Применение гемостатических аппаратов при лапароскопической гепатэктомии

Резюме

Полноценные гемостатические устройства необходимы для лапароскопической гепатэктомии. Однако эти приборы не обобщены в базовых медицинских организациях. Поэтому в этой статье показан набор простых и легких гемостатических устройств, которые могут облегчить выполнение лапароскопической гепатэктомии.

Аннотация

Лапароскопическая гепатэктомия считается обычным методом лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний печени, поскольку является малоинвазивным методом. Несмотря на свой неинвазивный аспект, кровотечения и утечки желчи возникают при резекции ткани паренхимы печени во время операции или в послеоперационный период, что свидетельствует о необходимости использования полноценных гемостатических аппаратов, таких как ультразвуковая хирургическая аспирация, биполярная электрокоагуляция и др. Отсутствие этих полноценных гемостатических аппаратов не позволяет лапароскопической гепатэктомии стать генерализованной процедурой в базовых медицинских организациях. Ввиду ситуации, упомянутой выше, в этом протоколе разработан набор простых и легких гемостатических устройств, который включает в себя гармонический скальпель, монопольную электрокоагуляцию и катетер с одним просветом для инновационного выполнения резекции паренхимной ткани печени. Прежде всего, porta hepatis или печеночная ножка периодически закупоривается однопросветным катетером с последующим зажимом в течение 15 мин и отпусканием в течение 5 мин. Впоследствии, используя гармонический скальпель, пережатие и дробление печени делают, чтобы отрезать ткань паренхимы печени и выявить внутрипеченочные артерии, вены и желчные протоки. Наконец, кровоточащие пятна коагулируются с помощью монопольной электрокоагуляции в каждом месте. Внутрипеченочные трубопроводные структуры затем видны с помощью этих методов, которые могут легко остановить кровотечение, снизить частоту утечки желчи и повысить безопасность и осуществимость лапароскопической гепатэктомии. Поэтому простые и легкие гемостатические аппараты, показанные здесь, подходят для проведения процедур в первичных медицинских учреждениях.

Введение

Гепатоцеллюлярная карцинома является одной из самых распространенных злокачественных опухолей пищеварительной системы. По различным первичным участкам его можно разделить на первичную гепатоцеллюлярную карциному и вторичный рак печени. Клетки могут метастазировать из первичных опухолей из органов вне печени в печень различными способами, что приводит к карциноме в печени. Сообщалось, что более 50% метастатических клеток в печени происходят от колоректального рака, в то время как другие - от опухолей молочной железы, поджелудочной железы, легких и желудка и т. Д.¹. В последние годы доступно множество методов лечения вторичного рака печени, включая систематическую химиотерапию, интервенционную терапию, молекулярную таргетную терапию, хирургию и т. Д.². Тем не менее, радикальная резекция по-прежнему является наиболее эффективным лечением, потому что она может полностью удалить рак³.

С быстрым развитием лапароскопической технологии лапароскопическая анатомическая гепатэктомия постепенно признается хирургами, но до сих пор не проводится широко, особенно в первичных медицинских учреждениях. Одной из причин является потребность в полноценных гемостатических устройствах. Они необходимы для снижения рисков кровотечения и утечки желчи в процессе эксплуатации. Здесь мы представляем набор простого и легкого гемостатического оборудования, включая однопросветный катетер, гармонический скальпель и монопольную электрокоагуляцию, для выполнения лапароскопической гепатэктомии. Для этого сначала porta hepatis периодически закупоривается с помощью катетера с одним просветом. Затем ткань паренхимы печени резецируется с помощью гармонического скальпеля. Кровоточащие пятна коагулируются монопольной электрокоагуляцией точка-точка. Это простое и легкое гемостатическое оборудование использует односветный катетер для выполнения маневра прингла и использует гемостаз гармонического скальпеля и монопольную электрокоагуляцию. Оборудование можно легко найти в больницах, тем самым обеспечивая дополнительную легкость для выполнения лапароскопии или обучения. Таким образом, эти простые и легкие гемостатические аппараты подходят для проведения процедур в первичных медицинских учреждениях.

В этом исследовании пациентом был 67-летний мужчина с диагнозом умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки, метастазирующая в печень. Радикальная резекция рака сигмовидной кишки была выполнена в январе 2021 года. Патологические результаты представляли собой умеренно дифференцированную аденокарциному со стадией TNM pT4aN2aM1. Химиотерапия FOLFOX была назначена четыре раза после операции. После этого состояние организма пациента было признано пригодным для выполнения лапароскопической анатомической гепатэктомии для полного удаления поражения метастазами в печень. Степень функции печени Чайлда-Пью была степенью А. Для теста функции резерва печени R15 в тесте клиренса ICG составил 1,6% (<10%). КТ показала опухоль размером 57 мм х 68 мм х 76 мм через дорсальную часть S5 и вентральную часть S6 печени; трехмерная модель реконструкции показана на рисунке 1.

протокол

Операция является рутинной и получила одобрение этики. Одобрение для быстрого рассмотрения Комитетом по этике клинических исследований и применения Второй аффилированной больницы Медицинского университета Гуанчжоу: Проект обзора этики научных исследований «Применение простых и легких гемостатических устройств в лапароскопической гепатэктомии» (номер приема: 2022-hg-ks-02) был одобрен комитетом по этике клинических исследований и применения Второй аффилированной больницы Медицинского университета Гуанчжоу. Его содержание и методы исследования соответствуют нормам и требованиям медицинской этики.

1. Предоперационная подготовка, оперативное положение и анестезия

1. Попросите пациента придерживаться жидкой диеты за 1 день до хирургической операции, а затем воздерживаться от употребления пищи и питьевой воды по крайней мере за 8 часов до операции.
2. Поместите пациента в положение лежа на спине и на 30° в обратном положении Тренделенбурга, мягко наклоненное влево. Главный хирург оперирует с правой стороны пациента.
3. Выполняют эндотрахеальную интубацию и дают общую анестезию. Судите об анестезирующем эффекте в соответствии с постанестезионными и интраоперационными состояниями пациента, такими как полный блок анестезии, отсутствие дополнительных препаратов во время операции и стабильные жизненные показатели.

2. Хирургическая техника

1. Применяют прямую пункцию для установления пневмоперитонеума при лапароскопии. Поместите пять троакаров в следующие позиции: смотровое отверстие в подпупочковой области 12 мм троакар, правая передняя подмышечная линия 5 мм троакар, правая среднекристальная линия под реберным краем 10 мм троакар, вентральная средняя линия 10 мм и 5 мм троакар (см. Рисунок 2).
2. Соберите следующие гемостатические устройства: гармонический скальпель, монопольную электрокоагуляцию и однопросветный катетер, которые будут инновационно использоваться в резекции ткани паренхимы печени (см. Рисунок 3).
3. Выполните маневр Pringle. Для этого выполните следующие действия.
   1. Закупорите первую porta hepatis с перерывами с помощью катетера с одним просветом. Зажмите просветный катетер гемостатическим зажимом на 15 мин, затем отпустите на 5 мин.
   2. Когда требуется отпустить, используйте гармонический скальпель, чтобы отрезать зажим и вынуть зажим, чтобы восстановить кровоснабжение первого порта гепатита (см. Рисунок 4).
4. Отделите печеночные ножки, снабжающие опухоль. Резекция и деление их по одному с помощью гармонического скальпеля (см. рисунок 5).
5. Наблюдают линию ишемии на поверхности печени, которая становится видимой после резекции печеночных ножек. Используйте крючок, чтобы отметить это (см. рисунок 6).
6. Резекция ткани паренхимы печени с помощью гармонического скальпеля с зажатием и дроблением печени понемногу. Понаблюдайте за внутренней печеночной артерией, веной и желчным протоком, которые теперь видны. Резекция и разделение этих трубопроводных конструкций (см. рисунок 7).
7. Как только кровотечение появляется, свертывайте кровоточащие пятна на поверхности рассечения печени немедленно, используя точечную монопольную электрокоагуляцию (см. Рисунок 8).
8. Используйте правую заднюю печеночную ножку в качестве указателя для внутрипеченочной резекции ткани паренхимы. Зарезервируйте основную заднюю печеночную ножку (PP) и рассекните ветвь ножек (PPa), снабжающую опухоль (см. Рисунок 9).
9. Чтобы завершить операцию, промойте поверхность печени, чтобы можно было увидеть, есть ли еще кровоточащие пятна. Остановить кровотечение на поверхности рассечения печени и удалить образец опухоли из брюшной полости (см. Рисунок 10).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Результатом парафиновой патологии опухоли стала метастатическая аденокарцинома, которая показана на рисунке 11.

3. Послеоперационное сестринское дело

1. Выполните мониторинг ЭКГ после операции. Рассчитайте общий приток и отток за 24 ч и наблюдайте за объемом мочи.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Общий объем регидратации пациента (антибиотик, аминокислота, витамин, электролит и т.д.) составил 1 750 мл через 10,5 ч после операции (после операции до 7:00 утра следующего дня). Общая жидкостная экскреция пациента через 10,5 ч после операции составила 1 900 мл, включая 1 700 мл мочи и 200 мл дренажа.
2. В первый день после операции дайте пациенту жидкую диету и проинструктируйте пациента перевернуться и заниматься спортом в постели, например, переворачиваться, похлопывать по спине, двигать ногами и другие упражнения, которыми в основном руководят медсестры.
3. На 2 день после операции помогите пациенту встать с постели и выполнять повседневные действия.
4. На 3 день после операции направляйте пациента на прогулку по коридору и постепенно увеличивайте объем активности в сочетании с восстановлением состояния больного. Осуществлять психологическое вмешательство в соответствии с ситуацией пациента для улучшения плохого настроения пациента.
5. Наконец, в соответствии с дренажным потоком пациента, удалите дренажную трубку. При этом дренажную трубку удаляли на^7-й день после операции, когда дренажный поток составлял 50 мл.

Результаты

Операция была завершена в течение 2,5 ч, а объем интраоперационного кровотечения составил 100 мл без переливания крови. Кратковременных осложнений не было, и пациент был выписан из больницы на^8-й день после операции. Уровень канцероэмбрионального антигена (CEA) после операции снизилс?...

Обсуждение

Гепатэктомия является одним из наиболее важных методов лечения пациентов с первичным раком печени и вторичным раком печени. В 1991 году Райх и др. применили лапароскопию для удаления доброкачественных опухолей печени и завершили первую в мире лапароскопическую гепатэктомию⁴

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery,LLC	HAR36
Hem-o-lock	Teleflex Medical	544233
Monopole Electrocoagulation	KANGJI MEDICAL	/
single lumen ureter	WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD.	12F