צפה בSupraclavicular פוסה אולטראסאונד למרכז ורידי צנתר מיקום וצנתר השינוי לאורך guidewire

Summary

המטרה הכללית היא לאפשר לרופאים להכניס צנתר ורידים מרכזי בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת, באמצעות התצוגה הפוסות supraclavicular תקין של חלק התחתון של הווריד הנבוב מעולה. השקפה זו היא שימושית עבור אתרי החדרת קטטר שונה, פקקת זיהוי לפני התיקון מודרך ההכנסה ואולטרסאונד של צנתרים איבדו.

Abstract

צפה באולטרסאונד הפוסות supraclavicular יכול להיות שימושי עבור מיקום מרכזי צנתר ורידים (CVC). Venipuncture של ורידי הצוואר הפנימיים (IJV) או ורידי subclavian מתבצע עם בדיקה אולטרסאונד מיקרו קמור, באמצעות מראש בטן של ילוד עם תדירות בדיקה של 10 Mhz בעומק של 10-12 סנטימטר. בעקבות החדרת guidewire לווריד, הבדיקה מוסטת להפוסות supraclavicular הזכות לקבל תצוגה של קאווה מעולה הנבוב (SVC), עורק ריאה ימני ואב עורקים עולים. תחת מבט אולטרסאונד בזמן אמת, guidewire וJ-קצהו היא דמיינו ודחפו קדימה כדי SVC נמוך יותר. עומק החדרה נקרא מסימני guidewire באמצעות צנתר ורידים מרכזי. CVC לאחר מכן הוכנס העור הבא והתרחבות ורידים. התצוגה הפוסות supraclavicular היא מתאימה ביותר להכנסת IJV CVC תקין. אם אתרים אחרים החדרה נבחרים הפוסות supraclavicular תקין צריכים להיות בתוך שדה סטרילי. סריקה של IJVs, brachiocephaliורידי ג וSVC יכולים לחשוף פקקת משמעותי לפני venipuncture. ניתן לתקן CVCs איבד עם שינוי לאורך טכניקת guidewire בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת. בשיתוף עם סריקת אולטרסאונד ריאות אבחון, טכניקה זו יש פוטנציאל להחליף צילום חזה לאישור מיקום קצה CVC והדרה של חזה אוויר. יתר על כן, תפיסה זו היא יתרון בחולים עם קצב לב שאינו p-גל היה electrocardiography פנים-לב (ECG) הוא לא ריאלי עבור אישור עמדת קצה CVC. מגבלותיה של השיטה הן חוסר זמינות של בדיקה מיקרו-קמור ואת הצורך בהכשרה.

Introduction

עמדת קצה צנתר ורידים (CVC) מרכזית צריכה להיות אישרה מאז צנתרים שלא במקומה יכולים להוביל לטראומה ולשחיקה בקירות האנדותל וכלי עם טמפונדה קרום הלב הקטלנית הבאה ^1. יתר על כן, הון סיכון בווריד הנבוב העליון מעולה (SVC) יכול לעורר אירועים טרומבוטיים, במיוחד בחולי סרטן. הדבר נכון גם עבור CVC במקומה בוריד brachiocephalic הפוך או וריד הצוואר פנימי (IJV) ^2.

כמה שיטות הוקמו כדי לאשר את מיקום קצה CVC בSVC נמוך יותר. צילום חזה שבוצע באופן מסורתי כשיטת מיטה כדי להמחיש את קצה CVC ולהוציא pneumothorax. עם זאת, בנוסף לחשיפה לקרינה ועלויות, את הדיוק של צילום חזה לעמדת קצה ורגישות לpneumothorax נחקר, במיוחד עבור המטופל במצב שכיבה ^3. טומוגרפיה מחשב היא מאוד מדויקת ורגישה לשניהם לא CVCעמדת ip וpneumothorax, בהתאמה. עם זאת, העלויות וחשיפה לקרינה אינן מצדיקים שיטה זו לאינדיקציה היחידה של אישור קצה CVC. אקו דרך הוושט (TEE) הוא מדויק ביותר עבור מיקום קצה, אבל אינדיקציה לTEE מוגבלת לחולים עם הפתולוגיה לב ^4. electrocardiography Intra-לב (ECG) הוא שיטה מדויקת אבל תלוי בp-גל קצב לב ^5.

צפה באולטרסאונד ליד עצם וsubcostal הוצע כדי לאמת את מיקום קצה CVC, אבל הצלחה תלויה בהכנסה עמוקה של guidewire לעלייה הימנית. תוצאה שלילית אינה שוללת צנתרים שלא במקומה ^6,7. צפה באולטרסאונד הפוסות supraclavicular תקין תואר אך ורק למטרות אבחון באי ספיקת לב. במחקר פיילוט, יש לנו הפגנו שהשקפה זו יכולה לשמש גם בבטחה לvenipuncture של IJV הנכון ומיקום מדויק של guidewire CVC עם שלאחר מכן CVC placement בזמן אמת ^8. צפה באולטרסאונד הפוסות supraclavicular הנכון יכול להיות שהוקם עם בדיקה microconvex שיש את היתרון של טביעת רגל קטנה, pentetration העמוק ו, עדיין רזולוציה מספיקה לvenipuncture בהשוואה לבדיקה ליניארי ^8-10.

יש ההליך המוצע היתרון לדמיין venipuncture וקידום guidewire עם בדיקה אולטרסאונד בודדת בתוך השדה סטרילי בזמן אמת. אורך הכנסת CVCs לא חייב להיות מתוקן לאחר מכן ומניפולציות נוספות ומקורות פוטנציאליים לזיהום מנועים. בשיתוף עם אולטרסאונד ריאות להדרה של חזה אוויר, יש לו את ההליך המוצע הפוטנציאל להחליף צילום חזה לאישור CVC עמדת קצה והדרה של חזה אוויר, הפחתת עלויות וחשיפה לקרינה והגדלת נוחות מטופל בכל סביבת בית חולים שבו מכונה אולטרסאונד מצוידת עם אולטרסאונד microconvex בדיקה היא AVAilable.

Protocol

הערה: הפרוטוקול הבא כדלקמן ההנחיות הפנימיות שלנו ונהלי פעולה סטנדרטיים שאושרו על ידי ראש המחלקה שלנו. אותו הפרוטוקול אושר על ידי דירקטוריון הסקירה המוסדי שלנו ושמש למחקרים שפורסמו בעיתון קודם ^8.

1. טרום אולטרסאונד סריקת הכנה

1. הנח את המטופל במצב שכיבה עם ראש מוגבה אופציונאלי של מיטה או אלונקה לנוחות אם החולה הוא ער.
2. מקם את המכונה אולטרסאונד בקנה אחד עם עמדת operator's והאתר לנקב כדי למנוע פיתול הראש או גוף operator's כדי לראות את התצוגה. הפעל את המכונה אולטרסאונד ולחבר את הבדיקה אולטרסאונד מיקרו-קמור.
3. בחר שנקבע מראש, המאפשר חדירה לרקמות עמוקות, למשל בדיקה שנקבעה, עד 8 ​​מגה-הרץ או נמוך יותר. השתמש חיטוי אלכוהולי על עור לצימוד אקוסטי של הבדיקה אולטרסאונד.

2. אולטראסאונד סריקה שלי CVCאתר nsertion וSuperior וריד נבוב

1. הנח את הבדיקה אולטרסאונד מיקרו-קמור באתר לנקב.
   הערה: AB (צדקה) -mode תצוגת ציר קצרה ומתוך טכניקה לנקב מטוס הוא מועדפת. התאם רווח, עומק ולהתמקד עמדה לתמונה אופטימלית.
2. לאשר וריד על ידי הפעלת לחץ לבדיקת הדחיסה ולהוציא פקיק באתר לנקב. השתמש בזרימת צבע דופלר אם קיימת אי ודאות. הזז בדיקה אולטרסאונד המרכזי כדי לזהות פקיק הפוטנציאלי.

3. Supraclavicular פוסה אולטראסאונד צפה

1. הנח את הבדיקה אולטרסאונד בהפוסות supraclavicular הזכות לקבל תצוגה של המפגש של וריד הווריד וsubclavian הצוואר הפנימי כדי לזהות פקיק פוטנציאלי. שינוי רווח, עומק ולהתמקד באמצעות ידיות של המכונה אולטרסאונד.
   הערה: רווח הגדר גבוה מספיק כדי להבחין בין דפנות כלי hyperechoic ולומן כלי hypoechoic. עומק Set (10-12 סנטימטר) יש תצוגה מלאה של SVC וrעורק ריאה ight (RPA). הגדר את הפוקוס לרמה של RPA.
2. להגדיל את העומק (4-6 סנטימטר) באמצעות הכפתור של המכונה אולטרסאונד כדי לקבל מבט של המפגש של ורידי brachiocephalic. זה יהיה גם מתאים לתחילת הווריד הנבוב מעולה העליון. התאם עומק (10-12 סנטימטר) וזוות של הבדיקה אולטרסאונד כדי לקבל מבט אורך מלא של קאווה מעולה הנבוב, האאורטה עולה סמוכה ועורק ריאה ימני.
   הערה: תדירות בדיקה תותאם על ידי אולטרסאונד, תלוי בעומק של הדמיה.
3. להעריך את ורידי brachiocephalic ווריד הנבוב מעולה לפקיק תוך ורידי. הפעל הבדיקה אולטרסאונד 90 ° עם כיוון השעון כדי להשיג מבט sagittal של הווריד הנבוב מעולה. שים לב לעורק הריאה הימני בגב ציר קצר של הווריד הנבוב התחתון מעולה. בנוסף, להתבונן תצוגת ציר קצרה של ורידי הריאה הדיסטלי של עורק הריאה הימני. השתמש דופלר האופציונלי כדי לאשר CAV הנבוב מעולה.

4. venipuncture אולטראסאונד מודרך

1. הכן ערכת CVC ושמלה עם שמלה וכפפות סטריליות. לחטא את העור עם מגבוני אלכוהול ולהחיל סדינים מעוקרים. הכנס בדיקה אולטרסאונד לכיסוי סטרילי. venipuncture המודרך אולטראסאונד ניתן לבצע ב- מסומם שאינו כמו גם בחולים בהרדמה.
   הערה: לחולים-מסומם שאינם הרדמה מקומית לפני חדירת venipuncture מומלצת מאוד.
2. להשיג מבט אולטרסאונד של הווריד שנקב. מפעילים בידיים הנכונים להשתמש במחט מחוברת למזרק ביד ימין ובדיקת אולטרסאונד ביד השמאל.
3. בצע venipuncture בהנחיית אולטרסאונד.
   הערה: מתוך מטוס ומטוס בטכניקות שניהם מתאימות.
4. בעקבות venipuncture, הכנס את guidewire דרך המחט. בשלב זה, תצוגת ציר זמן של הווריד יכולה לאשר guidewire בתוך הווריד.

5. Guidewi אולטראסאונד מודרךמחדש קידום

1. לעבור בדיקה אולטרסאונד כדי יד ימין. לקבל מבט של הווריד הנבוב מעולה על ידי התאמת עומק ולהתמקד מיקום של תמונת אולטרסאונד (איור 3 א ווידאו לולאה משלימה).
   הערה: זה צריך להיעשות על ידי אדם סיוע או על ידי המפעיל עצמו אם מכשיר אולטרסאונד מופעל עם כיסוי סטרילי. זוות של הבדיקה אולטרסאונד צריך להיות בזווית קטנה ביחס לצוואר.
2. לקדם את guidewire ביד השמאל. אל תציג את guidewire מדי לתוך הווריד הנבוב מעולה, כי זה יקשה לזהות את קצה guidewire. דמיין את guidewire J-הקצה בקידום ומעבר של הקיר העליון של עורק הריאה הימני (איור 3).
3. אם קרן אולטרסאונד לא יכולה להיות מתואמת עם J-הקצה ועורק הריאה הימני, השתמש באב העורקים עולים כנקודת ציון. הפעל הבדיקה אולטרסאונד 90 ° כיוון השעון כדי להשיג מבט sagittal שלוריד נבוב מעולה. עם דעה זו, לאשר את עמדת guidewire ביחס לעורק הריאה הימני נצפה בציר הקצר.

6. מדידה של עומק החדרה

1. השתמש בצנתר הוורידים המרכזי למדוד את עומק ההחדרה של guidewire. כדי לעשות זאת, ליישר 20 סנטימטרים הסימונים של CVC וguidewire ולקרוא סנטימטר סימון באתר venipuncture.
   הערה: יש guidewire סימונים בגיל 10, 20 סנטימטרים ובעמדה המצביעה על כך J-טיפ משאיר את לומן דיסטלי. סימונים אלה עשויים להיות שונים בהתאם ליצרן. היזהר שלא להעביר את guidewire.
   הערה: מנקודה זו ואילך, מיקום מושלם על פי פרוטוקול בית חולים סטנדרטי, כוללים התרחבות של עור ווריד, החדרה של CVC על guidewire, שאיפה ושטיפה ותפר.

7. ריאות אולטראסאונד

1. בהגדרה סביב הניתוח, לבצע בדיקת אולטרסאונד ריאה בחולהלהוציא pneumothorax הבא מיקום CVC.
   הערה: הליך זה שתואר על ידי et al ליכטנשטיין ^11..
2. הנח את הבדיקה אולטרסאונד בכל ארבעת הרביעים של החזה הקדמי דו-צדדי כדי להשיג נוף בB-mode לריאות הזזה וM-mode לחוף ים סימן. רצוי להתייחס לבדיקת אולטרסאונד ליניארי. לחולים שמנים, השתמש בדיקה אולטרסאונד עם חדירה גבוהה יותר, למשל, מערך מעוקל או בדיקות מיקרו-קמור.

8. מרכזי ורידי צנתר השינוי לאורך guidewire

הערה: שינוי CVC על guidewire הוא תורם יחיד לזיהום זרם דם הקשורים לקטטר ויש להימנע. בחולים עם סיכון גבוה לסיבוכים מכאניים הקשורים להכנסת CVC או גישה מוגבלת ורידים, שינוי CVC על guidewire עדיין יכול להיחשב ^12.

1. במקרה של קטטר במקומה מרכזי ורידים (לא בשיטת עמדת קצה אולטרסאונד המודרך), להשיג לעילתצוגת clavicular לקדם guidewire למיקום הנכון. בתנאים סטריליים, להציג guidewire לתוך הלום הדיסטלי של צנתר הוורידים המרכזי שלא במקומה. שינוי של CVC על guidewire עם הדרכת אולטרסאונד עובד בחולים-מסומם שאינם כמו גם בחולים בהרדמה.
   1. למשוך בחזרה את צנתר הוורידים המרכזי. דמיין את guidewire מתצוגה הפוסות thesupraclavicular.
   2. לקדם את guidewire למיקום הנכון בווריד הנבוב מעולה. להציג את צנתר הוורידים המרכזי החדש על guidewire.
   3. מנקודה זו ואילך, הליך מלא זה על פי פרוטוקול בית חולים סטנדרטי.

תוצאות

במחקר שפורסם בעבר, לצילומי רנטגן של חזה התקבלו בכל החולים הבאים אולטרסאונד מונחה מיקום CVC ^8. עמדת קצה CVC ביחס לקרינה על צילומי חזה נותחה על ידי רדיולוג שאישר את העמדה נכונה של הון סיכון בSVC הנמוך בכל החולים נחקרו. ב -90% מכל מקרי קצה CVC היה בתוך 35 מ"מ מרחק של קארינה. ...

Discussion

הליך זה מאפשר להדמיה של venipuncture אולטרסאונד מודרך ועמדת קצה צנתר ורידים מרכזית בזמן אמת, באמצעות התצוגה הפוסות supraclaviculare תקין. בשילוב עם סריקת אולטרסאונד ריאות, גישה זו יכולה להחליף צילום חזה לאישור של עמדת קצה צנתר והדרה של חזה אוויר.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
skin desinfection	Ecolab	2686556	Skinsept G
8C-RS microconvex probe	GE Healthcare	8C-RS	Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method
Logiq e ultrasound machine	GE Healthcare	Logiq e
CVC Kit	Teleflex Medical	OW-15802-E	8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter
Sterile gloves	Protexix	2D72NT70X	LatexMicro
Sterile gown	Medline	OP9512CE	OPS Advanced
sterile ultrasound probe cover	CIVCO	610-637	CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm
suture	Ethicon	EH7723	Ethibond
12L-RS linear ultrasound probe	GE Healthcare		any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound