신경 내비게이션 및 복강경 수두증의 치료를위한 유도 심실 복막 션트 삽입

요약

성인의 수두증에 대한 주류 치료 인 심실 복막 (VP) 션트 수술의 환자 결과는 높은 션트 실패율로 인해 좋지 않습니다. 우리는 신경 내비게이션 및 복강경 검사를 사용하여 VP 션트 삽입의 수술 중 영상을 제시하며, 근위 및 원위 션트 카테터 실패의 위험을 각각 줄이는 것을 목표로합니다.

초록

수두증은 일반적으로 뇌척수액 (CSF) 션트로 치료해야하는 일반적인 성인 신경 외과 적 상태이며, 그 중 심실 복막 (VP) 션트가 가장 일반적인 유형입니다. 불행히도, VP 션트의 실패율은 놀라울 정도로 높으며, 환자의 최대 50 %가 2 년 이내에 수정 수술을 필요로합니다. VP 션트 실패는 감염, 또는 카테터 오인, 이동 및 폐색으로 인해 발생할 수 있습니다. 우리는 관절 신경 외과 및 일반 수술 협력을 7 년 예비 비 무작위 연속 품질 개선 코호트 연구에서 실시하여 고등 치료 기관의 224 성인 환자에서 심실 협착 (VP) 션트 실패의 비율을 줄였습니다. 이 이니셔티브는 전자기 입체 신경 내비게이션의 사용을 결합하여 근위 카테터와 복강경 검사의 배치를 안내하여 원위 카테터를 직접 시각화하에 배치했습니다. 복강경 보조를 통해 원위 카테터는 팔시폼 인대에서 생성 된 작은 구멍을 통해 고정되고 카테터 끝을 방해 할 수있는 오멘텀, 유착 또는 창자가없는 오른쪽 소급 간 공간에 배치되었습니다. 수술은 션트 감염의 위험을 줄이기 위해 션트 감염 예방 프로토콜을 사용하여 수행되었습니다. 여기에서는 수술 절차의 수술 중 비디오를 제시합니다. 션트 감염 감소 전략을 준수하고 성인 VP 션트 수술에서 신경 내비게이션 및 복강경 기술의 결합 된 활용으로 인해 전반적인 션트 실패 위험이 44 % 감소했습니다. 이 전략을 사용하여 VP 션트 수술을받은 환자의 션트 실패없는 환자 결과와 관련하여 중요한 긍정적 인 영향은 VP 션트 수술 중 이러한 현대 수술 중 수술 중 교차 전문 협력의 사용과 관련된 가치를 강조합니다.

서문

^{전 세계} 성인 100,000명당 약 175명에게 영향을 미치는 일반적인 신경 질환인 뇌수종(Hydrocephalus)은 뇌에서 CSF 생산과 흡수 과정 사이의 불균형으로 인해 뇌실 내에 뇌척수액(CSF)이 축적되는 것이 특징입니다². 다양한 비수술적 치료법이 실패함에 따라³, 뇌수종의 유일한 실행 가능한 치료는 뇌심실로부터의 CSF의 외과적 전환이다. 성인에서 사용되는 가장 일반적인 접근법은 심실 CSF를 복강으로 배출하는 션트 (심실 협착 [VP] 션트)^4,5를 배치하는 것입니다.

VP 션트에는 두개골 버 구멍을 통해 CSF 심실에 삽입된 근위 심실 카테터, 흐름을 조절하는 밸브, CSF가 침착되고 재흡수되는 복강에 밸브를 연결하는 원위 카테터의 세 가지 피하 위치 구성 요소가 있습니다(그림 1). 대안으로, 션트는 우심방(ventriculoatrial [VA] shunt)^6,7의 수준에서 정맥계로 배수되거나 척추 CSF를 척추에서 복강(lumboperitoneal [LP] 션트)으로 전환시킬 수 있다⁸. 현재 VP 대 VA 대 LP 션트 시스템의 우월성을 뒷받침하는 증거는 없습니다. 성인의 경우, 새로운 VP 션트의 15 % -25 % ^9,10,11,12 개가 일반적으로 처음 6 개월 이내에 실패하고 고위험 집단에서는 ⁵⁰ % 이상이 실패합니다 ¹³. VP 션트 실패는 근위 또는 원위 부위(12,14,15,16,17)에서의 션트 감염^, 밸브 오작동^, 또는 카테터 고장에 이차적일 수 있다. 각 션트 실패는 반복적 인 수술을 필요로하며, 이는 수술 전 합병증^18,19 및 환자 및 가족의 스트레스에 대한 누적 위험과 관련이 있으며 의료 인프라 비용 증가 20,21,22,23,24와 관련이 있습니다.

"전통적인" VP 션트 삽입 기술은 표면 해부학적 랜드마크를 사용하여 근위 카테터를 자유롭게 삽입하고 미니 개복술 또는 트로카 도관^25,26,27을 통해 원위 카테터를 배치하는 것을 포함합니다. 이러한 기술은 카테터 삽입 중 또는 이후 최종 위치의 실시간 추적 또는 직접 시각화를 허용하지 않습니다. 이러한 카테터에 대한 이상적인 위치를 달성하지 못하면 션트 실패로 이어질 수 있으며, 이는 수두증^10,28의 VP 션트 치료와 관련된 가장 빈번한 장기 합병증입니다. 근위 카테터는 일반적으로 맥락막 신경총 조직 또는 심실 내 파편에 의한 잘못된 위치 및 / 또는 후속 폐색으로 인해 실패합니다. 성인에서 원위 카테터 실패의 주요 원인은 카테터 오위치, 이동 및 / 또는 난소 조직, 장 및 복강 내 파편 또는 유착에 의한 폐색 11,28,29,30,31을 포함합니다.

근위 및 원위 카테터를 각각 신경내비게이션 및 복강경 안내 하에 배치함으로써 VP 션트 삽입 기술의 변형이 션트 실패의 위험 감소와 관련이 있음을 시사하는 최근의 증거가 있다 26,32,33. 또한, 션트 감염 감소 프로토콜의 준수는 감염⁽³⁴)에 이차적인 션트 실패의 위험을 감소시키는 것으로 나타났다. 또한, Svoboda et al.은 원위 카테터가 팔시폼 인대에 고정되고 오멘텀으로부터 멀리 떨어진 간주 공간에 배치되는 "팔시폼 기술"을 기술했는데, 이는 오멘텀³⁵에 의한 카테터 이동 및 폐색의 위험을 줄이는 데 도움이 되었다. 우리의 지식에 따르면, 신경 내비게이션과 복강경 검사의 사용은 독립적으로 평가되었지만 결합 된 이점은보고되지 않았으며 수술 기술은 문헌에 적절하게 기술되지 않았습니다.

우리는 최근 성인 수두증 환자³⁶에서 신경 탐색, 복강경, 팔시 폼 기술 및 션트 감염 감소 프로토콜을 결합한 7 년간의 예비 품질 개선 연구를 완료했습니다. 결합 된 접근 방식을 통해 션트 실패의 전반적인 위험이 44 % ³⁶ % 감소했습니다. 이 논문의 목적은 성인의 션트 실패의 위험을 줄이기 위해 이러한 부속물의 사용에 대한 패러다임 전환을 촉진하기위한 수술 기술의 단계별 가이드와 함께 수술 비디오를 제시하는 것입니다.

여기에 제시된 외과 적 접근법은 모든 VP 션트 삽입 수술에 대해 수행 할 수 있습니다. 우리는 특발성 정상압 수두증 (iNPH)으로 진단되고 VP 션트 삽입 37에 대한 기준을 충족 한⁷² 세 남성의 사례를 설명합니다. 환자는 간헐적 인 요실금과 함께 진행성 보행과인지 장애의 1 년 병력을 제시했습니다. 그의 과거 병력은 고혈압과 방광암의 외과 적 치료에 중요했습니다. 환자의 자기 공명 영상 (MRI) 뇌 평가는 심실 비대증으로 에반의 지수 0.41을 나타냈다. 4년 전에 완료된 MRI 평가는 에반의 지수 0.29로 심실 비대증을 입증하지 못했습니다(그림 2). 그의 신경 학적 검사는 그가 낮은 스텝 페이지와 0.83m / s의 비정상적으로 느린 보행 속도를 가진 넓은 기반 셔플링 보행을 가지고 있음을 확인했습니다. 그는 척수증의 징후가 없었습니다. 그의 몬트리올인지 평가 (MoCA) 버전 7.1 점수는 22/30이었으며, 이는 그의 경미한 중등도인지 장애를 확인했습니다. CSF 제거 증상 반응성을 테스트하기 위해 매시간 CSF 제거로 3 일간의 외부 요추 배수구 (ELD) 시험 후, 그의 보행 속도는 1.2m / s로 향상되었고 MoCA 점수는 3 점 증가했습니다.

프로토콜

다음 프로토콜은 캘거리 대학 공동 건강 연구 윤리위원회의 지침을 따릅니다. 절차에 대한 정보에 입각 한 언론 동의가 얻어졌고 환자는이 출판물에 대한 서면 동의를 제공했습니다.

1. 포지셔닝 및 사전 절차 설정

1. 적절한 신경 탐색 프로토콜을 사용하여 수술 전 두개골 MRI 또는 컴퓨터 단층 촬영 (CT)을 얻으십시오.
2. 머리를 반대쪽으로 돌리고 도넛 머리 받침대에 환자 수핀을 놓고 후두 부위의 노출을 늘리기 위해 어깨 롤을 놓습니다 (그림 3).
3. 환자의 수술 전 두개골 MRI 또는 CT를 업로드하고 신경 내비게이션 시스템에 등록하고 신경 탐색 워크 스테이션 계획을 완료하십시오.
4. 근위 카테터의 진입점과 표적을 선택하고 환자의 두피에 특정 진입 위치를 표시하십시오.
   참고 : 표준적으로, 환자의 상황에 의해 배제되지 않는 한 우측 후부 접근법이 선호됩니다. 이상적인 진입점은 우측 심실의 몸체로 향하는 경로에서 식별 가능한 혈관을 놓치면서 최소한의 실질마를 통과하는 궤적이 있는 지점입니다(그림 3).
5. 진입점을 통합하기 위해 거꾸로 된 U 자형 (말굽 모양) 절개를 표시하십시오. 절개 주위의 머리카락을 클리퍼로 면도합니다(그림 3).
6. 교차점에서 1cm 파라 미드 라인 복부 절개를 표시하고, 즉시 xiphisternum보다 열등하고 오른쪽 측면으로 표시하십시오.
7. 국소 마취제로 두피 절개에 침투하십시오.
8. 엄격한 감염 예방 프로토콜(번들)을 준수하십시오(그림 4)³⁸.
9. 2 % 클로르헥시딘 글루코 네이트 / 70 % 이소프로필 알코올 용액으로 전체 수술 현장을 준비하고 수술 드레이핑을 시작하기 전에 적어도 3 분 동안 건조시킵니다.
   참고 : 수술 드레이핑 전에 모든 스크럽 된 외과 직원은 이중 장갑을 착용해야하며 환자의 드레이핑이 완료된 후 새 장갑을 착용해야합니다.
10. 항균 절개 드레이프로 전체 수술 현장을 드레이프하여 커튼을 제자리에 고정시키고 외과 팀이 피부와 직접 접촉하는 것을 줄입니다.
11. 표준 복강경 드레이프를 적용하고 두개골 방향으로 개구부를 드레이핑의 가장자리까지 확장하여 두개골 및 흉부 수술 현장의 노출을 허용합니다.

2. 두개골 노출

1. # 15 메스를 사용하여 말굽 모양의 절개를 채점하십시오.
2. 미세 팁 단극 소작을 사용하여 절개를 깊게하고 periosteal 층을 보존하십시오.
3. 자체 유지 리트랙터로 피부 가장자리를 수축시킵니다.
4. 단극 소작을 사용하여 두개골을 노출시키기 위해 상처 중앙에 십자형 periosteal 절개를 만드십시오.
5. 페리오스텔스 노출의 중앙에 약 2cm의 버 구멍을 만들어 하부 경막이 보존되도록 합니다(그림 5).

3. 피하 원위 카테터 배치

1. para-midline sub-xiphisternum 절개를 근막 지방층까지 절개하십시오.
2. 둔감하게 두개골 방향으로 2-3cm 피하 조직을 해부합니다.
3. 피하 층 내에 플라스틱 칼집을 감싸는 터널링 스타일릿을 조심스럽게 안내하고 두개골 절개 쪽으로 전달하여 갈비뼈와 쇄골 위에 머무르고 피부를 관통하지 않도록주의하십시오.
4. 두개골 절개의 열등한 측면이 터널러에 의해 관통되면 스타일릿을 철회하고 플라스틱 덮개를 제자리에 둡니다 (그림 5).
5. 두개골 절개 주위의 두개골 절개의 열등한 가장자리에 밑바닥 주머니를 만들어 단극 소작술과 켈리 포셉으로 무딘 해부를 사용하여 션트 저수지를 묻을 수있을만큼 충분히 큽니다.
6. 멸균 포장에서 원위 카테터를 제거하고 멸균 식염수에 넣으십시오.
7. 두개골에서 꼬리 방향으로 플라스틱 외피를 통해 원위 카테터를 실을 꿰매어 션트 구성 요소와 커튼의 접촉을 최소화 한 다음 플라스틱 외피를 제거하십시오.
8. 멸균 식염수로 시스템을 프라임하여 공기를 제거하십시오.
9. 밸브 부착
   1. 프로그래밍 가능한 션트 밸브를 사용하는 경우 포장에서 제거하기 전에 원하는 설정으로 프로그래밍하십시오. VP 션트 밸브와 원위 카테터를 멸균 포장에서 제거하고 성분을 멸균 식염수에 넣습니다.
   2. 밸브의 원위 포트를 원위 카테터의 근위 끝에 부착하고 3-0 실크 타이로 두 번 고정하고 멸균 식염수로 시스템을 프라이밍하여 잔류 공기 잠금 장치를 제거하십시오. 밸브와 노출 된 카테터를 식염수에 담근 스폰지에 싸서 션트 시스템이 커튼에 닿지 않도록 모든 시도를하십시오.

4. 심실 (근위) 카테터 삽입

1. 멸균 포장에서 심실 카테터를 제거하고 멸균 식염수에 넣으십시오.
2. 미세한 팁 단극 소작술을 사용하여 근위 카테터의 직경과 동등한 작은 중앙에 위치한 원형 듀로 절제술 (기본 pia 및 거미류를 통합)을 만듭니다.
3. 근위 카테터 내의 네비게이션 스타일릿을 사용하여 사전 프로그래밍 된 궤적을 따라 목표 깊이까지 실시간 탐색을 사용하여 카테터를 동측성 심실로 전달하십시오.
   참고 : 종종 약 5cm에서 CSF 흐름이 있지만 카테터를 약 8-10cm (대상)의 깊이로 더 전진시켜야합니다.
4. 일단 목표 깊이에 도달하면, 심실 카테터에서 네비게이션 스타일릿 프로브를 제거하고 자유로운 CSF 흐름을 확인합니다. 그런 다음 카테터를 보호하기 위해 부티를 사용하여 스냅으로 카테터를 고정하십시오.
5. 근위 카테터를 다듬고 두개골의 바깥 쪽 테이블에서 약 2cm를 추가로 남겨 둡니다 (그림 5).
6. 근위 카테터의 원위 끝을 밸브의 근위 출구에 부착하고 3-0 실크 타이로 두 번 고정하십시오.
7. 밸브를 조심스럽게 하부 주머니에 넣고 밸브 슬리브를 4-0 실크 봉합사로 보존 된 골막에 고정시킵니다.
8. 카테터 꼬임이 존재하지 않도록 복부 절개에서 원위 카테터에 부드러운 견인력을 적용하십시오.
9. CSF의 자발적인 흐름이 션트 시스템의 원위 (복부) 말단에 있는지 확인하십시오.

5. 복강내(원위) 카테터 배치

참고 : 원위 카테터는 복강 내에서 복강경으로 배치되며, 이상적으로는 일반 외과 의사가 배치합니다.

1. # 15 메스로 곡선 연골 회음부 절개를 한 다음 복벽 근막까지 둔감하게 해부하십시오.
2. Kocher 포셉으로 양쪽의 근막을 잡고 복강으로 들어가기 위해 수직 방식으로 절개하십시오.
3. #2 polyglactin 스테이 봉합사를 양쪽의 근막을 통해 놓은 다음 무딘 Hasson 트로카를 삽입하십시오.
4. 복부를 이산화탄소 (_CO2)로 보충하십시오.
5. Hasson 트로카 액세스 포트를 통해 30° 각도의 복강경에서 a를 삽입합니다(그림 6).
6. 5mm 포트를 표준 방식으로 직접 시야 아래(보통 왼쪽)에 배치하지만 복강내 유착의 밀도와 위치에 따라 달라질 수 있습니다(그림 6).
7. 필요할 수있는 유착의 용해를 수행하십시오.
8. 전기 소작술과 복강경 Metzenbaum 가위의 조합을 사용하여 팔시폼 인대 (인대의 왼쪽에서)에 작은 구멍을 만듭니다 (그림 6). 구멍은 가능한 한 안전하게 간과 횡격막 (cephalad)에 가까이 있어야합니다.
9. 단계 3.1에서 생성된 절개에서 전기 소작 후크를 사용하여 VP 션트 카테터에 대한 횡단 복부 터널을 생성한다(여기서 원위 카테터가 피하 공간으로부터 빠져나간다).
10. 원위 VP 션트 카테터를 11F 박리 시스 도입기로 만든 경로를 통해 복강 내로 삽입하십시오.
11. 카테터가 복강에서 시각화되면 팔시폼 인대의 구멍을 통해 카테터를 잡고 배치합니다 (그림 6).
12. 오른쪽에서 팔시폼 인대 구멍을 통해 나머지 카테터를 당겨 간 뒤에 집어 넣으십시오 (오른쪽 후부 간 부문의 내측 동원 후). 카테터의 마지막 휴식 장소는 소급 간 공간이어야 합니다(그림 6).
13. 끝이 간장의 열등한 여백 바로 위에 위치하도록 카테터를 다듬습니다. 카테터의 최종 위치는 이상적으로 횡격막보다 열등해야하지만 동원 된 간보다 우수하고 후방이어야하며 오른쪽 주위 거터보다 즉시 우수해야합니다. 직접 시각화 하에서 카테터를 통한 자발적인 CSF 흐름이 여전히 존재하는지 확인합니다(그림 6).
    참고: 카테터의 미리 결정된 길이는 없습니다. 카테터는 환자의 해부학에 맞게 체내 실제로 다듬어집니다.
14. 5 mm 측면 포트를 통해 잔류 (카테터의 트리밍 된 부분)를 제거하십시오.
15. 카테터의 이동을 방지하기 위해 복부를 천천히 조심스럽게 수축시킨 다음 모든 도구를 제거하십시오.

6. 폐쇄

1. 두개골 상처를 3-0 폴리 글락틴 단순 중단 된 매립 봉합사와 갈레아 층과 피부의 스테이플을 겹쳐 겹쳐서 닫습니다. 드레싱을 바르십시오.
2. 이전에 배치된 폴리글락틴 스테이 봉합사를 사용하여 복부 근막을 닫은 다음 4-0 폴리글레카프론-25 표피 봉합사 및 피부 폐쇄를 위한 아크릴레이트 접착제를 사용한다. 외과 용 드레싱을 바르십시오.

결과

수술 후 #1일에, 비디오에 제시된 환자는 머리의 CT와 복부의 엑스레이를 받았다(그림 7). 이 영상은 각각 우측 측심실에서의 최적 근위 카테터 배치와 간주위 공간에서의 원위 카테터의 위치를 입증했다. VP 션트 배치 후 환자의 3 개월 및 1 년 수술 후 클리닉 평가에서 보행 속도는 수술 전 0.83m / s에서 1.4m / s로 향상되었으며 MoCA 점수는 수술 전 점수 22/30에서 29/30으로 정상화되...

토론

환자는 절차를 잘 견뎌내고, 즉시 포스톱으로 삽관되며, 야간 모니터링을 위해 비 급성 병동에 적합합니다. 다음날 아침 머리의 일반 CT 스캔을 통해 근위 카테터 배치를 확인하고 향후 관리를위한 기본 이미징으로 얻는 것이 우리의 관행이었습니다. 또한, 복부 카테터의 수술 후 위치를 확인하기 위해 복부 X 선을 얻습니다. 우리 환자의 대다수는 작업 요법과 물리 요법에 의해 평가되며 퇴원 전에...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
30-degree angle laparoscope	Stryker	0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter	Medtronic	41101
Bowel grasper	Richard Wolf	8393.25
Certas Valve inline	Codman	82-8800
Chloraprep	3M	355-S10325/103.25
Electrocautery	Karl Storz	28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM)	Medtronic	9735428/9734887
Hasson trocar	Applied Medical Inc	C0R95
Ioban	3M	6661EZ
Monocryl	Ethicon	D8550
Open barium impregnated proximal catheter	Medtronic	23092
Pneumatic surgical drill	Medtronic	PM100
Steri-Strips	3M	R1547
Video System Endoscopy	Stryker	Not Available