Neuronavigação e Laparoscopia Orientação Ventriculoperitoneal Shunt Inserção para o Tratamento de Hidrocefalia

Resumo

Os resultados dos pacientes da cirurgia de shunt ventriculoperitoneal (VP), o tratamento de estafa para hidrocefalia em adultos, são ruins devido às altas taxas de falha de shunt. Apresentamos imagens intraoperatórias da inserção de desvio de VP utilizando orientação de neuronavigção e laparoscopia, com o objetivo de reduzir os riscos de falhas do cateter de shunt proximal e distal, respectivamente.

Resumo

Hidrocefalia é uma condição neurocirúrgica adulta comum que normalmente requer tratamento com um shunt de fluido cefalorraquidiano (CSF), do qual o desvio ventriculoperitoneal (VP) é o tipo mais comum. Infelizmente, as taxas de falha dos desvios de VP são alarmantemente altas, com até 50% dos pacientes necessitando de cirurgia de revisão dentro de 2 anos. A falha no desvio de VP pode ocorrer devido à infecção, ou erro de posicionamento do cateter, migração e oclusão. Realizamos uma neurocirurgia articular e uma colaboração de cirurgia geral em um estudo prospectivo de 7 anos de coorte de melhoria de qualidade consecutiva não randomizada para reduzir as taxas de falhas de desvio ventriculoperitoneal (VP) em 224 pacientes adultos em uma instituição de atenção terciária. A iniciativa combinou o uso de neuronavigação estereotática eletromagnética para orientar a colocação do cateter proximal e da laparoscopia para colocar o cateter distal sob visualização direta. Com assistência laparoscópica, o cateter distal foi ancorado através de um pequeno orifício criado no ligamento falciforme e colocado no espaço retrohepático direito, livre do omento, aderências ou intestino que poderiam obstruir a ponta do cateter. As cirurgias foram realizadas utilizando um protocolo de prevenção de infecções para reduzir o risco de infecções por shunt. Aqui, apresentamos um vídeo intraoperatório do procedimento cirúrgico. O cumprimento das estratégias de redução de infecções de shunt e a utilização combinada de técnicas de neuronavigação e laparoscopia na cirurgia de shunt adulto resultaram em uma redução de 44% no risco de falha geral do shunt. O impacto positivo significativo no que diz respeito aos desfechos dos pacientes sem falhas entre os pacientes submetidos à cirurgia de desvio de VP utilizando essa estratégia ressalta o valor associado ao uso dessas técnicas intraoperatórias modernas e à colaboração entre especialidades durante a cirurgia de desvio de VP.

Introdução

Hidrocefalia, uma doença neurológica comum que afeta aproximadamente 175 por 100.000 adultos em todo o mundo¹ é caracterizada pelo acúmulo de fluido cefalorraquidiano (CSF) dentro dos ventrículos cerebrais devido a um desequilíbrio entre os processos de produção e absorção de CSF no cérebro². Como várias terapias não cirúrgicas foram mal sucedidas³, o único tratamento viável de hidrocefalia é o desvio cirúrgico do CSF dos ventrículos cerebrais. A abordagem mais comum utilizada em adultos é a colocação de um shunt que drena o CSF ventricular para a cavidade peritoneal (desvio ventriculoperitoneal [VP])^4,5.

Um desvio VP tem três componentes subcutâneos localizados: um cateter ventricular proximal inserido em um ventrículo CSF através de um orifício de rebarba do crânio, uma válvula para regular o fluxo e um cateter distal para conectar a válvula à cavidade peritoneal onde o CSF é depositado e reabsorvido (Figura 1). Alternativamente, um shunt pode drenar para o sistema venoso ao nível do átrio direito (desvio ventriculoatrial [VA])^6,7 ou desviar o CSF espinhal da coluna vertebral para a cavidade peritoneal (desvio lumboperitoneal [LP])⁸. Atualmente, não há evidências que suportem a superioridade dos sistemas de desvio VP versus VA versus LP. Em adultos, 15%-25%9,10,11,12 dos novos desvios de VP falham, normalmente nos primeiros 6 meses, e mais de 50% falham em populações de alto risco ¹³. A falha do desvio de VP pode ser secundária a uma infecção por desvio, mau funcionamento da válvula ou falha no cateter nos locais proximais ou distais 12,14,15,16,17. Cada falha de shunt requer cirurgia repetida, que está associada a um risco cumulativo para complicações perioperatórias^18,19 e estresse para pacientes e famílias, além do aumento da infraestrutura de saúde 20,21,22,23,24.

A técnica de inserção de shunt VP "tradicional" envolve a inserção à mão livre do cateter proximal usando marcos anatômicos superficiais e colocação do cateter distal através de uma mini-laparotomia ou de um conduíte trocar 25,26,27. Essas técnicas não permitem o rastreamento em tempo real ou visualização direta do local final durante ou após a inserção do cateter. A não orealização de uma posição ideal para esses cateteres pode levar à falha de shunt, que é a complicação de longo prazo mais frequente associada ao tratamento de desvio de VP de hidrocefalia^10,28. Cateteres proximais normalmente falham devido à máposição e/ou posterior oclusão pelos tecidos plexos coroides ou detritos intraventriculares. As principais causas de falha do cateter distal em adultos incluem o erro de cateter, migração e/ou oclusão por tecidos omentais, detritos intestinais e intrabdominais ou aderências 11,28,29,30,31.

Há evidências recentes que sugerem que a modificação das técnicas de inserção de desvio de VP colocando os cateteres proximais e distais sob neuronavigção e orientação laparoscópica, respectivamente, estão associadas a riscos reduzidos de falhas de shunt 26,32,33. Além disso, o cumprimento dos protocolos de redução de infecções de shunt tem sido demonstrado para reduzir os riscos de falha de shunt secundário às infecções³⁴. Além disso, Svoboda et al. descreveram uma "técnica falciforme" onde o cateter distal foi ancorado no ligamento falciforme e colocado no espaço perihepático longe do omento, o que ajudou a reduzir o risco de migração de cateter e obstrução pelo omento³⁵. Ao nosso conhecimento, embora o uso da neuronavigação e da laparoscopia tenham sido avaliados de forma independente, seus benefícios combinados não foram relatados, e as técnicas cirúrgicas não foram adequadamente descritas na literatura.

Recentemente, concluímos um estudo prospectivo de melhoria da qualidade de 7 anos que combinou neuronavigação, laparoscopia, técnica falciforme e um protocolo de redução de infecção em pacientes adultos com hidrocefalia³⁶. Com nossa abordagem combinada, o risco global de falha de shunt foi reduzido em 44%³⁶. O objetivo deste artigo é apresentar um vídeo cirúrgico acompanhado de um guia passo a passo das técnicas operacionais para promover uma mudança de paradigma em relação ao uso desses adjuntos para reduzir os riscos de falhas de shunt em adultos.

A abordagem cirúrgica aqui apresentada pode ser realizada para qualquer cirurgia de inserção de desvio de VP. Descrevemos o caso de um homem de 72 anos que foi diagnosticado com hidrocefalia de pressão normal idiopática (iNPH) e atendeu aos critérios para uma inserção de desvio de VP³⁷. O paciente apresentou um histórico de 1 ano de marcha progressiva e comprometimento cognitivo, com incontinência urinária intermitente. Seu histórico médico passado foi significativo para hipertensão e tratamento cirúrgico de câncer de bexiga. Uma avaliação cerebral de ressonância magnética (RM) do paciente mostrou ventriculomegaly com um índice de Evan de 0,41. Uma avaliação de ressonância magnética concluída 4 anos antes não demonstrou ventriculomegaly com um índice de Evan de 0,29 (Figura 2). Seu exame neurológico confirmou que ele tinha uma marcha de embaralhar largamente com baixa steppage e uma velocidade de marcha anormalmente lenta de 0,83 m/s. Ele não tinha sinais de mielopatia. Sua pontuação de Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) versão 7.1 foi 22/30, o que confirmou seu comprometimento cognitivo leve-moderado. Após um teste de drenagem lombar externa (ELD) de 3 dias com remoção de CSF por hora para testar a responsividade dos sintomas de remoção de CSF, sua velocidade de marcha melhorou para 1,2 m/s e sua pontuação moca aumentou 3 pontos.

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Protocolo

O seguinte protocolo segue as diretrizes do Conselho de Ética em Pesquisa em Saúde da Universidade de Calgary. Foi obtido consentimento da mídia informada para o procedimento e o paciente forneceu consentimento por escrito para esta publicação.

1. Configuração de posicionamento e pré-procedimento

1. Obtenha uma ressonância magnética craniana pré-operatória ou tomografia computadorizada (TC) com o protocolo de neuronavigação adequado.
2. Coloque o supino do paciente em um encosto de cabeça de donut com a cabeça virada para o lado contralateral e coloque um rolo de ombro para aumentar a exposição da região occipital (Figura 3).
3. Faça upload da ressonância magnética ou tomografia craniana pré-operatória do paciente, registre-o no sistema de neuronavigção e complete o planejamento da estação de trabalho de neuronavigção.
4. Selecione um ponto de entrada e um alvo para o cateter proximal e marque o local de entrada específico no couro cabeludo do paciente.
   NOTA: Pelo padrão, é preferível uma abordagem posterior do lado direito, a menos que seja impedida pelas circunstâncias do paciente. Um ponto de entrada ideal é aquele com uma trajetória que atravessa o parnchyma mínimo enquanto falta qualquer vaso identificável em seu caminho para o corpo do ventrículo lateral direito (Figura 3).
5. Marque uma incisão em forma de u invertida (em forma de ferradura) para incorporar o ponto de entrada. Raspe qualquer cabelo ao redor da incisão com um cortador (Figura 3).
6. Marque uma incisão abdominal para-midline de 1 cm na junção, imediatamente inferior e lateral direita ao xiphisternum.
7. Infiltrar-se na incisão do couro cabeludo com um anestésico local.
8. Adere a um protocolo rigoroso de prevenção de infecções (pacote) (Figura 4)³⁸.
9. Prepare todo o campo cirúrgico com uma solução de álcool isopropílico de 2% de clorexidina/70% de isopropílico e deixe secar por pelo menos 3 minutos antes de iniciar o draping operativo.
   NOTA: Antes do draping operativo, toda a equipe cirúrgica esfregada deve dobrar a luva, e deve trocar suas luvas externas por novas após a conclusão do draping do paciente.
10. Drape todo o campo cirúrgico com uma cortina de inciso antimicrobiano, que ajudará a manter as cortinas no lugar e reduzir o contato direto da equipe cirúrgica com a pele.
11. Aplique uma cortina laparoscópica padrão e estenda a abertura em direção craniana às bordas do draping para permitir a exposição do campo cirúrgico craniano e torácico.

2. Exposição craniana

1. Use um bisturi #15 para marcar a incisão em forma de ferradura.
2. Use um cautery monopolar de ponta fina para aprofundar a incisão, certificando-se de preservar a camada periosteal.
3. Retraia as bordas da pele com um retratedor auto-retentor.
4. Faça uma incisão peristeal cruzada no centro da ferida para expor o crânio usando cauteria monopolar.
5. Faça um orifício de rebarba de aproximadamente 2 cm no centro da exposição periósteal, garantindo que a dura subjacente seja preservada (Figura 5).

3. Colocação do cateter distal subcutâneo

1. Faça uma incisão sub-xiphisternum para a camada de gordura perifascial.
2. Dissecar o tecido subcutâneo 2-3 cm em uma direção craniana.
3. Guie cuidadosamente um estojo de tunelamento com sua bainha de plástico encacionante dentro da camada subcutânea e passe-a em direção à incisão craniana, tomando todo o cuidado para ficar acima das costelas e clavículas, e evitar perfurar a pele.
4. Uma vez que o aspecto inferior da incisão craniana é perfurado pelo tuneleiro, retire o estomamento, deixando a baáta de plástico no lugar (Figura 5).
5. Crie um bolso subgaleal na borda inferior da incisão craniana ao redor da bainha de plástico que é considerável o suficiente para enterrar o reservatório de desvio usando cauteria monopolar e dissecção contundente com fórceps Kelly.
6. Remova o cateter distal da embalagem estéril e coloque-o em soro fisiológico estéril.
7. Rosqueie o cateter distal através da babato de plástico da direção craniana para a direção caudal, minimizando o contato dos componentes do desvio com as cortinas e, em seguida, remova a baia plástica.
8. Prime o sistema com solução salina estéril para remover qualquer ar.
9. Fixação da válvula
   1. Se for usada uma válvula de shunt programável, programe-a à configuração desejada antes de ser removida da embalagem. Remova a válvula de desvio VP e os cateteres distais da embalagem estéril e coloque os componentes em soro fisiológico estéril.
   2. Conecte a porta distal da válvula à extremidade proximal do cateter distal, fixe-a duas vezes com laços de seda 3-0 e prime o sistema com solução salina estéril para remover quaisquer travas de ar residuais. Enrole a válvula e o cateter exposto em uma esponja encharcada de soro fisiológico fazendo todas as tentativas para evitar que o sistema de desvio toque nas cortinas.

4. Inserção do cateter ventricular (proximal)

1. Remova o cateter ventricular da embalagem estéril e coloque-o em soro fisiológico estéril.
2. Crie uma pequena durotomia circular localizada centralmente equivalente ao diâmetro do cateter proximal (incorporando a pia subjacente e aracnoide) usando um cautery monopolar de ponta fina.
3. Com o estotemo de navegação dentro do cateter proximal, passe o cateter para o ventrículo ipsilateral usando navegação em tempo real ao longo da trajetória pré-programada até a profundidade do alvo.
   NOTA: Muitas vezes, há fluxo de CSF em cerca de 5 cm, no entanto, certifique-se de avançar o cateter ainda mais para uma profundidade de aproximadamente 8-10 cm (alvo).
4. Uma vez na profundidade do alvo, remova a sonda de estilo de navegação do cateter ventricular e confirme o fluxo CSF livre. Em seguida, aperte o cateter com um estalo usando botas para proteger o cateter.
5. Corte o cateter proximal, deixando cerca de 2 cm extras da mesa externa do crânio (Figura 5).
6. Conecte a extremidade distal do cateter proximal à saída proximal da válvula e fixe-a duas vezes com laços de seda 3-0.
7. Coloque cuidadosamente a válvula no bolso subgaleal e ancore a manga da válvula ao periosteum preservado com uma sutura de seda 4-0.
8. Aplique tração suave no cateter distal na incisão abdominal para garantir que não existam dobras de cateter.
9. Confirme que o fluxo espontâneo de CSF está na extremidade muito distal (abdominal) do sistema de desvio.

5. Colocação intrabdominal (distal) do cateter

NOTA: O cateter distal é colocado laparoscopicamente dentro da cavidade peritoneal, idealmente por um cirurgião geral.

1. Faça uma incisão periumbilical curvilínea com um bisturi #15 seguido de dissecção contundente até a fáscia da parede abdominal.
2. Segure a fáscia de cada lado com fórceps Kocher e incisá-la de forma vertical, para garantir a entrada na cavidade peritoneal.
3. Coloque as suturas de poliglactina #2 através da fáscia de ambos os lados e, em seguida, insira um trocarte Hasson sem cortes.
4. Insufrem o abdômen com dióxido de carbono (CO₂).
5. Insira um laparscópio a ângulo de 30° através da porta de acesso hasson trocar (Figura 6).
6. Coloque uma porta de 5 mm em forma padrão sob visão direta, geralmente à esquerda, mas isso pode variar dependendo da densidade e posição das aderências intraperitoneais (Figura 6).
7. Realizar qualquer lise de adesões, que podem ser necessárias.
8. Faça um pequeno orifício no ligamento falciforme (do lado esquerdo do ligamento) usando uma combinação de tesoura metzenbaum eletrocautel e laparoscópica (Figura 6). O orifício deve estar o mais próximo possível do fígado e do diafragma (cefáade).
9. Crie um túnel abdominal transverso para o cateter de desvio VP usando o gancho eletrocauter na incisão criada na etapa 3.1 (onde o cateter distal sai do espaço subcutâneo).
10. Insira o cateter de desvio de VP distal na cavidade peritoneal através do caminho criado com um introdutor de baia descascando 11F.
11. Uma vez que o cateter é visualizado na cavidade abdominal, agarre e posicione-o, através do orifício no ligamento falciforme (Figura 6).
12. Puxe o cateter restante através do orifício do ligamento falciforme do lado direito e coloque-o atrás do fígado (após a mobilização medial do setor hepático posterior direito). O local de descanso final do cateter deve ser o espaço retroháptico (Figura 6).
13. Corte o cateter de tal forma que a extremidade esteja localizada logo acima da margem inferior do fígado. A posição final do cateter deve ser idealmente inferior ao diafragma, mas superior e posterior ao fígado mobilizado, imediatamente superior à sarjeta pericólica direita. Confirme se ainda há fluxo espontâneo de CSF através do cateter sob visualização direta (Figura 6).
    NOTA: Não há comprimento predeterminado do cateter. O cateter é aparado para caber a anatomia do paciente intracorporealmente.
14. Remova a parte residual (aparada do cateter) através da porta lateral de 5 mm.
15. Esvazie o abdômen lentamente e com cautela para garantir que não haja migração do cateter e, em seguida, remova todos os instrumentos.

6. Encerramento

1. Feche a ferida craniana de forma em camadas com 3-0 poliglactina simples interrompida suturas enterradas na camada de galea e grampos na pele. Aplique um curativo.
2. Feche a fáscia abdominal usando as suturas de poliglactina previamente colocadas seguidas por suturas subcuticulares de poliglecaprone-25 4-0 e adesivo de acrilato para fechamento da pele. Aplique um curativo cirúrgico.

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Resultados

No pós-operatório nº 1, o paciente apresentado no vídeo foi submetido a uma tomografia da cabeça e um raio-x do abdômen (Figura 7). Esta imagem, respectivamente, demonstrou ótima colocação do cateter proximal no ventrículo lateral direito e a localização do cateter distal no espaço peri-hepático. Nas avaliações clínicas pós-operatórias de 3 meses e 1 ano do paciente após a colocação do desvio de VP, sua velocidade de marcha melhorou de 0,83 m/s pré-operatório para 1,4...

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Discussão

Os pacientes toleram bem o procedimento, são extubados imediatamente e são adequados para enfermarias não agudas para monitoramento noturno. Tem sido nossa prática obter uma tomografia simples da cabeça na manhã seguinte para confirmar a colocação do cateter proximal e como imagem de linha de base para o gerenciamento futuro. Além disso, obtemos um raio-x abdominal para confirmar a posição pós-operatória do cateter abdominal. A maioria de nossos pacientes é avaliada tanto pela terapia ocupacional quanto pel...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
30-degree angle laparoscope	Stryker	0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter	Medtronic	41101
Bowel grasper	Richard Wolf	8393.25
Certas Valve inline	Codman	82-8800
Chloraprep	3M	355-S10325/103.25
Electrocautery	Karl Storz	28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM)	Medtronic	9735428/9734887
Hasson trocar	Applied Medical Inc	C0R95
Ioban	3M	6661EZ
Monocryl	Ethicon	D8550
Open barium impregnated proximal catheter	Medtronic	23092
Pneumatic surgical drill	Medtronic	PM100
Steri-Strips	3M	R1547
Video System Endoscopy	Stryker	Not Available