Anwendung hämostatischer Geräte in der laparoskopischen Hepatektomie

Zusammenfassung

Hochwertige hämostatische Geräte sind für die laparoskopische Hepatektomie unerlässlich. Diese Geräte sind jedoch in grundlegenden medizinischen Organisationen nicht verallgemeinert. Daher wird in diesem Artikel eine Reihe von einfachen und einfachen hämostatischen Geräten gezeigt, die die Durchführung der laparoskopischen Hepatektomie erleichtern können.

Zusammenfassung

Die laparoskopische Hepatektomie gilt als konventionelle Methode zur Behandlung gutartiger und bösartiger Lebererkrankungen, da es sich um eine minimal-invasive Methode handelt. Trotz seines nicht-invasiven Aspekts treten Blutungen und Gallenleckagen in der Leberparenchymgeweberesektion während der Operation oder in der Zeit nach der Operation auf, was auf die Notwendigkeit hochwertiger hämostatischer Geräte wie Ultraschall-Operationsaspiration, bipolare Elektrokoagulation usw. hinweist. Die mangelnde Verfügbarkeit dieser hochwertigen hämostatischen Geräte verhindert, dass die laparoskopische Hepatektomie zu einem generalisierten Verfahren in medizinischen Grundorganisationen wird. Angesichts der oben genannten Situation wird in diesem Protokoll eine Reihe einfacher und einfacher hämostatischer Geräte entwickelt, die ein harmonisches Skalpell, eine Monopolelektrokoagulation und einen Einzellumenkatheter umfassen, um eine innovative Leberparenchymgeweberesektion durchzuführen. Zunächst wird der Porta hepatis oder Leberstiel intermittierend durch einen einzelnen Lumenkatheter verschlossen, gefolgt von einer Klemmung für 15 min und einer Freisetzung für 5 min. Anschließend werden mit dem harmonischen Skalpell Klemmen und Zerkleinern der Leber durchgeführt, um das Leberparenchymgewebe abzuschneiden und die intrahepatischen Arterien, Venen und Gallengänge freizulegen. Schließlich werden die Blutungsflecken durch die Verwendung von Monopolelektrokoagulation an jeder Stelle koaguliert. Intrahepatische Pipelinestrukturen sind dann mit diesen Methoden sichtbar, die Blutungen leicht stoppen, die Inzidenzrate von Gallenleckagen reduzieren und die Sicherheit und Machbarkeit der laparoskopischen Hepatektomie verbessern könnten. Daher eignen sich die hier gezeigten einfachen und leichten hämostatischen Geräte für die Durchführung von Verfahren in primärmedizinischen Einrichtungen.

Einleitung

Das hepatozelluläre Karzinom ist einer der häufigsten bösartigen Tumoren des Verdauungssystems. Entsprechend den verschiedenen primären Stellen kann es in primäres hepatozelluläres Karzinom und sekundären Leberkrebs unterteilt werden. Zellen können auf verschiedene Weise von Primärtumoren aus Organen außerhalb der Leber in die Leber metastasieren, was zu einem Karzinom in der Leber führt. Es wurde berichtet, dass mehr als 50% der metastasierten Zellen in der Leber von Darmkrebs stammen, während andere von Brust-, Bauchspeicheldrüsen-, Lungen- und Magentumoren usw.^{stammen 1}. In den letzten Jahren stehen viele Behandlungen für sekundären Leberkrebs zur Verfügung, darunter systematische Chemotherapie, interventionelle Therapie, molekulare gezielte Therapie, Operation usw.². Die radikale Resektion ist jedoch immer noch die effektivste Behandlung, da sie den Krebs vollständig entfernen^{kann 3}.

Mit der rasanten Entwicklung der laparoskopischen Technologie wird die laparoskopische anatomische Hepatektomie allmählich von Chirurgen anerkannt, ist aber immer noch nicht weit verbreitet, insbesondere in primärmedizinischen Einrichtungen. Einer der Gründe ist die Anforderung an hochwertige hämostatische Geräte. Diese sind erforderlich, um das Risiko von Blutungen und Gallenleckagen während des Operationsprozesses zu reduzieren. Hier stellen wir eine Reihe von einfachen und einfachen hämostatischen Geräten vor, darunter einen einzelnen Lumenkatheter, ein harmonisches Skalpell und eine monopole Elektrokoagulation zur Durchführung einer laparoskopischen Hepatektomie. Dazu wird zunächst die Porta hepatis intermittierend mit einem einzigen Lumenkatheter verschlossen. Leberparenchymgewebe wird dann mit dem harmonischen Skalpell reseziert. Blutungsflecken werden durch Monopolelektrokoagulation Punkt zu Punkt koaguliert. Diese einfache und einfache hämostatische Ausrüstung verwendet einen einzigen Lumenkatheter, um das Pringle-Manöver durchzuführen, und nutzt die Hämostase des harmonischen Skalpells und der Monopolelektrokoagulation. Die Geräte können leicht in Krankenhäusern gefunden werden und bieten so zusätzliche Leichtigkeit für die Durchführung von Laparoskopie oder Training. Somit eignen sich diese einfachen und leichten hämostatischen Geräte für die Durchführung von Verfahren in primärmedizinischen Einrichtungen.

In dieser Studie war der Patient ein 67-jähriger Mann, bei dem ein mäßig differenziertes Adenokarzinom des Sigmas diagnostiziert wurde, das in der Leber metastasierte. Eine radikale Resektion des Sigmoiddarmkrebses wurde im Januar 2021 durchgeführt. Die pathologischen Ergebnisse waren ein mäßig differenziertes Adenokarzinom mit dem TNM-Stadium von pT4aN2aM1. Die FOLFOX-Chemotherapie wurde viermal nach der Operation verabreicht. Danach wurde der Körperzustand des Patienten als geeignet erachtet, eine laparoskopische anatomische Hepatektomie durchzuführen, um die Läsion von Lebermetastasen vollständig zu entfernen. Der Child-Pugh-Grad der Leberfunktion war Grad A. Für den Leberreservefunktionstest betrug R15 im ICG-Clearance-Test 1,6% (<10%). CT zeigte einen 57 mm x 68 mm x 76 mm großen Tumor über den dorsalen Teil von S5 und den ventralen Teil von S6 der Leber; Das dreidimensionale Rekonstruktionsmodell ist in Abbildung 1 dargestellt.

Protokoll

Die Operation ist Routine und erhielt eine ethische Zulassung. Die Zulassungen sind wie folgt: Genehmigung für eine schnelle Überprüfung durch die Ethikkommission für klinische Forschung und Anwendung des Zweiten Angeschlossenen Krankenhauses der Guangzhou Medical University: Das wissenschaftliche Forschungsethik-Review-Projekt "Application of simple and easy Hemostatic Devices in Laparoscopic Hepatectomy" (Akzeptanz-Nr.: 2022-hg-ks-02) wurde von der Ethikkommission für klinische Forschung und Anwendung des Second Affiliated Hospital der Guangzhou Medical University genehmigt. Seine Forschungsinhalte und -methoden entsprechen den medizinethischen Normen und Anforderungen.

1. Präoperative Vorbereitung, operative Position und Anästhesie

1. Bitten Sie den Patienten, 1 Tag vor der Operation eine flüssige Diät zu sich zu nehmen und dann mindestens 8 Stunden vor der Operation auf Nahrung und Trinkwasser zu verzichten.
2. Stellen Sie den Patienten in Rückenlage und 30° umgekehrt Trendelenburg Position, sanft nach links geneigt. Der Hauptchirurg operiert von der rechten Seite des Patienten.
3. Führen Sie eine endotracheale Intubation durch und geben Sie eine Vollnarkose. Beurteilen Sie die anästhetische Wirkung nach den postanästhetischen und intraoperativen Bedingungen des Patienten, wie z. B. vollständiger Anästhesieblock, keine zusätzlichen Medikamente während der Operation und stabile Vitalzeichen.

2. Operationstechnik

1. Wenden Sie eine direkte Punktion an, um das Pneumoperitoneum in der Laparoskopie zu etablieren. Platzieren Sie fünf Trokare an den folgenden Positionen: Beobachtungsloch im Sub-Umbilical-Bereich 12 mm Trokar, rechte vordere Achsellinie 5 mm Trokar, rechte Mittelklavikellinie unter dem Rippenrand 10 mm Trokar, ventrale Mittellinie 10 mm und 5 mm Trokar (siehe Abbildung 2).
2. Montieren Sie die folgenden hämostatischen Geräte: harmonisches Skalpell, Monopolelektrokoagulation und Einzellumenkatheter, um innovativ bei der Resektion von Leberparenchymgewebe eingesetzt zu werden (siehe Abbildung 3).
3. Führen Sie ein Pringle-Manöver durch. Führen Sie dazu die folgenden Schritte aus.
   1. Okkludieren Sie die erste Porta hepatis intermittierend, indem Sie einen einzelnen Lumenkatheter verwenden. Klemmen Sie den Lumenkatheter mit einem hämostatischen Clip für 15 min, gefolgt von einem Loslassen für 5 min.
   2. Wenn dies zum Lösen erforderlich ist, verwenden Sie das harmonische Skalpell, um den Clip abzuschneiden, und nehmen Sie den Clip heraus, um die Blutversorgung der ersten Porta hepatis wiederherzustellen (siehe Abbildung 4).
4. Trennen Sie die Leberstiele, die den Tumor versorgen. Sezieren und teilen Sie sie nacheinander mit einem harmonischen Skalpell (siehe Abbildung 5).
5. Beobachten Sie die Ischämielinie auf der Leberoberfläche, die nach der Resektion der Leberstiele sichtbar wird. Verwenden Sie den Haken, um dies zu markieren (siehe Abbildung 6).
6. Resektieren Sie das Leberparenchymgewebe mit dem harmonischen Skalpell mit Klemmen und Zerquetschen der Leber nach und nach. Beobachten Sie die innere Leberarterie, die Vene und den Gallengang, die jetzt sichtbar sind. Sezieren und teilen Sie diese Pipelinestrukturen auf (siehe Abbildung 7).
7. Sobald Blutungen auftreten, koagulieren Sie die Blutungsflecken auf der Leberdissektionsoberfläche sofort mit Punkt-zu-Punkt-Monopolelektrokoagulation (siehe Abbildung 8).
8. Verwenden Sie den rechten hinteren Leberstiel als Wegweiser für die intrahepatische Parenchymgeweberesektion. Reservieren Sie den hinteren Leberstamm (PP) und sezieren Sie den Zweig der Stiele (PPa), der den Tumor versorgt (siehe Abbildung 9).
9. Um die Operation abzuschließen, waschen Sie die Leberoberfläche, damit Sie sehen können, ob noch Blutungsflecken vorhanden sind. Stoppen Sie die Blutung auf der Leberdissektionsoberfläche und entfernen Sie die Tumorprobe aus der Bauchhöhle (siehe Abbildung 10).
   HINWEIS: Die paraffinpathologischen Ergebnisse des Tumors waren metastasierende Adenokarzinome, die in Abbildung 11 gezeigt werden.

3. Postoperative Pflege

1. Führen Sie nach dem Vorgang eine EKG-Überwachung durch. Berechnen Sie den gesamten 24 h Zu- und Abfluss und beobachten Sie das Urinvolumen.
   HINWEIS: Das gesamte Rehydratationsvolumen des Patienten (Antibiotikum, Aminosäure, Vitamin, Elektrolyt usw.) betrug 1.750 ml 10,5 h nach der Operation (nach der Operation bis 7:00 Uhr am nächsten Tag). Die gesamte Flüssigkeitsausscheidung des Patienten nach 10,5 Stunden nach der Operation betrug 1.900 ml, einschließlich 1.700 ml Urin und 200 ml Drainage.
2. Geben Sie dem Patienten am ersten Tag nach der Operation eine flüssige Diät und weisen Sie den Patienten an, sich umzudrehen und im Bett zu trainieren, z. B. Umdrehen, Schulterklopfen, Bewegen der Beine und andere Übungen, die hauptsächlich von den Krankenschwestern geleitet werden.
3. Helfen Sie dem Patienten am Tag 2 nach der Operation, aus dem Bett aufzustehen und tägliche Aktivitäten auszuführen.
4. Führen Sie den Patienten am Tag 3 nach der Operation dazu, im Korridor zu gehen und die Aktivität in Kombination mit der Wiederherstellung des Zustands des Patienten schrittweise zu erhöhen. Implementieren Sie eine psychologische Intervention entsprechend der Situation des Patienten, um die schlechte Laune des Patienten zu verbessern.
5. Entfernen Sie schließlich entsprechend dem Drainagefluss des Patienten den Drainageschlauch. In diesem Fall wurde das Drainagerohr am 7. Tag nach der Operation entfernt, als der Drainagedurchfluss 50 ml^betrug.

Ergebnisse

Die Operation wurde innerhalb von 2,5 h abgeschlossen und das intraoperative Blutungsvolumen betrug 100 ml ohne die Bluttransfusion. Es gab keine kurzfristigen Komplikationen, und der Patient wurde am 8. Tag nach der Operation aus dem Krankenhaus^entlassen. Das Niveau des karzinomenalen Antigens (CEA) nach der Operation sank von 1058,69 μg/L vor der Operation auf 110,64 μg/L (Abbildung 12). Zwei Monate nach der Operation kehrte der Patient ins Krankenhaus zurück, um die Chemothe...

Diskussion

Die Hepatektomie ist eine der wichtigsten Behandlungsmethoden für Patienten mit primärem Leberkrebs und sekundärem Leberkrebs. Im Jahr 1991 wandten Reich et al. die Laparoskopie an, um gutartige Tumoren der Leber zu entfernen, und führten die weltweit erste laparoskopische Hepatektomie⁴ durch. Nach Jahren der schnellen Entwicklung und Förderung ist die laparoskopische Hepatektomie zu einer der gängigen Methoden zur Behandlung von bösartigen Lebertumoren geworden und wurde in den letzten Jah...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery,LLC	HAR36
Hem-o-lock	Teleflex Medical	544233
Monopole Electrocoagulation	KANGJI MEDICAL	/
single lumen ureter	WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD.	12F