Neuronavigazione e laparoscopia guidata Inserimento dello shunt ventricoloperitoneale per il trattamento dell'idrocefalo

Riepilogo

Gli esiti dei pazienti della chirurgia dello shunt ventricoloperitoneale (VP), il trattamento principale per l'idrocefalo negli adulti, sono scarsi a causa degli alti tassi di fallimento dello shunt. Presentiamo filmati intraoperatori dell'inserimento dello shunt VP utilizzando la guida di neuronavigazione e laparoscopia, con l'obiettivo di ridurre i rischi di guasti del catetere shunt prossimale e distale, rispettivamente.

Abstract

L'idrocefalo è una condizione neurochirurgica comune dell'adulto che richiede tipicamente un trattamento con uno shunt del liquido cerebrospinale (CSF), di cui lo shunt ventricoloperitoneale (VP) è il tipo più comune. Sfortunatamente, i tassi di fallimento degli shunt VP sono allarmantemente alti, con fino al 50% dei pazienti che richiedono un intervento chirurgico di revisione entro 2 anni. Il fallimento dello shunt VP può verificarsi a causa di infezione o errato posizionamento del catetere, migrazione e occlusione. Abbiamo intrapreso una collaborazione congiunta di neurochirurgia e chirurgia generale in uno studio di coorte prospettico di 7 anni non randomizzato consecutivo di miglioramento della qualità per ridurre i tassi di fallimenti dello shunt ventricoloperitoneale (VP) in 224 pazienti adulti in un istituto di assistenza terziaria. L'iniziativa ha combinato l'uso della neuronavigazione stereotassica elettromagnetica per guidare il posizionamento del catetere prossimale e la laparoscopia per posizionare il catetere distale sotto visualizzazione diretta. Con l'assistenza laparoscopica, il catetere distale è stato ancorato attraverso un piccolo foro creato nel legamento falciforme e posizionato nello spazio retroepatico destro, libero dall'omento, dalle aderenze o dall'intestino che potrebbero ostruire la punta del catetere. Gli interventi chirurgici sono stati eseguiti utilizzando un protocollo di prevenzione delle infezioni da shunt per ridurre il rischio di infezioni da shunt. Qui, presentiamo un video intraoperatorio della procedura chirurgica. La conformità con le strategie di riduzione dell'infezione da shunt e l'utilizzo combinato di tecniche di neuronavigazione e laparoscopia nella chirurgia dello shunt VP adulto hanno portato a una riduzione del 44% del rischio di fallimento complessivo dello shunt. Il significativo impatto positivo per quanto riguarda gli esiti dei pazienti senza shunt tra i pazienti sottoposti a chirurgia dello shunt VP utilizzando questa strategia sottolinea il valore associato all'uso di queste moderne tecniche intraoperatorie e alla collaborazione interspecialistica durante la chirurgia dello shunt VP.

Introduzione

L'idrocefalo, un disturbo neurologico comune che colpisce circa 175 su 100.000 adulti in tutto il mondo¹ è caratterizzato dall'accumulo di liquido cerebrospinale (CSF) all'interno dei ventricoli cerebrali a causa di uno squilibrio tra la produzione di CSF e i processi di assorbimento nel cervello². Poiché varie terapie non chirurgiche non hanno avuto successo³, l'unico trattamento praticabile dell'idrocefalo è la deviazione chirurgica del liquido cerebrospinale dai ventricoli cerebrali. L'approccio più comune utilizzato negli adulti è il posizionamento di uno shunt che drena il liquido cerebrospinale ventricolare nella cavità peritoneale (shunt ventricoloperitoneale [VP])^4,5.

Uno shunt VP ha tre componenti localizzati per via sottocutanea: un catetere ventricolare prossimale inserito in un ventricolo CSF attraverso un foro di bava cranica, una valvola per regolare il flusso e un catetere distale per collegare la valvola alla cavità peritoneale dove il CSF viene depositato e riassorbito (Figura 1). In alternativa, uno shunt può defluire nel sistema venoso a livello dell'atrio destro (shunt ventricoloatriale [VA])^6,7 o deviare il liquido cerebrospinale dalla colonna vertebrale nella cavità peritoneale (shunt lomboperitoneale [LP])⁸. Attualmente non ci sono prove a sostegno della superiorità dei sistemi di shunt VP rispetto a VA rispetto a LP. Negli adulti, il 15%-25%9,10,11,12 dei nuovi shunt VP fallisce, in genere entro i primi 6 mesi^, e verso l'alto del 50% fallisce nelle popolazioni ad alto rischio ¹³. L'insufficienza dello shunt VP può essere secondaria a un'infezione da shunt, malfunzionamento della valvola o insufficienza del catetere nei siti prossimale o distale 12,14,15,16,17. Ogni fallimento dello shunt richiede un intervento chirurgico ripetuto, che è associato a un rischio cumulativo di complicanze perioperatorie^18,19 e stress per pazienti e famiglie, oltre all'aumento dei costi delle infrastrutture sanitarie 20,21,22,23,24.

La "tradizionale" tecnica di inserimento dello shunt VP prevede l'inserimento a mano libera del catetere prossimale utilizzando punti di riferimento anatomici di superficie e il posizionamento del catetere distale tramite una mini-laparotomia o un condotto trocar^25,26,27. Queste tecniche non consentono il tracciamento in tempo reale o la visualizzazione diretta della posizione finale durante o dopo l'inserimento del catetere. Il mancato raggiungimento di una posizione ideale per questi cateteri può portare al fallimento dello shunt, che è la complicanza a lungo termine più frequente associata al trattamento con shunt VP dell'idrocefalo ^10,28. I cateteri prossimali in genere falliscono a causa di malposizione e/o successiva occlusione da parte dei tessuti del plesso coroideo o dei detriti intraventricolari. Le principali cause di insufficienza del catetere distale negli adulti includono il posizionamento errato del catetere, la migrazione e/o l'occlusione da parte dei tessuti omentali, dell'intestino e dei detriti o delle aderenze intraddominali 11,28,29,30,31.

Ci sono prove recenti che suggeriscono che la modifica delle tecniche di inserimento dello shunt VP posizionando i cateteri prossimale e distale rispettivamente sotto guida neuronavigazione e laparoscopica, sono associati a ridotti rischi di fallimenti dello shunt 26,32,33. Inoltre, è stato dimostrato che il rispetto dei protocolli di riduzione dell'infezione da shunt riduce i rischi di fallimento dello shunt secondari alle infezioni³⁴. Inoltre, Svoboda et al. hanno descritto una "tecnica falciforme" in cui il catetere distale è stato ancorato al legamento falciforme e posizionato nello spazio periepatico lontano dall'omento, che ha contribuito a ridurre il rischio di migrazione del catetere e ostruzione da parte dell'omento³⁵. Per quanto ne sappiamo, mentre l'uso della neuronavigazione e della laparoscopia sono stati valutati in modo indipendente, i loro benefici combinati non sono stati riportati e le tecniche chirurgiche non sono state adeguatamente descritte in letteratura.

Abbiamo recentemente completato uno studio prospettico di miglioramento della qualità di 7 anni che ha combinato neuronavigazione, laparoscopia, la tecnica falciforme e un protocollo di riduzione dell'infezione da shunt in pazienti adulti con idrocefalo³⁶. Con il nostro approccio combinato, il rischio complessivo di cedimento dello shunt è stato ridotto del 44%³⁶. L'obiettivo di questo articolo è quello di presentare un video chirurgico accompagnato da una guida passo-passo delle tecniche operatorie per promuovere un cambiamento di paradigma verso l'uso di questi coadiuvanti per ridurre i rischi di fallimenti dello shunt negli adulti.

L'approccio chirurgico qui presentato può essere eseguito per qualsiasi intervento chirurgico di inserimento dello shunt VP. Descriviamo il caso di un maschio di 72 anni a cui è stato diagnosticato un idrocefalo idiopatico a pressione normale (iNPH) e ha soddisfatto i criteri per l'inserimento di uno shunt VP³⁷. Il paziente presentava una storia di 1 anno di andatura progressiva e deterioramento cognitivo, con incontinenza urinaria intermittente. La sua storia medica passata è stata significativa per l'ipertensione e il trattamento chirurgico del cancro alla vescica. Una valutazione cerebrale di risonanza magnetica (MRI) del paziente ha mostrato ventricolomegalia con un indice di Evan di 0,41. Una valutazione MRI completata 4 anni prima non ha dimostrato ventricolomegalia con un indice di Evan di 0,29 (Figura 2). Il suo esame neurologico ha confermato che aveva un'andatura di rimescolamento ad ampia base con un basso passo e una velocità dell'andatura anormalmente lenta di 0,83 m / s. Non aveva segni di mielopatia. Il suo punteggio Montreal Cognitive Assessment (MoCA) versione 7.1 era 22/30, che ha confermato il suo deterioramento cognitivo lieve-moderato. Dopo una prova di drenaggio lombare esterno (ELD) di 3 giorni con rimozione oraria del liquido cerebrospinale per testare la risposta dei sintomi di rimozione del liquido cerebrospinale, la sua velocità di andatura è migliorata a 1,2 m / s e il suo punteggio MoCA è aumentato di 3 punti.

Protocollo

Il seguente protocollo segue le linee guida del Conjoint Health Research Ethics Board dell'Università di Calgary. È stato ottenuto il consenso informato dei media per la procedura e il paziente ha fornito il consenso scritto per questa pubblicazione.

1. Posizionamento e impostazione pre-procedura

1. Ottenere una risonanza magnetica cranica preoperatoria o una tomografia computerizzata (TC) con il protocollo di neuronavigazione appropriato.
2. Posizionare il paziente supino su un poggiatesta a ciambella con la testa rivolta verso il lato controlaterale e posizionare un rotolo di spalla per aumentare l'esposizione della regione occipitale (Figura 3).
3. Caricare la risonanza magnetica cranica o TC preoperatoria del paziente, registrarla nel sistema di neuronavigazione e completare la pianificazione della workstation di neuronavigazione.
4. Selezionare un punto di ingresso e un target per il catetere prossimale e contrassegnare la posizione di ingresso specifica sul cuoio capelluto del paziente.
   NOTA: Per standard, è preferibile un approccio posteriore destro, a meno che non sia precluso dalle circostanze del paziente. Un punto di ingresso ideale è quello con una traiettoria che attraversa un parenchima minimo mentre manca qualsiasi vaso identificabile nel suo percorso verso il corpo del ventricolo laterale destro (Figura 3).
5. Contrassegnare un'incisione a forma di U rovesciata (a forma di ferro di cavallo) per incorporare il punto di ingresso. Radere i peli che circondano l'incisione con un tagliacapelli (Figura 3).
6. Segnare un'incisione addominale para-mediana di 1 cm alla giunzione, immediatamente inferiore e laterale destra allo xiphisternum.
7. Infiltrarsi nell'incisione del cuoio capelluto con un anestetico locale.
8. Aderire a un rigoroso protocollo di prevenzione delle infezioni (pacchetto) (Figura 4)³⁸.
9. Preparare l'intero campo chirurgico con una soluzione di gluconato di clorexidina al 2% e alcol isopropilico al 70% e lasciare asciugare per almeno 3 minuti prima di iniziare il drappeggio operativo.
   NOTA: Prima del drappeggio operativo, tutto il personale chirurgico deve raddoppiare il guanto e deve cambiare i guanti esterni con quelli nuovi dopo che il drappeggio del paziente è completato.
10. Coprire l'intero campo chirurgico con un drappeggio antimicrobico inciso, che aiuterà a mantenere le tende in posizione e ridurre il contatto diretto del team chirurgico con la pelle.
11. Applicare un drappo laparoscopico standard ed estendere l'apertura in direzione cranica ai bordi del drappeggio per consentire l'esposizione del cranio e del campo chirurgico toracico.

2. Esposizione cranica

1. Usa un bisturi #15 per segnare l'incisione a forma di ferro di cavallo.
2. Utilizzare un cauterizzazione monopolare a punta fine per approfondire l'incisione, assicurandosi di preservare lo strato periostale.
3. Ritrarre i bordi della pelle con un divaricatore auto-ritenente.
4. Fai un'incisione periostale crociata al centro della ferita per esporre il cranio usando il cauterizzazione monopolare.
5. Fare un foro di bava di circa 2 cm al centro dell'esposizione periostale, assicurandosi che la dura sottostante sia preservata (Figura 5).

3. Posizionamento del catetere distale sottocutaneo

1. Fai un'incisione sub-xiphisternum para-mediana fino allo strato di grasso perifasciale.
2. Blunt sezionare il tessuto sottocutaneo 2-3 cm in direzione cranica.
3. Guidare con attenzione uno stiletto tunneling con la sua guaina di plastica che racchiude all'interno dello strato sottocutaneo e passarlo verso l'incisione cranica, prendendo ogni precauzione per rimanere sopra le costole e la clavicola ed evitare di perforare la pelle.
4. Una volta che l'aspetto inferiore dell'incisione cranica è perforato dal tunneller, ritirare lo stiletto, lasciando la guaina di plastica in posizione (Figura 5).
5. Creare una tasca subgaleale sul bordo inferiore dell'incisione cranica attorno alla guaina di plastica che sia abbastanza grande da seppellire il serbatoio dello shunt usando il cauterizzazione monopolare e la dissezione smussata con una pinza Kelly.
6. Rimuovere il catetere distale dalla confezione sterile e posizionarlo in soluzione salina sterile.
7. Infilare il catetere distale attraverso la guaina di plastica dalla direzione cranica a quella caudale, riducendo al minimo il contatto dei componenti dello shunt con le tende, quindi rimuovere la guaina di plastica.
8. Innescare il sistema con soluzione salina sterile per rimuovere l'aria.
9. Attacco valvola
   1. Se si utilizza una valvola di derivazione programmabile, programmarla con l'impostazione desiderata prima di rimuoverla dalla confezione. Rimuovere la valvola di derivazione VP e i cateteri distali dalla confezione sterile e posizionare i componenti in soluzione salina sterile.
   2. Collegare la porta distale della valvola all'estremità prossimale del catetere distale, fissarla due volte con fascette di seta 3-0 e innescare il sistema con soluzione salina sterile per rimuovere eventuali blocchi d'aria residui. Avvolgere la valvola e il catetere esposto in una spugna imbevuta di soluzione salina facendo ogni tentativo per evitare che il sistema di shunt tocchi le tende.

4. Inserimento del catetere ventricolare (prossimale)

1. Rimuovere il catetere ventricolare dalla confezione sterile e metterlo in soluzione salina sterile.
2. Creare una piccola durotomia circolare posizionata centralmente equivalente al diametro del catetere prossimale (incorporando la pia e l'aracnoide sottostanti) utilizzando un cauterizzatore monopolare a punta fine.
3. Con lo stiletto di navigazione all'interno del catetere prossimale, far passare il catetere nel ventricolo omolaterale utilizzando la navigazione in tempo reale lungo la traiettoria preprogrammata fino alla profondità target.
   NOTA: Spesso, c'è un flusso di CSF a circa 5 cm, tuttavia, assicurarsi di far avanzare ulteriormente il catetere a una profondità di circa 8-10 cm (target).
4. Una volta raggiunta la profondità target, rimuovere la sonda dello stiletto di navigazione dal catetere ventricolare e confermare il flusso libero del liquido cerebrospinale. Quindi bloccare il catetere con uno scatto usando stivaletti per proteggere il catetere.
5. Tagliare il catetere prossimale, lasciando circa 2 cm in più dal tavolo esterno del cranio (Figura 5).
6. Attaccare l'estremità distale del catetere prossimale all'uscita prossimale della valvola e fissarla due volte con fascette di seta 3-0.
7. Posizionare con attenzione la valvola nella tasca subgaleale e ancorare il manicotto della valvola al periostio conservato con una sutura di seta 4-0.
8. Applicare una leggera trazione sul catetere distale in corrispondenza dell'incisione addominale per assicurarsi che non esistano attorcigliamenti del catetere.
9. Confermare che il flusso spontaneo del liquido cerebrospinale si trova all'estremità molto distale (addominale) del sistema di shunt.

5. Posizionamento del catetere intraddominale (distale)

NOTA: Il catetere distale viene posizionato per via laparoscopica all'interno della cavità peritoneale, idealmente da un chirurgo generale.

1. Fai un'incisione periumbilical curvilinea con un bisturi # 15 seguito da una dissezione smussata fino alla fascia della parete addominale.
2. Afferrare la fascia su ciascun lato con una pinza Kocher e inciderla in modo verticale, per garantire l'ingresso nella cavità peritoneale.
3. Posizionare #2 poliglactina rimanere suture attraverso la fascia su entrambi i lati, quindi inserire un trocar Hasson smussato.
4. Insufflare l'addome con anidride carbonica (CO₂).
5. Inserire un laparoscopio angolato di 30° attraverso la porta di accesso del trocar Hasson (Figura 6).
6. Posizionare una porta da 5 mm in modo standard sotto visione diretta, di solito a sinistra, ma questo può variare a seconda della densità e della posizione delle aderenze intraperitoneali (Figura 6).
7. Eseguire qualsiasi lisi delle aderenze, che potrebbe essere necessaria.
8. Fare un piccolo foro nel legamento falciforme (dal lato sinistro del legamento) usando una combinazione di elettrocauterizzazione e forbici Metzenbaum laparoscopiche (Figura 6). Il foro deve essere il più vicino possibile sia al fegato che al diaframma (cefalea).
9. Creare un tunnel addominale trasversale per il catetere shunt VP utilizzando il gancio elettrocauterizzato in corrispondenza dell'incisione creata al punto 3.1 (dove il catetere distale esce dallo spazio sottocutaneo).
10. Inserire il catetere shunt VP distale nella cavità peritoneale attraverso il percorso creato con un introduttore di guaina peel-away 11F.
11. Una volta visualizzato il catetere nella cavità addominale, afferrarlo e posizionarlo, attraverso il foro nel legamento falciforme (Figura 6).
12. Tirare il catetere rimanente attraverso il foro del legamento falciforme dal lato destro e infilarlo dietro il fegato (dopo la mobilizzazione mediale del settore epatico posteriore destro). Il luogo di riposo finale del catetere deve essere lo spazio retroepatico (Figura 6).
13. Tagliare il catetere in modo tale che l'estremità si trovi appena sopra il margine inferiore del fegato. La posizione finale del catetere dovrebbe idealmente essere inferiore al diaframma ma superiore e posteriore al fegato mobilizzato, immediatamente superiore alla grondaia pericolica destra. Verificare che vi sia ancora un flusso CSF spontaneo attraverso il catetere sotto visualizzazione diretta (Figura 6).
    NOTA: Non esiste una lunghezza predeterminata del catetere. Il catetere viene tagliato per adattarsi all'anatomia del paziente per via intracorporea.
14. Rimuovere il residuo (parte tagliata del catetere) attraverso la porta laterale da 5 mm.
15. Sgonfiare l'addome lentamente e con cautela per garantire che non vi sia migrazione del catetere, quindi rimuovere tutti gli strumenti.

6. Chiusura

1. Chiudere la ferita cranica in modo stratificato con 3-0 poliglactina semplice interrotto sepolture sepolte nello strato di galea e graffette nella pelle. Applicare una medicazione.
2. Chiudere la fascia addominale utilizzando le suture di soggiorno in poliglactina precedentemente posizionate, seguite da suture subcuticolari 4-0 poliglecaprone-25 e adesivo acrilico per la chiusura della pelle. Applicare una medicazione chirurgica.

Risultati

Il giorno postoperatorio #1, il paziente presentato nel video è stato sottoposto a una TAC della testa e a una radiografia dell'addome (Figura 7). Questo imaging, rispettivamente, ha dimostrato il posizionamento ottimale del catetere prossimale nel ventricolo laterale destro e la posizione del catetere distale nello spazio peri-epatico. Nelle valutazioni cliniche postoperatorie del paziente a 3 mesi e 1 anno dopo il posizionamento dello shunt VP, la sua velocità di andatura era migliorata ...

Discussione

I pazienti tollerano bene la procedura, vengono estubati immediatamente e sono adatti per reparti non acuti per il monitoraggio notturno. È stata nostra pratica ottenere una semplice TAC della testa la mattina successiva per confermare il posizionamento del catetere prossimale e come imaging di base per la gestione futura. Inoltre, otteniamo una radiografia addominale per confermare la posizione postoperatoria del catetere addominale. La maggior parte dei nostri pazienti viene valutata sia dalla terapia occupazionale ch...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
30-degree angle laparoscope	Stryker	0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter	Medtronic	41101
Bowel grasper	Richard Wolf	8393.25
Certas Valve inline	Codman	82-8800
Chloraprep	3M	355-S10325/103.25
Electrocautery	Karl Storz	28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM)	Medtronic	9735428/9734887
Hasson trocar	Applied Medical Inc	C0R95
Ioban	3M	6661EZ
Monocryl	Ethicon	D8550
Open barium impregnated proximal catheter	Medtronic	23092
Pneumatic surgical drill	Medtronic	PM100
Steri-Strips	3M	R1547
Video System Endoscopy	Stryker	Not Available