The View sopraclavicolare Fossa ultrasuoni per catetere venoso centrale Placement e catetere Change Over Guidewire

Riepilogo

L'obiettivo generale è quello di consentire ai medici di inserire un catetere venoso centrale sotto guida ecografica in tempo reale tramite il diritto vista fossa sopraclavicolare della parte inferiore della vena cava superiore. Questa vista è utile per i siti di inserzione del catetere diverso, trombosi rilevamento prima dell'inserimento e l'ecografia correzione guidata di cateteri fuori luogo.

Abstract

La fossa vista ultrasuoni sopraclavicolare può essere utile per catetere venoso (CVC) collocazione centrale. Venipuntura delle vene giugulari interne (IJV) o vene succlavia viene effettuata con una sonda ad ultrasuoni micro-convesso, utilizzando un predefinito addominale neonatale con una frequenza di 10 Mhz sonda ad una profondità di 10-12 cm. Dopo l'inserimento del filo guida nella vena, la sonda viene spostato a destra fossa sopraclavicolare di ottenere una vista della vena cava superiore (SVC), polmonare destra e dell'aorta ascendente. In tempo reale vista ultrasuoni, il filo guida e il suo J-tip viene visualizzata e spinto in avanti per l'SVC inferiore. Profondità di inserimento viene letto da segni filo guida con catetere venoso centrale. CVC viene quindi inserito in seguito pelle e dilatazione venosa. La vista fossa sovraclaveare è più adatto per il diritto all'inserimento IJV CVC. Se vengono scelti altri siti di inserzione del diritto fossa sopraclavicolare dovrebbe essere all'interno del campo sterile. Scansione delle IJVs, brachiocephalivene c e SVC possono rivelare trombosi significativo prima iniezione in vena. CVC Misplaced possono essere corrette con una variazione rispetto tecnica filo guida sotto guida ecografica in tempo reale. In combinazione con una scansione diagnostica ecografia polmonare, questa tecnica ha un potenziale di sostituire radiografia del torace per la conferma di CVC posizione della punta e l'esclusione di pneumotorace. Inoltre, questa visione è di vantaggio in pazienti con un ritmo cardiaco non-p-wave erano un elettrocardiogramma intra-cardiaca (ECG) non è fattibile per la conferma la posizione della punta CVC. Limitazioni del metodo sono mancanza di disponibilità di una sonda micro-convessa e la necessità di formazione.

Introduzione

Catetere venoso (CVC) Posizione centrale punta deve essere confermata dal cateteri fuori posto può portare a traumi e l'erosione di endotelio dei vasi e pareti con conseguente potenzialmente fatale tamponamento pericardico ^1. Inoltre, CVC nella cava superiore vena superiore (SVC) può provocare eventi trombotici, soprattutto nei pazienti oncologici. Lo stesso vale per fuori luogo CVC in contrario vena brachiocefalico o vena giugulare interna (IJV) ^2.

Sono stati istituiti diversi metodi per confermare CVC posizione di punta nella SVC inferiore. La radiografia del torace è stata eseguita tradizionalmente come un metodo comodino per visualizzare la punta CVC ed escludere pneumotorace. Tuttavia, in aggiunta a esposizione a radiazioni e costi, l'accuratezza della radiografia del torace per la posizione della punta e sensibilità per pneumotorace stato interrogato, specifico per il paziente in posizione supina ^3. Tomografia Computer è estremamente preciso e sensibile sia per CVC tposizione ip e pneumotorace, rispettivamente. Tuttavia, i costi e l'esposizione a radiazioni non giustificano questo metodo per la sola indicazione di conferma punta CVC. L'ecocardiografia transesofagea (TEE) è estremamente preciso per la posizione della punta, ma l'indicazione di TEE è limitata ai pazienti con patologia cardiaca ^4. Elettrocardiografia intra-cardiaca (ECG) è un metodo preciso, ma dipende da un p-wave ritmo cardiaco ^5.

Parasternale e sottocostale vista ultrasuoni sono stati suggeriti per verificare la posizione della punta CVC, ma il successo dipende dalla profonda inserimento del filo guida nell'atrio destro. Un risultato negativo non esclude cateteri fuori luogo ^6,7. Il diritto supraclavicular vista fossa ultrasuoni è stato descritto esclusivamente per scopi diagnostici in insufficienza cardiaca. In uno studio pilota, abbiamo dimostrato che questa vista può anche essere utilizzato in modo sicuro per venipuntura del diritto IJV e preciso posizionamento del filo guida con successiva CVC CVC placement in tempo reale ^8. Il diritto supraclavicular vista fossa ecografia può essere stabilita con una sonda Microconvex che ha il vantaggio di un ingombro ridotto, profonda pentetration e, ancora un risoluzione sufficiente per venipuntura rispetto ad una sonda lineare ^8-10.

La procedura proposta ha il vantaggio di visualizzare venipuntura e avanzamento filo guida con una singola sonda ad ultrasuoni nel campo sterile in tempo reale. CVC lunghezza di inserimento non deve essere corretto in seguito e manipolazioni extra e potenziali fonti di contaminazione sono impedito. In concomitanza con l'ecografia polmonare per l'esclusione di un pneumotorace, la procedura proposta ha il potenziale di sostituire radiografia del torace per CVC conferma la posizione della punta e l'esclusione di pneumotorace, riducendo i costi e l'esposizione a radiazioni e aumentare il comfort del paziente in qualsiasi ambiente ospedaliero dove una macchina ad ultrasuoni dotata con una ecografia Microconvex sonda è avaOTTIMIZZARE LE OPPORTUNITÀ.

Protocollo

NOTA: Il seguente protocollo segue le nostre linee guida interne e procedure operative standard approvate dalla sedia del nostro reparto. Lo stesso protocollo è stato approvato dal nostro comitato istituzionale di revisione ed è stato utilizzato per gli studi pubblicati in un precedente documento ^8.

1. Pre-Ecografia Preparazione

1. Posizionare il paziente in posizione supina, con un elevato testa facoltativa letto o barella per il comfort, se il paziente è sveglio.
2. Posizionare la macchina ad ultrasuoni in una linea con Posto di comando di posizione e il sito di puntura per evitare Posto di comando testa o il corpo torsione di vedere il display. Accendere la macchina ad ultrasuoni e collegare la sonda ecografica micro-convesso.
3. Scegli un pre-set che permette la penetrazione dei tessuti profondi, ad esempio, la sonda impostato su 8 MHz o inferiore. Utilizzare disinfezione alcolica sulla pelle per accoppiamento acustico della sonda ecografica.

2. Ecografia del CVC Insertion Sito e Vena cava superiore

1. Posizionare la sonda ecografica micro-convessa sul sito della puntura.
   NOTA: AB (correttezza) -MODE asse corto e fuori del piano di tecnica di puntura è preferito. Regolare il guadagno, la profondità e la posizione per mettere a fuoco un'immagine ottimale.
2. Confermare vena facendo pressione per verificare comprimibilità e di escludere trombi nel sito di puntura. Utilizzare color Doppler se c'è incertezza. Spostare sonda ecografica centrale per rilevare il potenziale di trombi.

3. sopraclavicolare Fossa Ultrasound View

1. Posizionare la sonda ecografica nella destra fossa sopraclavicolare di ottenere una vista della confluenza della vena succlavia e vena giugulare interna per rilevare un potenziale trombo. Cambia il guadagno, la profondità e fuoco con le manopole della macchina ad ultrasuoni.
   NOTA: Impostare guadagno abbastanza alto per distinguere tra le pareti dei vasi iperecogene e lume vasale ipoecogene. Set profondità (10-12 cm), per avere una visione completa della SVC e rarteria polmonare ight (RPA). Impostare la messa a fuoco a livello della RPA.
2. Aumentare profondità (4-6 cm) con la manopola della macchina ad ultrasuoni per ottenere una vista della confluenza delle vene brachiocefalici. Ciò inoltre corrisponde all'inizio della vena cava superiore superiore. Regolare profondità (10-12 cm) e l'angolazione della sonda ad ultrasuoni per ottenere una vista completa longitudinale della vena cava superiore, adiacente ascendente aorta e l'arteria polmonare destra.
   NOTA: la frequenza della sonda sarà regolata dalla macchina ad ultrasuoni a seconda della profondità delle immagini.
3. Valutare le vene brachiocefalici e la vena cava superiore per trombo endovenosa. Ruotare la sonda ad ultrasuoni 90 ° in senso orario per ottenere una vista sagittale della vena cava superiore. Osservare l'arteria polmonare destra in breve dorsale asse minore vena cava superiore. Inoltre, osservare un asse corto delle vene polmonari distali dell'arteria polmonare destra. Utilizzare Doppler opzionale per confermare cav vena superiorea.

4. venipuntura Ultrasound guidata

1. Preparare kit CVC e vestito con camice e guanti sterili. Disinfettare la pelle con cotone imbevuto di alcol e applicare teli sterili. Inserire sonda ecografica in una copertura sterile. Ultrasound venipuntura guidata può essere eseguita in non sedati così come in pazienti anestetizzati.
   NOTA: Per i pazienti non sedati è altamente raccomandato un'anestesia infiltrazione locale prima iniezione in vena.
2. Ottenere una visione ecografia della vena da perforato. Operatori di mano destra usano l'ago attaccato ad una siringa nella mano destra e la sonda ecografica nella mano sinistra.
3. Eseguire un prelievo venoso sotto guida ecografica.
   NOTA: Fuori dal piano e in piano tecniche sono entrambi appropriati.
4. Dopo venipuntura, inserire il filo di guida attraverso l'ago. A questo punto, una vista lungo l'asse della vena può confermare il filo guida all'interno della vena.

5. Ultrasound guidata Guidewire Avanzamento

1. Passare sonda ad ultrasuoni per la mano destra. Ottenere una visione della vena cava superiore regolando la profondità e la posizione dell'immagine ecografica (Figura 3A e video loop supplementare) fuoco.
   NOTA: Questo deve essere fatto da una persona o assistendo dall'operatore stesso se la macchina viene azionata ad ultrasuoni con una copertura sterile. Angolazione della sonda ad ultrasuoni deve essere in un piccolo angolo rispetto al collo.
2. Far avanzare il filo guida con la mano sinistra. Non introdurre il filo guida troppo lontano nella vena cava superiore, perché questo renderà più difficile l'identificazione della punta filo guida. Visualizzare il filo guida J-tip durante l'avanzamento e attraversamento della parete superiore dell'arteria polmonare destra (Figura 3B).
3. Se il fascio di ultrasuoni non può essere allineato con il J-punta e l'arteria polmonare destra, utilizzare l'aorta ascendente come punto di riferimento. Girare la sonda ecografica di 90 ° in senso orario per ottenere una visione sagittale delvena cava superiore. Con questo punto di vista, confermare la posizione filo guida rispetto alla arteria polmonare destra osservata nel breve asse.

6. Misure di inserimento Profondità

1. Utilizzare il catetere venoso centrale per misurare la profondità di inserimento del filo guida. Per fare ciò, allineare i 20 centimetri marcature del CVC e il filo guida e leggere la marcatura nel sito venipuntura cm.
   NOTA: Il filo guida ha marcature a 10 20 cm nella posizione che indica che il J-tip lascia il lume distale. Queste marcature possono essere diverse a seconda del produttore. Fare attenzione a non spostare il filo guida.
   NOTA: Da questo punto in poi, il posizionamento completo secondo il protocollo ospedaliero standard, tra cui la dilatazione della pelle e la vena, l'inserimento del CVC su filo guida, aspirazione e lavaggio e sutura.

7. Lung Ultrasound

1. Nell'impostazione perioperatorio, eseguire un esame ecografico polmonare nel paziente perescludere pneumotorace a seguito di collocamento CVC.
   NOTA: Questa procedura è stata descritta da Lichtenstein et al ^11..
2. Posizionare la sonda ecografica in tutti e quattro i quadranti del toracica anteriore bilaterale per ottenere visualizzazione in B-mode per il polmone scorrevole e M-mode per la spiaggia segno. Usare preferibilmente una sonda ecografica lineare. Per i pazienti obesi, utilizzare una sonda ecografica con una maggiore penetrazione, ad esempio, un array curvo o sonde micro-convesso.

8. catetere venoso centrale Change Over Guidewire

NOTA: il cambiamento CVC su filo guida è un singolo collaboratore di flusso sanguigno infezioni da catetere e dovrebbe essere evitato. Nei pazienti ad alto rischio di complicanze meccaniche relative all'inserimento CVC o accesso venoso limitato, cambio CVC su filo guida ancora può essere considerato ^12.

1. In caso di un catetere venoso centrale fuori luogo (non utilizzando il metodo di posizione della punta ecoguidato), ottenere una sovravista clavicular far avanzare il filo di guida nella posizione corretta. In condizioni sterili, introdurre un filo guida nel lume distale del catetere venoso centrale fuori luogo. Cambio di un CVC nel corso di un filo guida con guida ecografica lavora in pazienti non sedati e in pazienti anestetizzati.
   1. Tirare indietro il catetere venoso centrale. Visualizza il filo guida da thesupraclavicular vista fossa.
   2. Avanzare il filo guida nella posizione corretta nella vena cava superiore. Introdurre il nuovo catetere venoso centrale lungo il filo guida.
   3. Da questo punto in poi, procedura completa secondo il protocollo ospedaliero.

Risultati

In uno studio pubblicato in precedenza, la radiografia del torace sono stati ottenuti in tutti i pazienti sottoposti a ecografia guidata CVC posizionamento ^8. La posizione della punta CVC rispetto alla carena radiografie toraciche stato analizzato da un radiologo che ha confermato la corretta posizione del CVC nella SVC bassa in tutti i pazienti studiati. Nel 90% dei casi punta CVC era di 35 mm distanza della carena. Nel 17% punta CVC era superiore, nel 19% a livello di e 64% sotto la carena. Nel 4% la punta ...

Discussione

Questa procedura permette la visualizzazione di ecoguidato prelievo venoso centrale e la posizione della punta del catetere venoso in tempo reale tramite il diritto vista fossa supraclaviculare. In combinazione con un ecografia polmonare, questo approccio potrebbe sostituire radiografia del torace per la conferma del catetere posizione della punta e l'esclusione di un pneumotorace.

E 'fondamentale per ultrasuoni addestrato gli operatori di familiarizzare con l'anatomia ecografia ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
skin desinfection	Ecolab	2686556	Skinsept G
8C-RS microconvex probe	GE Healthcare	8C-RS	Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method
Logiq e ultrasound machine	GE Healthcare	Logiq e
CVC Kit	Teleflex Medical	OW-15802-E	8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter
Sterile gloves	Protexix	2D72NT70X	LatexMicro
Sterile gown	Medline	OP9512CE	OPS Advanced
sterile ultrasound probe cover	CIVCO	610-637	CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm
suture	Ethicon	EH7723	Ethibond
12L-RS linear ultrasound probe	GE Healthcare		any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound