Laparoskopik Hepatektomide Hemostatik Cihazların Uygulanması

Özet

Laparoskopik hepatektomi için yüksek dereceli hemostatik cihazlar gereklidir. Bununla birlikte, bu cihazlar temel tıbbi organizasyonlarda genelleştirilmemiştir. Bu nedenle, bu makalede, laparoskopik hepatektominin gerçekleştirilmesini kolaylaştırabilecek basit ve kolay hemostatik cihazların bir paketi gösterilmiştir.

Özet

Laparoskopik hepatektomi, minimal invaziv bir yöntem olması nedeniyle benign ve malign karaciğer hastalıklarının tedavisinde geleneksel bir yöntem olarak kabul edilir. Non-invaziv yönüne rağmen, ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası dönemde karaciğer parankimi doku rezeksiyonunda kanama ve safra kaçağı meydana gelir, bu da ultrasonik cerrahi aspirasyon, bipolar elektrokoagülasyon gibi yüksek dereceli hemostatik cihazlara ihtiyaç duyulduğunu gösterir. Bu yüksek dereceli hemostatik cihazların bulunmaması, laparoskopik hepatektominin temel tıbbi kuruluşlarda genelleştirilmiş bir prosedür haline gelmesini engellemektedir. Yukarıda belirtilen durum göz önüne alındığında, karaciğer parankim dokusu rezeksiyonunu yenilikçi bir şekilde gerçekleştirmek için harmonik bir neşter, monopol elektrokoagülasyon ve tek bir lümen kateter içeren bu protokolde basit ve kolay hemostatik cihazlar paketi geliştirilmiştir. Her şeyden önce, porta hepatis veya hepatik pedikül, tek bir lümen kateter tarafından aralıklı olarak tıkanır, ardından 15 dakika boyunca kelepçelenir ve 5 dakika boyunca serbest bırakılır. Daha sonra, harmonik neşter kullanılarak, hepatik parankim dokusunu kesmek ve intrahepatik arterleri, damarları ve safra kanallarını ortaya çıkarmak için karaciğerin kelepçelenmesi ve ezilmesi yapılır. Son olarak, kanama lekeleri her noktada monopol elektrokoagülasyon kullanılarak pıhtılaştırılır. İntrahepatik boru hattı yapıları daha sonra kanamayı kolayca durdurabilen, safra kaçağı insidansını azaltabilen ve laparoskopik hepatektominin güvenliğini ve fizibilitesini artırabilen bu yöntemler kullanılarak görülebilir. Bu nedenle, burada gösterilen basit ve kolay hemostatik cihazlar, birincil tıbbi kurumlarda prosedürlerin yürütülmesi için uygundur.

Giriş

Hepatosellüler karsinom, sindirim sisteminin en sık görülen malign tümörlerinden biridir. Farklı primer bölgelere göre, primer hepatosellüler karsinom ve sekonder karaciğer kanseri olarak ayrılabilir. Hücreler, karaciğer dışındaki organlardan karaciğere giden primer tümörlerden karaciğere çeşitli şekillerde metastaz yapabilir ve karaciğerde karsinoma yol açabilir. Karaciğerdeki metastatik hücrelerin% 50'sinden fazlasının kolorektal kanserden geldiği, diğerlerinin ise meme, pankreas, akciğer ve mide tümörlerinden geldiği bildirilmiştir¹. Son yıllarda, sistematik kemoterapi, girişimsel tedavi, moleküler hedefli tedavi, cerrahi vb. dahil olmak üzere sekonder karaciğer kanseri için birçok tedavi mevcuttur². Bununla birlikte, radikal rezeksiyon hala en etkili tedavidir çünkü kanseri tamamen ortadan kaldırabilir³.

Laparoskopik teknolojinin hızla gelişmesiyle birlikte, laparoskopik anatomik hepatektomi cerrahlar tarafından yavaş yavaş tanınmakta, ancak özellikle birincil tıp kurumlarında hala yaygın olarak uygulanmamaktadır. Bunun nedenlerinden biri, yüksek dereceli hemostatik cihazlara duyulan gereksinimdir. Bunlar operasyon sürecinde kanama ve safra kaçağı risklerini azaltmak için gereklidir. Burada, laparoskopik hepatektomi için tek lümen kateter, harmonik neşter ve monopol elektrokoagülasyon dahil olmak üzere bir dizi basit ve kolay hemostatik ekipman sunulmaktadır. Bunu yapmak için, önce porta hepatis tek bir lümen kateter kullanılarak aralıklı olarak tıkanır. Karaciğer parankim dokusu daha sonra harmonik neşter kullanılarak rezeke edilir. Kanama lekeleri monopol elektrokoagülasyon ile noktadan noktaya pıhtılaşır. Bu basit ve kolay hemostatik ekipman, pringle manevrasını gerçekleştirmek için tek bir lümen kateter kullanır ve harmonik neşter hemostazı ve monopol elektrokoagülasyonunu kullanır. Ekipman hastanelerde kolayca bulunabilir, böylece laparoskopi veya eğitim için ek kolaylık sağlar. Bu nedenle, bu basit ve kolay hemostatik cihazlar, birincil tıbbi kurumlarda prosedürlerin yürütülmesi için uygundur.

Bu çalışmada hasta, karaciğerde metastaz yapmış sigmoid kolonun orta derecede diferansiye adenokarsinomu tanısı alan 67 yaşında bir erkekti. Sigmoid kolon kanserinin radikal rezeksiyonu Ocak 2021'de yapıldı. Patolojik sonuçlar pT4aN2aM1'in TNM evresi ile orta derecede diferansiye adenokarsinom idi. Ameliyattan sonra dört kez FOLFOX kemoterapisi verildi. Bunu takiben, karaciğer metastazlarının lezyonunu tamamen ortadan kaldırmak için hastanın vücut durumu laparoskopik anatomik hepatektomi yapmaya uygun görüldü. Karaciğer fonksiyonunun Child-Pugh derecesi Grade A idi. Karaciğer rezerv fonksiyon testi için, ICG klirens testinde R15% 1.6 (<% 10) idi. BT, S5'in dorsal kısmında ve karaciğerin S6'sının ventral kısmında 57 mm x 68 mm x 76 mm'lik bir tümör gösterdi; üç boyutlu rekonstrüksiyon modeli Şekil 1'de gösterilmiştir.

Protokol

Operasyon rutindir ve etik onay almıştır. Onaylar aşağıdaki gibidir: Guangzhou Tıp Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Klinik Araştırma ve Uygulama Etiği Komitesi tarafından hızlı inceleme onayı: Bilimsel araştırma etiği inceleme projesi "Laparoskopik Hepatektomide Basit ve Kolay Hemostatik Cihazların Uygulanması" (kabul No: 2022-hg-ks-02), Guangzhou Tıp Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi'nin klinik araştırma ve uygulama etiği komitesi tarafından onaylanmıştır. Araştırma içeriği ve yöntemleri tıp etiği norm ve gerekliliklerini karşılamaktadır.

1. Preoperatif hazırlık, ameliyat pozisyonu ve anestezi

1. Cerrahi operasyondan 1 gün önce hastadan sıvı bir diyet tüketmesini isteyin ve ameliyattan en az 8 saat önce yemek yemekten ve su içmekten kaçının.
2. Hastayı sırtüstü pozisyona ve 30° ters Trendelenburg pozisyonuna getirin, yumuşak bir şekilde sola doğru eğin. Baş cerrah hastanın sağ tarafından çalışır.
3. Endotrakeal entübasyon yapın ve genel anestezi verin. Anestezik etkiyi, hastanın anestezi sonrası ve tam anestezi bloğu, operasyon sırasında ek ilaç kullanılmaması ve stabil hayati belirtiler gibi intraoperatif koşullara göre değerlendirin.

2. Cerrahi teknik

1. Laparoskopide pnömoperitoneum oluşturmak için doğrudan delinme uygulayın. Aşağıdaki pozisyonlara beş trokar yerleştirin: göbek altı bölgesinde gözlem deliği 12 mm trokar, sağ ön aksiller hat 5 mm trokar, kostal marjın altındaki sağ orta klaviküler çizgi 10 mm trokar, ventral orta hat 10 mm ve 5 mm trokar (bkz. Şekil 2).
2. Aşağıdaki hemostatik cihazları bir araya getirin: karaciğer parankim dokusu rezeksiyonunda yenilikçi olarak kullanılmak üzere harmonik neşter, monopol elektrokoagülasyon ve tek lümen kateteri (bkz. Şekil 3).
3. Bir Pringle manevrası yapın. Bunu yapmak için aşağıdaki adımları izleyin.
   1. İlk porta hepatisi aralıklı olarak tek lümen kateter kullanarak tıkayın. Lümen kateteri hemostatik bir klipsle 15 dakika kelepçeleyin, ardından 5 dakika boyunca serbest bırakın.
   2. Serbest bırakılması gerektiğinde, klipsi kesmek için harmonik neşteri kullanın ve ilk porta hepatisine kan akışını geri kazandırmak için klipsi çıkarın (bkz. Şekil 4).
4. Tümörü besleyen hepatik pedikülleri ayırın. Bunları harmonik bir neşterle tek tek parçalayın ve bölün (bkz. Şekil 5).
5. Hepatik pediküllerin rezeksiyonundan sonra görünür hale gelen karaciğer yüzeyindeki iskemi çizgisini gözlemleyin. Bunu işaretlemek için kancayı kullanın (bkz. Şekil 6).
6. Karaciğer parankim dokusunu, karaciğerin azar azar sıkıştırılması ve ezilmesi ile harmonik neşter kullanarak rezeke edin. Şimdi görülebilen iç hepatik arter, damar ve safra kanalını gözlemleyin. Bu boru hattı yapılarını parçalayın ve bölün (bkz. Şekil 7).
7. Kanama ortaya çıktığında, karaciğer diseksiyon yüzeyindeki kanama lekelerini derhal noktadan noktaya monopol elektrokoagülasyonunu kullanarak pıhtılaştırın (bkz. Şekil 8).
8. Sağ posterior hepatik pedikülü intrahepatik parankim doku rezeksiyonu için bir işaret olarak kullanın. Ana posterior hepatik pedikülü (PP) ayırın ve tümörü besleyen pediküllerin (PPa) dalını diseke edin (bkz. Şekil 9).
9. Operasyonu tamamlamak için, karaciğer yüzeyini yıkayın, böylece hala kanama lekeleri olup olmadığını görebilirsiniz. Karaciğer diseksiyon yüzeyindeki kanamayı durdurun ve tümör örneğini karın boşluğundan çıkarın (bkz. Şekil 10).
   NOT: Tümörün parafin patoloji sonuçları, Şekil 11'de gösterilen metastatik adenokarsinomdur.

3. Postoperatif hemşirelik

1. Operasyon sonrası EKG monitörizasyonu yapın. Toplam 24 saatlik giriş ve çıkışı hesaplayın ve idrar hacmini gözlemleyin.
   NOT: Hastanın toplam rehidrasyon hacmi (antibiyotik, amino asit, vitamin, elektrolit vb.) ameliyattan 10.5 saat sonra 1.750 mL idi (ertesi gün sabah 7:00'ye kadar ameliyattan sonra). Hastanın ameliyattan sonra saat 10.5'te toplam sıvı atılımı, 1.700ml idrar ve 200ml drenaj dahil olmak üzere 1.900ml idi.
2. Ameliyattan sonraki ilk gün, hastaya sıvı bir diyet verin ve hastaya, sırtını sıvazlama, bacakları hareket ettirme ve esas olarak hemşireler tarafından yönlendirilen diğer egzersizler gibi yatakta dönmesini ve egzersiz yapmasını söyleyin.
3. Ameliyattan sonraki 2. günde, hastanın yataktan kalkmasına ve günlük aktivitelerini gerçekleştirmesine yardımcı olun.
4. Ameliyattan sonraki 3. günde, hastayı koridorda yürümeye yönlendirin ve hastanın durumunun iyileşmesiyle birlikte aktivite miktarını kademeli olarak artırın. Hastanın kötü ruh halini iyileştirmek için hastanın durumuna göre psikolojik müdahale uygulayın.
5. Son olarak, hastanın drenaj akışına göre, drenaj tüpünü çıkarın. Bu durumda, drenaj borusu, drenaj akışı 50 mL iken operasyondan sonraki 7^{. günde} çıkarıldı.

Sonuçlar

Ameliyat 2.5 saat içinde tamamlandı ve intraoperatif kanama hacmi kan transfüzyonu yapılmadan 100 mL idi. Kısa süreli komplikasyon görülmedi ve hasta ameliyattan sonraki 8^. günde hastaneden taburcu edildi. Ameliyat sonrası karsinoembriyonik antijen (CEA) düzeyi 1058.69 μg/L olan ameliyat öncesi seviyeden 110.64 μg/L'ye düşmüştür (Şekil 12). Ameliyattan iki ay sonra, hasta kemoterapi tedavisine devam etmek için hastaneye döndü (kemoterapi rejimi mFOLFOX6 idi)...

Tartışmalar

Hepatektomi, primer karaciğer kanseri ve sekonder karaciğer kanseri olan hastalar için en önemli tedavi yöntemlerinden biridir. 1991 yılında Reich ve ark. karaciğerin iyi huylu tümörlerini çıkarmak için laparoskopi uyguladılar ve dünyanın ilk laparoskopik hepatektomisini tamamladılar⁴. Yıllar süren hızlı gelişim ve tanıtımdan sonra, laparoskopik hepatektomi karaciğer malign tümörlerinin tedavisinde ana akım yöntemlerden biri haline gelmiş ve son yıllarda yaygın olar...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery,LLC	HAR36
Hem-o-lock	Teleflex Medical	544233
Monopole Electrocoagulation	KANGJI MEDICAL	/
single lumen ureter	WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD.	12F