יישום של מכשירים המוסטטיים בכריתת כבד לפרוסקופית

Summary

מכשירים המוסטטיים בדרגה גבוהה חיוניים לכריתת כבד לפרוסקופית. עם זאת, מכשירים אלה אינם מוכללים בארגונים רפואיים בסיסיים. לכן, חבילה של מכשירים המוסטטיים פשוטים וקלים מוצגת במאמר זה, אשר יכול להפוך את כריתת הכבד לפרוסקופית קל יותר לביצוע.

Abstract

כריתת כבד לפרוסקופית נחשבת לשיטה קונבנציונלית לטיפול במחלות כבד שפירות וממאירות משום שהיא שיטה זעיר פולשנית. למרות ההיבט הלא פולשני שלה, דימום ודליפת מרה מתרחשים בכריתת רקמת פרנכימה בכבד במהלך הניתוח או בתקופה שלאחר הניתוח, מה שמעיד על הדרישה למכשירים המוסטטיים בדרגה גבוהה, כגון שאיפה כירורגית קולית, אלקטרוקו קרישה דו קוטבית וכו '. חוסר הזמינות של מכשירים המוסטטיים ברמה גבוהה אלה מונע כריתת כבד לפרוסקופית להפוך להליך כללי בארגונים רפואיים בסיסיים. לאור המצב שהוזכר לעיל, פותחה בפרוטוקול זה חבילה של מכשירים המוסטטיים פשוטים וקלים, הכוללים אזמל הרמוני, אלקטרו-קרישה מונופולית וצנתר לומן יחיד, לביצוע חדשני של כריתת רקמת פרנכימה בכבד. קודם כל, פורטה הפטיס או פדיקל כבד חסום לסירוגין על ידי קטטר לומן יחיד, ואחריו הידוק במשך 15 דקות ושחרור במשך 5 דקות. לאחר מכן, באמצעות אזמל הרמוני, הידוק וריסוק של הכבד נעשים כדי לחתוך את רקמת הפרנכימה הכבד ולחשוף את העורקים התוך-הפטיים, הוורידים וצינורות המרה. לבסוף, הכתמים המדממים נקשרים על ידי שימוש באלקטרו-קרישה מונופולית בכל נקודה. מבנים של צינורות תוך-הפטיים נראים לאחר מכן באמצעות שיטות אלה, שיכולות לעצור דימום בקלות, להפחית את שיעור ההיארעות של דליפת מרה ולשפר את הבטיחות וההיתכנות של כריתת כבד לפרוסקופית. לכן, המכשירים ההמוסטטיים הפשוטים והקלים המוצגים כאן מתאימים לביצוע הליכים במוסדות רפואיים ראשוניים.

Introduction

קרצינומה הפטוצלולרית היא אחד הגידולים הממאירים הנפוצים ביותר במערכת העיכול. על פי האתרים הראשוניים השונים, ניתן לחלק אותו לקרצינומה הפטוצלולרית ראשונית ולסרטן כבד משני. תאים יכולים לשלוח גרורות מגידולים ראשוניים מאיברים מחוץ לכבד לתוך הכבד בדרכים שונות, מה שמוביל לקרצינומה בכבד. דווח כי יותר מ -50% מהתאים הגרורות בכבד מגיעים מסרטן המעי הגס, בעוד שאחרים הם מגידולי שד, לבלב, ריאות וקיבה וכו '¹. בשנים האחרונות קיימים טיפולים רבים לסרטן כבד משני, כולל כימותרפיה שיטתית, טיפול התערבותי, טיפול ממוקד מולקולרי, ניתוח וכו '². עם זאת, כריתה רדיקלית היא עדיין הטיפול היעיל ביותר כי זה יכול להסיר לחלוטין את הסרטן³.

עם ההתפתחות המהירה של הטכנולוגיה הלפרוסקופית, כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית מוכרת בהדרגה על ידי מנתחים אך עדיין אינה מבוצעת באופן נרחב, במיוחד במוסדות רפואיים ראשוניים. אחת הסיבות היא הדרישה למכשירים המוסטטיים ברמה גבוהה. אלה נדרשים כדי להפחית את הסיכונים לדימום ודליפת מרה במהלך תהליך הניתוח. כאן, אנו מציגים קבוצה של ציוד המוסטטי פשוט וקל, כולל קטטר לומן יחיד, אזמל הרמוני, וקרישה חשמלית מונופול, לביצוע כריתת כבד לפרוסקופית. לשם כך, תחילה הפורטה הפטיס חסום לסירוגין על ידי שימוש בצנתר לומן יחיד. לאחר מכן נכרתת רקמת פרנכימה בכבד על ידי שימוש באזמל ההרמוני. כתמי דימום נקרעים על ידי מונופול אלקטרו-קרישה מנקודה לנקודה. ציוד המוסטטי פשוט וקל זה משתמש בצנתר לומן יחיד כדי לבצע את תמרון הפרינגל ומשתמש בהמוסטאזיס של האזמל ההרמוני וההתחשמלות המונופולית. ניתן למצוא את הציוד בקלות בבתי חולים, ובכך לספק קלות נוספת לביצוע לפרוסקופיה או הכשרה. לפיכך, אלה מכשירים המוסטטיים פשוטים וקלים מתאימים לביצוע הליכים במוסדות רפואיים ראשוניים.

במחקר זה, החולה היה זכר בן 67 שאובחן עם אדנוקרצינומה מובחנת למדי של המעי הגס הסיגמואידי ששלח גרורות בכבד. כריתה רדיקלית של סרטן המעי הגס הסיגמואידי בוצעה בינואר 2021. התוצאות הפתולוגיות היו אדנוקרצינומה מובחנת למדי עם שלב TNM של pT4aN2aM1. כימותרפיה FOLFOX ניתנה ארבע פעמים לאחר הניתוח. לאחר מכן, מצב הגוף של המטופל נמצא מתאים לבצע כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית כדי להסיר לחלוטין את הנגע של גרורות בכבד. דרגה צ'יילד-פיו של תפקוד הכבד הייתה דרגה א'. בבדיקת תפקוד עתודת הכבד, R15 בבדיקת אישור ICG היה 1.6% (<10%). CT הראה גידול של 57 מ"מ x 68 מ"מ x 76 מ"מ על פני החלק הגבי של S5 וחלק הגחון של S6 של הכבד; מודל השחזור התלת-ממדי מוצג באיור 1.

Protocol

הניתוח הוא שגרתי וקיבל אישור אתי. האישורים הם כדלקמן: אישור לבדיקה מהירה על ידי ועדת המחקר הקליני והאתיקה של היישומים של בית החולים המסונף השני של האוניברסיטה הרפואית של גואנגג'ואו: פרויקט סקירת האתיקה של המחקר המדעי "יישום של מכשירים המוסטטיים פשוטים וקלים בכריתת כבד לפרוסקופית" (קבלה מס ': 2022-hg-ks-02) אושר על ידי ועדת המחקר הקליני ואתיקה של יישומים של בית החולים המסונף השני של האוניברסיטה הרפואית של גואנגג'ואו. תכני המחקר והשיטות שלו עומדים בנורמות ובדרישות האתיקה הרפואית.

1. הכנה טרום ניתוחית, תנוחה ניתוחית והרדמה

1. בקשו מהמטופל לצרוך תזונה נוזלית יום אחד לפני הניתוח ולאחר מכן הימנעו מאכילת מזון ומי שתייה לפחות 8 שעות לפני הניתוח.
2. מניחים את המטופל בתנוחת שכיבה ו-30° הופכים את תנוחת Trendelenburg הפוכה, מוטים ברכות שמאלה. המנתח הראשי פועל מצד ימין של המטופל.
3. בצע אינטובציה אנדוטרכאלית ותן הרדמה כללית. שפטו את אפקט ההרדמה על פי מצבו התוך-ניתוחי שלאחר ההרדמה וההרדמה של המטופל, כגון חסימת הרדמה מלאה, היעדר תרופות נוספות במהלך הניתוח וסימנים חיוניים יציבים.

2. טכניקה כירורגית

1. החל נקב ישיר כדי ליצור pneumoperitoneum ב לפרוסקופיה. מקם חמישה טרוקארים במיקומים הבאים: חור תצפית באזור התת-טבורי 12 מ"מ trocar, קו בית השחי הקדמי הימני 5 מ"מ trocar, קו אמצע-קלביקולרי ימני מתחת לשוליים הקוסטליים 10 מ"מ trocar, קו האמצע הגחוני 10 מ"מ וטרוקאר 5 מ"מ (ראו איור 2).
2. הרכיבו את המכשירים ההמוסטאטיים הבאים: אזמל הרמוני, אלקטרו-קרישה מונופולית וצנתר לומן יחיד, שישמשו באופן חדשני בכריתת רקמת פרנכימה בכבד (ראו איור 3).
3. בצע תמרון פרינגל. לשם כך, בצע את השלבים הבאים.
   1. חסום את הפורטה הפטיס הראשון לסירוגין על ידי שימוש בצנתר לומן יחיד. מהדק את קטטר לומן עם קליפס המוסטטי במשך 15 דקות, ולאחר מכן משחרר במשך 5 דקות.
   2. בעת הצורך לשחרר, השתמשו באזמל ההרמוני כדי לנתק את התפס ולהוציא את התפס החוצה כדי להחזיר את אספקת הדם לפורטה הפטיס הראשון (ראו איור 4).
4. הפרד את הפדיקלים הכבדים המספקים את הגידול. כרתו וחלקו אותם בזה אחר זה עם אזמל הרמוני (ראו איור 5).
5. שימו לב לקו האיסכמיה על פני השטח של הכבד, אשר הופך להיות גלוי לאחר כריתת הפדיקלים הכבדים. השתמשו בוו כדי לסמן זאת (ראו איור 6).
6. חתכו את רקמת הפרנכימה של הכבד באמצעות האזמל ההרמוני עם הידוק וריסוק של הכבד לאט לאט. התבונן בעורק הכבד הפנימי, הווריד וצינור המרה הנראים כעת לעין. תנתחו ותחלקו את מבני הצינורות האלה (ראו איור 7).
7. ברגע שהדימום מופיע, סובבו את כתמי הדימום על משטח כריתת הכבד באופן מיידי באמצעות קרישת חשמל מנקודה לנקודה (ראו איור 8).
8. השתמש בפדיקלה האחורית הימנית של הכבד כסמן לכריתת רקמת פרנכימה תוך-הפטית. שמור את הפדיקלה האחורית הראשית של הכבד (PP) ונתח את הענף של הפדיקלים (PPa) המספקים את הגידול (ראו איור 9).
9. כדי להשלים את הניתוח, לשטוף את פני הכבד כדי שניתן יהיה לראות אם יש עדיין כתמים מדממים. עצרו את הדימום על משטח הנתיחה של הכבד והסירו את דגימת הגידול מחלל הבטן (ראו איור 10).
   הערה: התוצאות הפתולוגיות של פרפין של הגידול היו אדנוקרצינומה גרורתית, אשר מוצגת באיור 11.

3. סיעוד לאחר הניתוח

1. בצע ניטור א.ק.ג לאחר הניתוח. חשב את סך כל הזרימה והיציאה של 24 שעות וציין את נפח השתן.
   הערה: נפח ההתייבשות הכולל של המטופל (אנטיביוטיקה, חומצת אמינו, ויטמין, אלקטרוליט וכו ') היה 1,750 מ"ל 10.5 שעות לאחר הניתוח (לאחר הניתוח עד השעה 7:00 בבוקר למחרת). סך הפרשת הנוזלים של המטופל בשעה 10.5 שעות לאחר הניתוח היה 1,900 מ"ל, כולל 1,700 מ"ל שתן ו-200 מ"ל ניקוז.
2. ביום הראשון לאחר הניתוח, תנו למטופל תזונה נוזלית והורו למטופל להתהפך ולהתעמל במיטה, כגון התהפכות, טפיחה על השכם, הזזת הרגליים ותרגילים אחרים, המונחים בעיקר על ידי האחיות.
3. ביום השני לאחר הניתוח, לסייע למטופל לקום מהמיטה ולבצע פעילויות יומיומיות.
4. ביום 3 לאחר הניתוח, להנחות את המטופל ללכת במסדרון ולהגדיל בהדרגה את כמות הפעילות בשילוב עם ההתאוששות של מצבו של המטופל. ליישם התערבות פסיכולוגית על פי מצבו של המטופל כדי לשפר את מצב הרוח הרע של המטופל.
5. לבסוף, על פי זרימת הניקוז של המטופל, להסיר את צינור הניקוז. במקרה זה, צינור הניקוז הוסר^{ביום השביעי} לאחר הניתוח כאשר זרימת הניקוז הייתה 50 מ"ל.

תוצאות

הניתוח הושלם תוך 2.5 שעות ונפח הדימום התוך ניתוחי היה 100 מ"ל ללא עירוי הדם. לא היו סיבוכים קצרי טווח, והחולה שוחרר מבית החולים ביום^השמיני לאחר הניתוח. רמת האנטיגן הקרצינו-אמבריוני (CEA) לאחר הניתוח ירדה ל-110.64 מיקרוגרם/ליטר מרמת טרום הפעולה של 1058.69 מיקרוגרם/ליטר (איור 12). חוד...

Discussion

כריתת כבד היא אחת משיטות הטיפול החשובות ביותר בחולים עם סרטן כבד ראשוני וסרטן כבד משני. בשנת 1991, Reich et al. יישמו לפרוסקופיה כדי להסיר גידולים שפירים של הכבד והשלימו את כריתת הכבד הלפרוסקופית הראשונה בעולם⁴. לאחר שנים של התפתחות וקידום מהירים, כריתת כבד לפרוסקופית הפכה לאחת השיטו...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery,LLC	HAR36
Hem-o-lock	Teleflex Medical	544233
Monopole Electrocoagulation	KANGJI MEDICAL	/
single lumen ureter	WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD.	12F