagnostique pour exclure les blessures chirurgicales et pour identifier l’anatomie, les adhérences et les éventuels implants d’endométriose dans la cavité péritonéale.
Placez un manipulateur utérin et utilisez la position raide de Trendelenburg pour optimiser la visualisation des structures pelviennes. Évaluer systématiquement toutes les structures et tous les espaces pelviens. À des fins diagnostiques, biopsier tous les implants endométriosiques possibles.
L’endométriose peut être notée pour décrire de manière fiable l’état du patient en utilisant soit le système révisé de l’American Society for Reproductive Medicine, soit l’indice de fertilité de l’endométriose, qui est le plus approprié pour prédire les résultats de fertilité. Souvent, l’adhésiolyse est nécessaire pour une exposition adéquate. La lyse des adhérences permet une manipulation adéquate des tissus.
Une fois que le placement du port est optimal, prêt à disséquer les adhérences pour exposer les annexes. Divisez les ovaires qui s’embrassent et les adhérences tubaires de la lessive. Commencez par une dissection contondante du tissu sain par voie proximale, en travaillant vers des adhérences denses et une anatomie anormale.
Trianguler les forces appliquées pour permettre une dissection efficace. Les pinces atraumatiques peuvent appliquer une traction sur les tissus sensibles, tandis que l’irrigateur d’aspiration peut pousser, balayer, hydrodisséquer et aspirer pour une visualisation améliorée. Continuez le long d’un plan de dissection jusqu’à ce qu’il ne puisse plus être facilement développé sans détour.
Utilisez des ciseaux ou des dispositifs énergétiques comme des cisailles à ultrasons pour disséquer les adhérences denses. Assurez-vous que toute la longueur des tubes est libérée des adhérences, y compris les fimbriae. Lorsqu’il travaille à proximité de structures majeures, le chirurgien doit être prêt à effectuer une dissection rétropéritonéale et une urétérolyse pour une identification sûre de l’anatomie avant de diviser les structures adhérentes.
L’étape suivante consiste à évaluer la perméabilité des voies génitales. Nous le démontrons avec la chromopertubation. À travers le manipulateur utérin, injecter du bleu de méthylène dilué.
Évaluer par laparoscopie la distension de la trompe de Fallope et déversement de colorant par les fimbriae. Lorsque la perméabilité des trompes n’est pas démontrée, assurez-vous d’une fimbriolyse satisfaisante. Ensuite, utilisez des pinces atraumatiques pour obstruer le tube breveté de manière proximale.
Cela favorisera l’écoulement du colorant à travers le côté controlatéral. Enfin, le chirurgien peut remplacer le manipulateur utérin par un cathéter dédié couramment utilisé lors de l’hystérosalpingographie pour tenter une distension. Une fois la pathologie tubaire identifiée et évaluée, envisagez d’enlever les parties malades si cela est conforme au plan chirurgical.
Ici, nous effectuons une salpingectomie droite partielle après identification du ligament infundibulopelvic, marqué d’une étoile. En exposant le tube avec des pinces, commencez la dissection de la lumière tubaire du mésosalpinx à son extrémité fimbriée. Limitez la quantité d’accise de mésosalpinx pour préserver les connexions vasculaires anastomotiques qui alimentent le tissu ovarien.
En atteignant l’isthme, transectez à travers toute la lumière tubaire pour compléter cette étape. La patiente doit être informée de son état tubaire, ainsi que de la présence de tout tissu tubaire restant après la chirurgie. L’étape suivante est la cystectomie pour l’endométriome ovarien.
Divisez les adhérences restantes pour libérer l’ovaire. Toute perturbation de la paroi du kyste de l’endométriome produira un liquide de couleur chocolat. Élever l’ovaire avec des pinces pour faciliter l’exposition de la lésion.
Inciser la partie la plus mince du cortex ovarien pour exposer la paroi du kyste. Dans cet exemple, l’endométriome est ensuite drainé pour identifier le plan de clivage. En utilisant la traction et la contre-traction, séparez la paroi du kyste du parenchyme ovarien normal.
Cette étape est difficile, car la paroi du kyste adhérent est souvent enlevée avec du tissu ovarien normal. Une dissection efficace nécessite un placement étroit des pinces avec une force appliquée perpendiculaire au plan de dissection. Cela évitera les déchirures.
Dans cet exemple, la technique optimale aurait également utilisé des pinces placées du côté ovarien, le plus proche du plan de dissection. Après une excision complète, évaluez le lit opératoire pour l’hémostase. Utilisez une irrigation et une aspiration abondantes pour éliminer l’hémopéritoine et évaluer les saignements actifs.
Commencez par observer l’ovaire pendant une à trois minutes lorsque la cascade de coagulation endogène est activée. Si le saignement persiste, essayez des agents hémostatiques topiques. Envisagez de suturer pour hémorrainer activement les lésions vasculaires.
Dans l’exemple de notre patient, nous avons appliqué de l’énergie ultrasonique focalisée car nous étions assurés d’une marge de sécurité loin des structures génito-urinaires et gastro-intestinales. Les chirurgiens doivent minimiser l’application d’énergie aux tissus sensibles, tels que l’ovaire et son apport sanguin connexe. Considérez les sources ayant le moins de potentiel de propagation thermique latérale, telles que la vaporisation laser avec du dioxyde de carbone, l’énergie ultrasonique, suivie de l’électrochirurgie bipolaire et enfin monopolaire, qui a le plus grand potentiel de dommages collatéraux et de blessures accidentelles.
Une fois l’hémostase assurée, rassembler tous les spécimens pour les récupérer dans un sac afin de réduire le risque d’endométriose au site portuaire. L’enlèvement des échantillons doit faire l’objet d’une visualisation directe. Traiter les sites restants de l’endométriose.
Les approches et techniques spécifiques pour cela varient en fonction du site d’implantation. Les implants péritonéaux peuvent être biopsiés et dépouillés, tandis que l’ablation d’une maladie profonde qui ne peut pas être rasée peut nécessiter une coordination avec des spécialistes, tels que des chirurgiens urologiques ou colorectaux. Confirmer l’hémostase au lit opératoire.
Les défauts fasciaux de plus d’un centimètre sont fermés, suivis d’une fermeture de la peau. Le temps de fonctionnement total était de 251 minutes. Il y avait une perte de sang totale estimée à 200 cc.
La période de récupération n’a pas été compliquée et l’examen histopathologique a révélé un hydrosalpinx droit avec kyste paratubal, endométriome bilatéral mesurant 3,7 et 4,5 centimètres et tissu ovarien. En conclusion, il s’agit d’un protocole détaillé décrivant les étapes nécessaires pour effectuer une cystectomie ovarienne laparoscopique pour l’endométriome en utilisant une approche épargnant la fertilité. La prise en charge chirurgicale de l’endométriose est privilégiée pour le diagnostic, l’excision de la maladie, ce qui réduit la douleur médicalement réfractaire, la récidive et améliore les taux de grossesse spontanée.
La cystectomie peut être utile chez les patients qui poursuivent des technologies de procréation assistée. Cependant, l’excision ne doit être effectuée que si la patiente est censée avoir une réserve ovarienne adéquate après l’opération. Le chirurgien doit équilibrer l’élimination satisfaisante de la pathologie ovarienne pour traiter les symptômes tout en limitant les dommages iatrogènes au parenchyme ovarien normal.
La perméabilité tubaire est fréquemment évaluée et la prise en charge doit être adaptée aux plans de reproduction du patient.
