Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

הפרוטוקול הנוכחי מציע יצירת פיסטולה עורקית בארנבים בטכניקה שונה ללא מגע. הטכניקה כוללת אנסטומוזה מצד לצד של עורק התרדמה המשותף ווריד הצוואר החיצוני ללא דיסקציה של רקמות perivenous או חיתוך העורק.

Abstract

היצרות Juxta-anastomotic היא בעיה מאתגרת הגורמת לעתים קרובות לאי התבגרות ומפחיתה את הפטנט של פיסטולה עורקית (AVF). פגיעה בוורידים ובעורקים במהלך הניתוח ושינויים המודינמיים עלולים להוביל להיפרפלזיה אינטימית, המובילה להיצרות ג'וקסטה-אנסטומוטית. כדי להפחית את הפגיעה בוורידים ובעורקים במהלך הניתוח, מחקר זה מציע טכניקה חדשה ללא מגע (MNTT) לבניית AVF שיכולה להפחית את שיעור ההיצרות המקבילה-אנסטומוטית ולשפר את הפטנט של AVF. כדי לפענח את השינויים והמנגנונים ההמודינמיים של MNTT, מחקר זה הציג הליך AVF באמצעות טכניקה זו. למרות שהליך זה מאתגר מבחינה טכנית, 94.4% הצלחה פרוצדורלית הושגה לאחר הכשרה נאותה. בסופו של דבר, ל-13 מתוך 34 ארנבים היה AVF פונקציונלי 4 שבועות לאחר הניתוח, מה שהוביל לשיעור פטנט AVF של 38.2%. עם זאת, לאחר 4 שבועות, שיעור ההישרדות היה 86.1%. אולטרה-סאונד הראה זרימת דם פעילה דרך אנסטומוזה AVF. יתר על כן, זרימה למינרית ספירלית נצפתה בווריד ובעורק ליד האנסטומוזיס, דבר המצביע על כך שטכניקה זו עשויה לשפר את ההמודינמיקה של AVF. בתצפית היסטולוגית נצפתה היפרפלזיה ורידית משמעותית באנסטומוזה AVF, בעוד שלא נצפתה היפרפלזיה אינטימית משמעותית בווריד הצוואר החיצוני הפרוקסימלי (EJV) של האנסטומוזה. טכניקה זו תשפר את הבנת המנגנונים העומדים בבסיס השימוש ב- MNTT לבניית AVF ותספק תמיכה טכנית לאופטימיזציה נוספת של הגישה הכירורגית בבניית AVF.

Introduction

בניית פיסטולה עורקית (AVF) נמצאת בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית עבור חולים שעברו המודיאליזה תחזוקתית (MHD), ויש לה פטנט גבוה יותר ופחות סיבוכים מאשר שתל עורקי (AVG) או צנתר חפתים מנהור (TCC)1,2. למרות AVF הוא המצב המועדף של גישה וסקולרית, זה לא מושלם ויש לו מגבלות מובנות. שיעורי הפטנט הראשוניים של AVF לשנה הם רק 60%-65%, כאשר כשלים רבים מתרחשים באזור האנסטומוטי הקרוב 3,4,5.

כלי הדם עוברים דרגות שונות של נזק במהלך הגישה הכירורגית המסורתית, אשר בסופו של דבר משפיע על הבשלת AVF. שיטות כירורגיות חדשות, כגון טכניקת אי-מגע (NTT) (איור משלים 1) שהוצעה על-ידי Hörer et al.6 ו-Radial Artery Excursion and Reimplantation (מכ"ם) שהוצעו על-ידי Sadaghianloo et al.7,8 ו-Bai et al.9, תוכננו להפחית את שיעור ההיצרות ה-juxta-anastomotic ולשפר את הפטנט של הפיסטולה על ידי שינוי הטכניקה הכירורגית. למרות שהשפעת המכ"ם הייתה טובה יותר מזו של NTT, היצרות עורקי זרימה נצפתה בולטת יותר עם מכ"ם. כדי להפחית עוד יותר את הפגיעה בוורידים ובעורקים במהלך הניתוח, בשנת 2021 הוצעה טכניקה חדשה ללא מגע (MNTT) ליצירת AVF רדיו-צפאלי על ידי שימור הרקמה ההיקפית סביב הווריד הצפלי מבלי לחתוך את העורק הרדיאלי (איור משלים 1 ואיור משלים 2). התוצאות הראשוניות הראו פטנט ראשוני מוגבר, ירידה בהיצרות juxta-anastomotic, וללא היצרות עורקים10,11.

בהתחשב במחסור הנוכחי במודלים של AVF בבעלי חיים המשתמשים ב- MNTT, וכדי להמשיך לחקור את המנגנון של MNTT בניתוחי AVF, מחקר זה מציג הליך AVF של עורק התרדמה המשותף (CCA)-וריד ג'וגולרי חיצוני (EJV) באמצעות MNTT.

Protocol

הליכי הניסוי באמצעות חיות מעבדה אושרו על ידי ועדת האתיקה הניסויית לרווחת בעלי חיים באוניברסיטה הרפואית נאנג'ינג. ארנבים ניו זילנדים בני 10 חודשים (משני המינים; משקל גוף, 3.18 ± 0.24 ק"ג) שימשו למחקר זה. בעלי החיים התקבלו ממקור מסחרי (ראו טבלת חומרים).

1. הכנת בעלי חיים

  1. מרדימים את הארנבים באמצעות הזרקה תוך ורידית מעורבת של טילטמין הידרוכלוריד וזולאזפאם הידרוכלוריד (3 מ"ג/ק"ג) לווריד האוזן השולי והזרקה תוך שרירית של סומיאנקסין II (0.02 מ"ל/ק"ג) (ראו טבלת חומרים) לשריר הגפה האחורית.
    הערה: לאחר כ-1-3 דקות, אפקט ההרדמה מתייצב. לפני שתמשיך, יש לבדוק את רמת ההרדמה על ידי צביטת העור מאחורי הצוואר והתבוננות ברפלקס הקרנית. ניתן להוסיף במהלך הניתוח Tiletamine hydrochloride, zolazepam hydrochloride (0.5 מ"ג/ק"ג) ו-sumianxin II (0.01 מ"ל/ק"ג) במידת הצורך.
  2. הניחו את הארנב על שולחן קבוע (ראו טבלת חומרים) במצב שכיבה, וקשרו את הגפיים והחותכות בקשירה.
  3. יש לגלח את הצוואר והחזה העליון באמצעות סכין גילוח חשמלי, ולהסיר את השיער באמצעות קרם אפילציה של בעלי חיים (ראו טבלת חומרים).
  4. לשמור על תנאים סטריליים במהלך הניתוח על ידי אוטוקלאבינג של ציוד הניתוח וניקוי אזור הניתוח בתמיסת פובידון-יוד.

2. חתך בעור

  1. מקם את הארנב עם ראשו לכיוון המנתח.
  2. בצע חתך אורכי של ~ 3 ס"מ בין הלסת התחתונה לבין המפרק sternoclavicular באמצעות מספריים כירורגיים או להב אזמל.

3. הכנת וריד הצוואר החיצוני (EJV)

  1. לחשוף את החתך, ולזהות את EJV הנכון. ודא כי EJV ורקמות perivascular שלה נראים בבירור ולא מנותחים.
    הערה: ה-EJV מראה תבנית "Y" הפוכה, ויש לבצע אנסטומוזה של הענף הקרוב לצוואר המדיאלי.
  2. צור מנהרה שניתן לעבור דרכה מהדק כלי דם (ראה טבלת חומרים) לאורך הכיוון המאונך ל- EJV. יש לוודא שהמרחקים בין הפתחים משני צידי המנהרה לבין ה-EJV הם >1 ס"מ.
  3. מניחים מהדק כלי דם לאורך המנהרה.
  4. צור מנהרה נוספת (כמו בשלב 3.2) ב- EJV הדיסטלי באותה שיטה.
    הערה: ודא שהמרחק בין שתי המנהרות הוא ≥2 ס"מ.
  5. הפעילו תפר 4-0 (ראו טבלת חומרים) ומהדק כלי דם לאורך המנהרה כדי לשלוט בזרימת הדם (איור 1A).

4. ניתוח והכנת עורק התרדמה המשותף (CCA)

  1. השתמש במלקחיים (ראה טבלת חומרים) כדי לחקור את CCA לרוחב קנה הנשימה ואת המדיאלי לשריר sternocleidomastoid .
    הערה: ל-CCA יש תחושה פועמת והוא פועל במקביל לעצב הצווארי.
  2. חתכו בבוטות את ה-CCA לאורך של כ-2 ס"מ.
    הערה: הימנע מפגיעה בעצב התועה וענפיו עם מסלול עורקי עמוק.
  3. הניחו חוט תפר 4-0 סביב CCA כדי לשלוט בזרימת הדם בעת הצורך.
  4. מרחו מלחציים וסקולריים (ראו טבלת חומרים) בצורה רחוקה וקרבה ככל האפשר (איור 1B).

5. הכנת האנסטומוזה

  1. עבור phlebotomy ו anastomosis, להשתמש microscissors (ראה טבלה של חומרים) לנתח את החלק הפנימי של EJV (4 מ"מ אורך) ללא הרקמות שמסביב.
  2. בצע חתך אורכי באורך 4 מ"מ עם מספריים באמצע הווריד. יש לשטוף את הווריד בתמיסת הפרין (100 IU/mL) למניעת פקקת.
  3. בצע חתך אורכי בגודל של כ -4 מ"מ בדופן הקדמית של העורק באמצעות להב חד ומספריים. יש לשטוף את העורק בתמיסת הפרין 100 IU/mL עד שכלי הדם נקי מדם.

6. אנסטומוזה מצד לצד

  1. משוך את ה-EJV וה-CCA קרוב זה לזה, קרוב ככל האפשר.
  2. יישם את טכניקת קונלין12 עבור אנסטומוזה מצד לצד של CCA ו- EJV באמצעות 8-0 תפרים שאינם נספגים (ראו טבלת חומרים). תפרו תחילה את הדופן האחורית של כלי הדם (איור 1C), ולאחר מכן את הדופן הקדמית של כלי הדם.
    הערה: מכיוון שדופן ה- EJV בארנב דקה, יש להקפיד במהלך הניתוח למנוע נזק לכלי הדם שעלול לפגוע בהמשך בפטנט של האנסטומוזה. במהלך תהליך של אנסטומוזה וסקולרית, יש להשתמש בתמיסת הפרין (100 IU / mL) שוב ושוב כדי לשטוף את לומן כדי למנוע פקקת.

7. הסרת מהדק כלי דם וקשירת הווריד

  1. הסר את מהדק כלי הדם הדיסטלי של CCA, מהדק כלי הדם הפרוקסימלי של EJV, ואת מהדק כלי הדם הפרוקסימלי של CCA בתורו. שימו לב לזרימת דם פעילה דרך האנסטומוזה.
  2. קשרו את הקצה הדיסטלי של ה-EJV באמצעות תפר 4-0 שהונח קודם לכן. הסר את מהדק כלי הדם הדיסטלי של EJV.
  3. הסירו את חוט התפר שהונח סביב ה-CCA (איור 1D).

8. סגירת עור וטיפול לאחר הניתוח

  1. לאחר שלא היה דימום משמעותי בתחום הניתוח, יש לסגור את עור הצוואר באמצעות תפרים קטועים (4-0).
  2. הכניסו את הארנב לכלוב עד שיתאושש לחלוטין. בדרך כלל, זה לוקח 30-45 דקות.
    הערה: במקרה של התאוששות חלקית או מאוחרת, יש להקפיד על כך שהארנב לא יחווה הלם המודינמי עקב דימום באזור הניתוח. במידת הצורך, יש לתת Sumianxin II (0.01 מ"ל/ק"ג) לאחר הניתוח.

תוצאות

התוצאה של היישום המוצלח של טכניקה זו היא פטנט AVF בצוואר הארנב. מחקר זה השתמש בקריטריונים הבאים כדי להעריך את ההצלחה: (1) כאשר אנסטומוזה וסקולרית הושלמה, ניתן לגעת ברעד ורידי של AVF, וניתן לשמוע את המלמול הווסקולרי; (2) 4 שבועות לאחר הקמת ה-AVF ניתן למדוד את זרימת הדם הפעילה דרך הפיסטולה הפנימית באמ...

Discussion

נכון לעכשיו, מספר דגמים של בעלי חיים זמינים עבור AVF. ביניהם, חזירים, כבשים וכלבים משמשים בעיקר כדגמי בעלי חיים גדולים13,14,15. דגמי החיות הקטנות המשמשים כוללים ארנבות, חולדות ועכברים16,17,18. ארנ...

Disclosures

למחברים אין ניגודי אינטרסים פוטנציאליים הקשורים לתרופות ולחומרים המשמשים בהליך זה.

Acknowledgements

מחקר זה נתמך על ידי מענקים מפרויקט תוכנית המדע והטכנולוגיה של סוג'ואו (SYS2020077), פרויקט תוכנית המדע והטכנולוגיה של אזור ההיי-טק של סוג'ואו (2020z001), פרויקט תוכנית פיתוח המדע והטכנולוגיה של סוג'ואו-- חדשנות במדע וטכנולוגיה של רפואה ובריאות (SYK2021030), הקרן לפיתוח מדע וטכנולוגיה של האוניברסיטה הרפואית נאנג'ינג - פרויקט כללי (NMUB20210253), לשכת המדע והטכנולוגיה של סוג'ואו של יישום פרויקט המחקר הבסיסי (No.SYSD2019205, No.SYS2020119), פרויקט תוכנית פיתוח המדע והטכנולוגיה של הרפואה הסינית המסורתית של הרפואה הסינית המסורתית (No.MS2021098), פרויקט החינוך לשיתוף פעולה בין התעשייה לאוניברסיטה במשרד החינוך (מס '202102242003), הפרויקט השישי "333 טיפוח כישרונות ברמה גבוהה" במחוז ג'יאנגסו, בית החולים העירוני למדע וטכנולוגיה סוג'ואו 2022 פרויקט קרן קדם-מחקר ברמת בית החולים (SZKJCYY2022014), ופרויקט המדע והטכנולוגיה לנוער סוג'ואו "KeJiaoXingWei" לנוער (KJXW2022086).

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Animal DepilatoryFuzhou Feijing Biotechnology Co., Ltd.PH1877
Curved hemostatic forcepsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZH131R/RN
Dissecting forcepsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZDO25R/RN
electrical razorShenbao Technology Co., LtdPGC-660
Fixed TableZhenhua Biomedical Instrument Co., LtdZH-DSB019
Halsey needleholderXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZM208R/RN
Heparin Dodium InjectionJiangsu Wanbang Biochemical Pharmaceutical Group Co., Ltd.H32020612
Medical gauze dressingNanchang Kangjie medical hygiene products Co., Ltd20172640135
Micro forceopsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZD275RN/T
Micro needle holder forcepsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF2618RB/T
Micro scissorsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF022T
Non-silk sutures 4-0Kollsut Medical Instrument Co., Ltd.NMB020RRCN26C075-1
Non-absorbable sutures 8-0 (double needle)Yangzhou Yuankang Medical Instrument Co., Ltd.10299023602
Povidone iodine solutionShanghai Likang Disinfection High-tech Co., Ltd.310512
Rinse needleJiangsu Tonghui Medical Instrument Co., Ltd20180039
scalpel handleShanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments FactoryJ11030
Sharp bladeSuzhou Medical Products Factory Co., Ltd.TY21232001
Sodium Chloride Injection  (100 mL)Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.B21K0904
Sugical ScissorsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZC120R/RN
Sumianxin IIJilin Dunhua Shengda Animal Pharmaceutical Co., Ltd.20180801
Syringe with needle（5 mL)BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd2006116
Tiletamine Hydrochloride and Zolazepam Hydrochloride for InjectionVirbac Pet Health, France83888204
Triangle needleHangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd7X17
Vascular clampXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF220RN
New Zealand rabbitsSuzhou Huqiao Biological Co., Ltd.SCXK2020-0001

References

  1. Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 update. American Journal of Kidney Diseases. 75, 1 (2020).
  2. Schmidli, J., et al. Editor's choice - Vascular access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
  3. Grogan, J., et al. Frequency of critical stenosis in primary arteriovenous fistulae before hemodialysis access: Should duplex ultrasound surveillance be the standard of care. Journal of Vascular Surgery. 41 (6), 1000-1006 (2005).
  4. Swinnen, J., Lean, T. K., Allen, R., Burgess, D., Mohan, I. V. Juxta-anastomotic stenting with aggressive angioplasty will salvage the native radiocephalic fistula for dialysis. Journal of Vascular Surgery. 61 (2), 436-442 (2015).
  5. Bharat, A., Jaenicke, M., Shenoy, S. A novel technique of vascular anastomosis to prevent juxta-anastomotic stenosis following arteriovenous fistula creation. Journal of Vascular Surgery. 55 (1), 274-280 (2012).
  6. Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula--Surgical technique and preliminary results. The Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
  7. Sadaghianloo, N., et al. Salvage of early-failing radiocephalic fistulae with techniques that minimize venous dissection. Annals of Vascular Surgery. 29 (7), 1475-1479 (2015).
  8. Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
  9. Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
  10. Zhang, Y. Y., Wang, X. H., Liu, Z., Hou, G. C. Creating radio-cephalic arteriovenous fistula in the forearm with a modified no-touch technique. Journal of Visualized Experiments. (182), e62784 (2022).
  11. Hou, G. C., et al. Modified no-touch technique for radio-cephalic arteriovenous fistula increases primary patency and decreases juxta-anastomotic stenosis. The Journal of Vascular Access. , (2022).
  12. Kunlin, J. Long vein transplantation in treatment of ischemia caused by arteritis. Revue de Chirurgie. 70 (7-8), 206-235 (1951).
  13. Wang, Y., et al. Venous stenosis in a pig arteriovenous fistula model--Anatomy, mechanisms and cellular phenotypes. Nephrology, Dialysis, Transplantation. 23 (2), 525-533 (2008).
  14. Marius, C. F., et al. Sheep model of hemodialysis arteriovenous fistula using superficial veins. Seminars in Dialysis. 28 (6), 687-691 (2015).
  15. Ramacciotti, E., et al. Fistula size and hemodynamics: An experimental model in canine femoral arteriovenous fistulas. The Journal of Vascular Access. 8 (1), 33-43 (2008).
  16. Eiketsu, S., et al. Arterial enlargement, tortuosity, and intimal thickening in response to sequential exposure to high and low wall shear stress. Journal of Vascular Surgery. 39 (3), 601-612 (2004).
  17. Eddie, M., et al. A new arteriovenous fistula model to study the development of neointimal hyperplasia. Journal of Vascular Research. 49 (2), 123-131 (2012).
  18. Karl, A. N., et al. The murine dialysis fistula model exhibits a senescence phenotype: pathobiological mechanisms and therapeutic potential. American Journal of Physiology. Renal Physiology. 315 (5), 1493-1499 (2018).
  19. Hong, S. Y., et al. Clinical analysis of radiocephalic fistula using side-to-side anastomosis with distal cephalic vein ligation. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 46 (6), 439-443 (2013).
  20. Tang, W. G., et al. A meta-analysis of traditional and functional end-to-side anastomosis in radiocephalic fistula for dialysis access. International Urology and Nephrology. 53 (7), 1373-1382 (2021).
  21. Marie, Y., et al. Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodialysis. The Journal of Vascular Access. 15 (3), 169-174 (2014).
  22. Srivastava, A., et al. Spiral laminar flow, the earliest predictor for maturation of arteriovenous fistula for hemodialysis access. Indian Journal of Urology. 31 (3), 240-244 (2015).
  23. Loveland-Jones, C. E., et al. A new model of arteriovenous fistula to study hemodialysis access complications. The Journal of Vascular Access. 15 (5), 351-357 (2014).
  24. Wong, C. Y., et al. Vascular remodeling and intimal hyperplasia in a novel murine model of arteriovenous fistula failure. Journal of Vascular Surgery. 59 (1), 192-201 (2014).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

192

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved