נוירו-ניווט ולפרוסקופיה מונחה החדרת שונט חדרית לטיפול בהידרוצפלוס

Summary

תוצאות המטופלים של ניתוח shunt ventriculoperitoneal (VP), הטיפול העיקרי בהידרוצפלוס במבוגרים, הן גרועות בשל שיעורי כישלון גבוהים של shunt. אנו מציגים צילומים תוך ניתוחיים של החדרת סמנכ"ל באמצעות הנחיית נוירו-ניווט ולפרוסקופיה, במטרה להפחית את הסיכונים לכשלי צנתרים פרוקסימליים ודיסטליים, בהתאמה.

Abstract

הידרוצפלוס הוא מצב נוירוכירורגי נפוץ למבוגרים הדורש בדרך כלל טיפול בנוזל מוחי (CSF), אשר shunt ventriculoperitoneal (VP) הוא הסוג הנפוץ ביותר. למרבה הצער, שיעורי הכשל של סמנכ"לים גבוהים באופן מדאיג, כאשר עד 50% מהמטופלים זקוקים לניתוח תיקון תוך שנתיים. כשל ב-VP shunt עלול להתרחש עקב זיהום, או מיקום שגוי של קטטר, נדידה וחסימה. התחייבנו לשיתוף פעולה בנוירוכירורגיה משותפת ובכירורגיה כללית במחקר עוקבת פרוספקטיבי בן 7 שנים של שיפור איכות רציף לא אקראי כדי להפחית את שיעורי הכשלים ב- ventriculoperitoneal (VP) ב- 224 מטופלים בוגרים במוסד לטיפול שלישוני. היוזמה שילבה שימוש בנוירו-ניווט סטריאוטקטי אלקטרומגנטי כדי להנחות את מיקום הצנתר הפרוקסימלי והלפרוסקופיה כדי למקם את הקטטר הדיסטלי תחת הדמיה ישירה. בסיוע לפרוסקופי, הצנתר הדיסטלי עוגן דרך חור קטן שנוצר ברצועת הזיוף והוכנס לחלל הרטרוהפטי הימני, ללא אומנטום, הידבקויות או מעיים שעלולים לחסום את קצה הצנתר. הניתוחים בוצעו תוך שימוש בפרוטוקול למניעת זיהומים ב-shunt כדי להפחית את הסיכון לזיהומים ב-shunt. כאן אנו מציגים סרטון תוך ניתוחי של ההליך הכירורגי. עמידה באסטרטגיות להפחתת זיהומים של shunt ושימוש משולב של טכניקות נוירו-ניווט ולפרוסקופיה בניתוחי VP shunt למבוגרים הביאו לירידה של 44% בסיכון לכישלון הכולל של shunt. ההשפעה החיובית המשמעותית ביחס לתוצאות מטופלים ללא כשלים בקרב מטופלים שעברו ניתוח VP shunt תוך שימוש באסטרטגיה זו מדגישה את הערך הכרוך בשימוש בטכניקות תוך-ניתוחיות מודרניות אלה ובשיתוף פעולה בין-תחומי במהלך ניתוח VP shunt.

Introduction

הידרוצפלוס, הפרעה נוירולוגית נפוצה המשפיעה על כ 175 לכל 100,000 מבוגרים ברחבי העולם¹ מאופיינת על ידי הצטברות של נוזל מוחי (CSF) בתוך חדרי המוח עקב חוסר איזון בין ייצור CSF ותהליכי ספיגה במוח². מכיוון שטיפולים שונים שאינם כירורגיים לא הצליחו³, הטיפול המעשי היחיד בהידרוצפלוס הוא הסטה כירורגית של ה- CSF מחדרי המוח. הגישה הנפוצה ביותר בשימוש במבוגרים היא מיקום של shunt המנקז את CSF החדר לתוך חלל הצפק (ventriculoperitoneal [VP] shunt)^4,5.

ל-VP shunt יש שלושה רכיבים הממוקמים באופן תת-עורי: קטטר חדר פרוקסימלי המוחדר לחדר CSF דרך חור בגולגולת, שסתום לוויסות הזרימה, וצנתר דיסטלי כדי לחבר את השסתום לחלל הצפק שבו ה-CSF מופקד ונספג מחדש (איור 1). לחלופין, shunt יכול להתנקז לתוך המערכת הוורידית ברמה של אטריום ימין (ventriculoatrial [VA] shunt)^6,7 או להסיט את CSF עמוד השדרה מעמוד השדרה לתוך חלל הצפק (lumboperitoneal [LP] shunt)⁸. אין כיום ראיות התומכות בעליונות של VP לעומת VA לעומת מערכות LP shunt. במבוגרים, 15%-25%9,10,11,12 מה-VP החדשים נכשלים, בדרך כלל במהלך 6 החודשים הראשונים^, ולמעלה מ-50% נכשלים באוכלוסיות בסיכון ^{גבוה 13}. כשל ב-VP shunt עשוי להיות משני לזיהום shunt, תקלה בשסתום או כשל בצנתר באתרים הפרוקסימליים או הדיסטליים 12,14,15,16,17. כל כשל בניתוח מצריך ניתוח חוזר, הקשור לסיכון מצטבר לסיבוכים פריאופרטיביים^18,19 וללחץ עבור חולים ומשפחות, בנוסף לעלויות מוגברות של תשתית בריאות 20,21,22,23,24.

טכניקת ההחדרה ה"מסורתית" של VP shunt כוללת החדרה ביד חופשית של הצנתר הפרוקסימלי באמצעות ציוני דרך אנטומיים על פני השטח ומיקום הצנתר הדיסטלי באמצעות מיני-לפרוטומיה או צינור טרוקאר^25,26,27. טכניקות אלה אינן מאפשרות מעקב בזמן אמת או הדמיה ישירה של המיקום הסופי במהלך החדרת הצנתר או לאחריה. כישלון להגיע לתנוחה אידיאלית עבור קטטרים אלה יכול להוביל לכשל shunt, שהוא הסיבוך ארוך הטווח השכיח ביותר הקשור לטיפול VP shunt של הידרוצפלוס^10,28. צנתרים פרוקסימליים נכשלים בדרך כלל עקב מיקום לקוי ו/או חסימה לאחר מכן על ידי רקמות מקלעת הכורואידים או פסולת תוך-חדרית. הגורמים המובילים לכשל בצנתר דיסטלי במבוגרים כוללים מיקום שגוי של קטטר, נדידה ו/או חסימה על ידי רקמות אומנטליות, מעיים, ופסולת או הידבקויות תוך-ביומינליות 11,28,29,30,31.

ישנן עדויות עדכניות המצביעות על כך ששינוי טכניקות ההחדרה של VP shunt על ידי הצבת הצנתרים הפרוקסימליים והדיסטליים תחת הנחיה נוירו-קריטית ולפרוסקופית בהתאמה, קשורים לסיכון מופחת לכשלים^ב-shunt 26,32,33. בנוסף, הוכח כי עמידה בפרוטוקולים להפחתת זיהומים ב-shunt מפחיתה את הסיכונים לכשל ב-shunt משני לזיהומים³⁴. יתר על כן, Svoboda et al. תיארו "טכניקה falciform" שבה קטטר דיסטלי היה מעוגן לרצועה falciform והונח בחלל perihepatic הרחק מן omentum, אשר סייע להפחית את הסיכון של נדידת קטטר וחסימה על ידי omentum³⁵. למיטב ידיעתנו, בעוד שהשימוש בנוירו-ניווט ולפרוסקופיה הוערך באופן עצמאי, היתרונות המשולבים שלהם לא דווחו, והטכניקות הכירורגיות לא תוארו כראוי בספרות.

לאחרונה השלמנו מחקר פרוספקטיבי לשיפור איכות במשך 7 שנים ששילב נוירונאוויציה, לפרוסקופיה, טכניקת falciform ופרוטוקול הפחתת זיהום shunt בחולי הידרוצפלוס בוגרים³⁶. עם הגישה המשולבת שלנו, הסיכון הכולל לכישלון ב-shunt הופחת ב-44%³⁶. מטרת מאמר זה היא להציג סרטון כירורגי מלווה במדריך שלב אחר שלב של הטכניקות הניתוחיות לקידום שינוי פרדיגמה לכיוון השימוש בנספחים אלה כדי להפחית את הסיכונים לכישלונות shunt אצל מבוגרים.

הגישה הניתוחית המוצגת כאן יכולה להתבצע עבור כל ניתוח החדרת סמנכ"ל. אנו מתארים את המקרה של גבר בן 72 שאובחן עם הידרוצפלוס בלחץ נורמלי אידיופטי (iNPH) ועמד בקריטריונים להחדרת VP^{shunt 37}. המטופל הציג היסטוריה של שנה של הליכה מתקדמת ופגיעה קוגניטיבית, עם בריחת שתן לסירוגין. ההיסטוריה הרפואית שלו בעבר הייתה משמעותית עבור יתר לחץ דם וטיפול כירורגי בסרטן שלפוחית השתן. הערכת מוח של דימות תהודה מגנטית (MRI) של המטופל הראתה ventriculomegaly עם אינדקס של אוון של 0.41. בדיקת MRI שהושלמה 4 שנים קודם לכן לא הדגימה את ה-ventriculomegaly עם מדד אוון של 0.29 (איור 2). הבדיקה הנוירולוגית שלו אישרה שיש לו הליכת דשדוש רחבה עם דף צעד נמוך ומהירות הליכה איטית באופן חריג של 0.83 מטר לשנייה. לא היו לו סימנים של מיאלופתיה. הציון שלו בהערכה הקוגניטיבית במונטריאול (MoCA) 7.1 היה 22/30, מה שאישר את הפגיעה הקוגניטיבית הקלה-בינונית שלו. לאחר ניסוי של 3 ימים בניקוז מותני חיצוני (ELD) עם הסרת CSF לפי שעה כדי לבדוק את התגובה של תסמיני הסרת CSF, מהירות ההליכה שלו השתפרה ל-1.2 מטר לשנייה וציון ה-MoCA שלו עלה ב-3 נקודות.

Protocol

הפרוטוקול הבא עוקב אחר ההנחיות של מועצת האתיקה של מחקר הבריאות של אוניברסיטת קלגרי. התקבלה הסכמה מודעת להליך והמטופל נתן הסכמה בכתב לפרסום זה.

1. מיקום והגדרת טרום הליך

1. השג MRI גולגולתי לפני הניתוח או טומוגרפיה ממוחשבת (CT) עם פרוטוקול neuronavigation המתאים.
2. הניחו את המטופל בשכיבה על משענת ראש סופגנייה כשהראש מופנה לכיוון הצד הנגדי והניחו גליל כתפיים כדי להגביר את החשיפה של האזור העורפי (איור 3).
3. העלה את ה- MRI או ה- CT הגולגולתי של המטופל לפני הניתוח, רשום אותו למערכת הנוירו-ניווט והשלם את תכנון תחנת העבודה של neuronavigation .
4. בחר נקודת כניסה ויעד לצנתר הפרוקסימלי וסמן את מיקום הכניסה הספציפי לקרקפת המטופל.
   הערה: על פי תקן, גישה אחורית בצד ימין עדיפה, אלא אם כן מונעת על ידי הנסיבות של המטופל. נקודת כניסה אידיאלית היא נקודת כניסה עם מסלול שחוצה פרנכימה מינימלית תוך החמצת כלי דם הניתנים לזיהוי בדרכה לגוף החדר הצדדי הימני (איור 3).
5. סמן חתך הפוך בצורת פרסה (בצורת פרסה) כדי לשלב את נקודת הכניסה. לגלח כל שערה סביב החתך עם קוצץ (איור 3).
6. סמן חתך בטן פרה-קו אמצע של 1 ס"מ בצומת, מיד נחות וימני לרוחב xiphisternum.
7. לחדור את חתך הקרקפת עם הרדמה מקומית.
8. הקפידו על פרוטוקול קפדני למניעת זיהומים (צרור) (איור 4)³⁸.
9. הכינו את כל שדה הניתוח עם תמיסת אלכוהול 2% כלורהקסידין גלוקונט/70% איזופרופיל אלכוהול ותנו לו להתייבש במשך 3 דקות לפחות לפני תחילת הווילונות הניתוחיים.
   הערה: לפני וילונות ניתוחיים, כל הצוות הכירורגי המשופשף חייב להכפיל את הכפפה, ועליו להחליף את הכפפות החיצוניות שלהם לחדשות לאחר השלמת וילונות המטופל.
10. עטפו את כל שדה הניתוח בווילונות אנטי מיקרוביאליים מעוררים, אשר יסייעו להחזיק את הווילונות במקומם ולהפחית את המגע הישיר של הצוות הכירורגי עם העור.
11. יש למרוח וילון לפרוסקופי סטנדרטי ולהאריך את הפתח בכיוון גולגולתי עד לשולי הוילונות כדי לאפשר חשיפה של הגולגולת ושדה ניתוח החזה.

2. חשיפה גולגולתית

1. השתמש באזמל #15 כדי להבקיע את החתך בצורת פרסה.
2. יש להשתמש בצריבה מונופולרית בעלת קצה דק כדי להעמיק את החתך, תוך הקפדה על שימור השכבה הפריוסטלית.
3. החזירו את קצוות העור בעזרת משענת ששומרת על עצמה.
4. בצע חתך פריוסטאלי צלב במרכז הפצע כדי לחשוף את הגולגולת באמצעות צריבה מונופולרית.
5. צרו חור בור באורך של כ-2 ס"מ במרכז החשיפה הפריוסטאלית, כדי להבטיח שהדורה שמתחתיה תישמר (איור 5).

3. מיקום קטטר דיסטלי תת עורי

1. בצעו חתך תת-קסיפיסטרנום פרה-קו אמצע עד לשכבת השומן הפריפאסיאלית.
2. בוטה לנתח את הרקמה התת עורית 2-3 ס"מ בכיוון גולגולתי.
3. יש להנחות בזהירות את סגנון המנהור עם מעטפת הפלסטיק העוטפת אותו בתוך השכבה התת עורית ולהעביר אותו לכיוון חתך הגולגולת, תוך נקיטת כל הזהירות כדי להישאר מעל הצלעות ועצם הבריח, ולהימנע מפירסינג בעור.
4. ברגע שההיבט התחתון של חתך הגולגולת מנוקב על ידי המנהרה, משכו את הסטילט והשאירו את נדן הפלסטיק במקומו (איור 5).
5. צור כיס תת-גליאלי בקצה התחתון של חתך הגולגולת סביב נדן הפלסטיק שהוא גדול מספיק כדי לקבור את מאגר השונט באמצעות צריבה מונופולרית ודיסקציה קהה עם מלקחיים של קלי.
6. מוציאים את הצנתר הדיסטלי מהאריזה הסטרילית ומניחים אותו במי מלח סטריליים.
7. משחילים את הצנתר הדיסטלי דרך מעטפת הפלסטיק מכיוון גולגולתי לכיוון גולגולתי, ממזערים את המגע של רכיבי ה-shunt עם הווילונות, ולאחר מכן מסירים את מעטפת הפלסטיק.
8. הגדילו את המערכת בתמיסת מלח סטרילית להסרת אוויר.
9. חיבור שסתום
   1. אם נעשה שימוש בשסתום shunt הניתן לתכנות, תכנת אותו להגדרה הרצויה לפני שהוא מוסר מהאריזה. הסר את שסתום ה-VP shunt ואת הצנתרים הדיסטליים מהאריזה הסטרילית והנח את הרכיבים במי מלח סטריליים.
   2. חברו את היציאה הדיסטלית של השסתום לקצה הפרוקסימלי של הקטטר הדיסטלי, אבטחו אותו פעמיים עם קשרי משי 3-0, והגדילו את המערכת בתמיסת מלח סטרילית להסרת שאריות האוויר. עטפו את המסתם ואת הקטטר החשוף בספוג מי מלח העושה כל מאמץ למנוע ממערכת השחף לגעת בווילונות.

4. החדרת קטטר חדרי (פרוקסימלי)

1. מוציאים את קטטר החדר מהאריזה הסטרילית ומניחים אותו במי מלח סטריליים.
2. צור דורוטומיה עגולה קטנה הממוקמת במיקום מרכזי השווה לקוטר של הקטטר הפרוקסימלי (המשלב את הפיה-פיה והארכנואיד שמתחתיו) באמצעות צריבה מונופולרית עדינה.
3. בעזרת סגנון הניווט בתוך הצנתר הפרוקסימלי, מעבירים את הקטטר לחדר האיפסילטרלי באמצעות ניווט בזמן אמת לאורך המסלול המתוכנת מראש לעומק המטרה.
   הערה: לעתים קרובות, יש זרימת CSF בערך 5 ס"מ, עם זאת, הקפד לקדם את הצנתר עוד יותר לעומק של כ 8-10 ס"מ (מטרה).
4. לאחר ההגעה לעומק המטרה, הסר את הבדיקה של סגנון הניווט מהקטטר החדרי ואשר את זרימת CSF החופשית. לאחר מכן מהדקים את הצנתר בעזרת מגפיים כדי להגן על הצנתר.
5. חתכו את הקטטר הפרוקסימלי, והשאירו כ-2 ס"מ נוספים מהשולחן החיצוני של הגולגולת (איור 5).
6. חברו את הקצה הדיסטלי של הקטטר הפרוקסימלי לשקע הפרוקסימלי של השסתום והדקו אותו פעמיים עם קשרי משי 3-0.
7. מכניסים בזהירות את השסתום לכיס התת-גליאלי ומעגנים את שרוול השסתום לפריוסטאום המשומר עם תפר משי 4-0.
8. יש למרוח מתיחה עדינה על הצנתר הדיסטלי בחתך הבטן כדי לוודא שלא קיימות סטיות קטטר.
9. אשר כי הזרימה הספונטנית של CSF נמצאת בקצה הדיסטלי מאוד (הבטן) של מערכת shunt.

5. מיקום קטטר תוך-בדום (דיסטלי)

הערה: הצנתר הדיסטלי ממוקם באופן לפרוסקופי בתוך חלל הצפק, באופן אידיאלי על ידי מנתח כללי.

1. בצע חתך פריומבילי מעוגל עם אזמל #15 ואחריו דיסקציה קהה עד החיתולית של דופן הבטן.
2. תפסו את החיתולית מכל צד עם מלקחיים קוצ'ר וחתכו אותה בצורה אנכית, כדי להבטיח כניסה לחלל הצפק.
3. מניחים את תפרי השהייה של פוליגלקטין #2 דרך החיתולית משני הצדדים, ואז מכניסים טרוקר חסון קהה.
4. לחנוק את הבטן עם פחמן דו חמצני (CO₂).
5. הכנס לפרוסקופ זוויתי בזווית של 30° דרך יציאת הגישה של חסון טרוקאר (איור 6).
6. מקם יציאה בקוטר 5 מ"מ באופן סטנדרטי תחת ראייה ישירה, בדרך כלל בצד שמאל, אך הדבר עשוי להשתנות בהתאם לצפיפות ולמיקום של הידבקויות תוך-צפקיות (איור 6).
7. בצע כל תזה של הידבקויות, זה עשוי להיות נדרש.
8. צרו חור קטן ברצועה המזויפת (מהצד השמאלי של הרצועה) באמצעות שילוב של אלקטרוקאוטריה ומספריים לפרוסקופיים של מצנבאום (איור 6). החור חייב להיות קרוב ככל האפשר לכבד ולדיאפרגמה (cephalad).
9. צור מנהרה בטן רוחבית עבור קטטר ה-VP shunt באמצעות וו האלקטרו-קאוטרי בחתך שנוצר בשלב 3.1 (כאשר הקטטר הדיסטלי יוצא מהחלל התת עורי).
10. הכנס את קטטר ה-VP הדיסטלי לתוך חלל הצפק דרך השביל שנוצר באמצעות מעטפת 11F מקלפת.
11. ברגע שמדמיינים את הצנתר בחלל הבטן, תפסו אותו ומקמו אותו, דרך החור ברצועה המזויפת (איור 6).
12. משכו את הקטטר שנותר דרך חור הרצועה המזויפת מצד ימין ותחבו אותו מאחורי הכבד (לאחר התגייסות מדיאלית של סקטור הכבד האחורי הימני). מקום המנוחה הסופי של הצנתר חייב להיות החלל הרטרוהפטי (איור 6).
13. חותכים את הקטטר כך שהסוף ממוקם ממש מעל השוליים הנחותים של הכבד. המיקום הסופי של קטטר צריך להיות באופן אידיאלי נחות הסרעפת אבל מעולה ואחורי לכבד מגויס, מיד עדיף על מרזב pericolic ימין. ודא שעדיין קיימת זרימת CSF ספונטנית דרך הצנתר בהדמיה ישירה (איור 6).
    הערה: אין אורך קבוע מראש של הקטטר. הצנתר נחתך כך שיתאים לאנטומיה של המטופל.
14. הסר את השאריות (החלק החתוך של הצנתר) דרך היציאה הצדדית בקוטר 5 מ"מ.
15. לנפח את הבטן לאט ובזהירות כדי להבטיח לא נדידה של קטטר, ולאחר מכן להסיר את כל המכשירים.

6. סגר

1. סוגרים את פצע הגולגולת בצורה מרובדת עם 3-0 פוליגלקטין פשוט תפרים קבורים בשכבת הגלאה וסיכות בעור. החל רוטב.
2. סגרו את חיתולית הבטן באמצעות תפרי השהייה הפוליגלקטינים שהונחו קודם לכן ואחריהם 4-0 תפרים תת-קוטיקולריים פוליגלקפרון-25 ודבק אקרילט לסגירת העור. החל הלבשה כירורגית.

תוצאות

ביום #1 שלאחר הניתוח, המטופל המוצג בסרטון עבר CT של הראש וצילום רנטגן של הבטן (איור 7). הדמיה זו, בהתאמה, הדגימה מיקום אופטימלי של קטטר פרוקסימלי בחדר הלטרלי הימני ואת מיקום הצנתר הדיסטלי בחלל הפרי-כבד. בהערכות המרפאה של המטופל ל-3 חודשים ושנה לאחר הניתוח לאחר הצבת ה-VP shunt, מהירות...

Discussion

חולים לסבול את ההליך היטב, הם extubated מיד postop והם מתאימים למחלקות לא חריפות לניטור לילה. זה היה הנוהג שלנו לקבל סריקת CT רגילה של הראש למחרת בבוקר כדי לאשר את מיקום הצנתר הפרוקסימלי וכהדמיה בסיסית לניהול עתידי. בנוסף, אנו מקבלים צילום בטן כדי לאשר את המיקום שלאחר הניתוח של קטטר הבטן. רוב המטופל?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
30-degree angle laparoscope	Stryker	0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter	Medtronic	41101
Bowel grasper	Richard Wolf	8393.25
Certas Valve inline	Codman	82-8800
Chloraprep	3M	355-S10325/103.25
Electrocautery	Karl Storz	28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM)	Medtronic	9735428/9734887
Hasson trocar	Applied Medical Inc	C0R95
Ioban	3M	6661EZ
Monocryl	Ethicon	D8550
Open barium impregnated proximal catheter	Medtronic	23092
Pneumatic surgical drill	Medtronic	PM100
Steri-Strips	3M	R1547
Video System Endoscopy	Stryker	Not Available