Une technique modifiée pour la construction de la fistule artérioveineuse chez le lapin

Résumé

Le présent protocole propose la création d’une fistule artérioveineuse chez le lapin en utilisant une technique modifiée sans contact. La technique implique l’anastomose latérale de l’artère carotide commune et de la veine jugulaire externe sans dissection des tissus périveneux ni coupure de l’artère.

Résumé

La sténose juxta-anastomotique est un problème difficile qui provoque souvent une non-maturation et diminue la perméabilité d’une fistule artérioveineuse (AVF). Les lésions veineuses et artérielles pendant l’opération et les changements hémodynamiques peuvent entraîner une hyperplasie intimale entraînant une sténose juxta-anastomotique. Pour réduire les lésions veineuses et artérielles pendant l’opération, cette étude propose une nouvelle technique modifiée sans contact (MNTT) pour la construction AVF qui peut diminuer le taux de sténose juxta-anastomotique et améliorer la perméabilité AVF. Pour démêler les changements hémodynamiques et les mécanismes du MNTT, cette étude a présenté une procédure AVF utilisant cette technique. Bien que cette procédure soit techniquement difficile, 94,4 % des procédures ont été couronnées de succès après une formation adéquate. En fin de compte, 13 lapins sur 34 ont eu un AVF fonctionnel 4 semaines après la chirurgie, ce qui a conduit à un taux de perméabilité AVF de 38,2%. Cependant, à 4 semaines, le taux de survie était de 86,1%. L’échographie a montré un flux sanguin actif à travers l’anastomose AVF. De plus, l’écoulement laminaire en spirale a été observé dans la veine et l’artère près de l’anastomose, ce qui suggère que cette technique pourrait améliorer l’hémodynamique de l’AVF. Lors de l’observation histologique, une hyperplasie intimale veineuse significative a été observée à l’anastomose AVF, alors qu’aucune hyperplasie intimale significative n’a été observée au niveau de la veine jugulaire externe proximale (EJV) de l’anastomose. Cette technique améliorera la compréhension des mécanismes sous-jacents à l’utilisation de MNTT pour la construction AVF et fournira un soutien technique pour l’optimisation ultérieure de l’approche chirurgicale dans la construction AVF.

Introduction

La construction d’une fistule artérioveineuse (FAV) est largement utilisée dans la pratique clinique pour les patients subissant une hémodialyse d’entretien (MHD), et elle présente une perméabilité plus élevée et moins de complications qu’une greffe artérioveineuse (AVG) ou un cathéter à poignon tunnelisé (CCT)^1,2. Bien que la FVA soit le mode préféré d’accès vasculaire, il n’est pas parfait et présente des limites inhérentes. Les taux de perméabilité AVF primaire à 1 an ne sont que de 60% à 65%, avec de nombreux échecs se produisant dans la région proche anastomotique ^3,4,5.

Les vaisseaux subissent différents degrés de dommages au cours de l’approche chirurgicale traditionnelle, ce qui affecte finalement la maturation de l’AVF. De nouvelles modalités chirurgicales, telles que la technique sans contact (NTT) (figure supplémentaire 1) proposée par Hörer et al.6 et l’excursion et la réimplantation de l’artère radiale (RADAR) proposées par Sadaghianloo et ^al.7,8 et Bai et ^al.9, ont été conçues pour diminuer le taux de sténose juxta-anastomotique et améliorer la perméabilité de la fistule en modifiant la technique chirurgicale. Bien que l’effet du RADAR ait été meilleur que celui du NTT, on a observé que la sténose artérielle entrante était plus importante avec le RADAR. Pour réduire davantage les lésions des veines et des artères pendant l’opération, en 2021, une nouvelle technique modifiée sans contact (MNTT) a été proposée pour créer une AVF radio-céphalique en préservant le tissu périveineux autour de la veine céphalique sans couper l’artère radiale (Figure supplémentaire 1 et Figure supplémentaire 2). Les résultats préliminaires ont montré une augmentation de la perméabilité primaire, une diminution de la sténose juxta-anastomotique et l’absence de sténose artérielle^10,11.

Compte tenu du manque actuel de modèles animaux de FVA utilisant le MNTT, et pour explorer davantage le mécanisme de la MNTT dans la chirurgie AVF, cette étude introduit une procédure AVF commune de l’artère carotide (CCA)-veine jugulaire externe (EJV) utilisant le MNTT.

Protocole

Les procédures expérimentales utilisant des animaux de laboratoire ont été approuvées par le Comité d’éthique du bien-être des animaux expérimentaux de l’Université médicale de Nanjing. Des lapins néo-zélandais âgés de 10 mois (des deux sexes; poids corporel, 3,18 ± 0,24 kg) ont été utilisés pour cette étude. Les animaux ont été obtenus d’une source commerciale (voir le tableau des matériaux).

1. Préparation des animaux

1. Anesthésier les lapins en injectant par voie intraveineuse mixte de chlorhydrate de tilétamine et de chlorhydrate de zolazépam (3 mg/kg) dans la veine marginale de l’oreille et une injection intramusculaire de sumianxine II (0,02 mL/kg) (voir le tableau des matières) dans le muscle des membres postérieurs.
   REMARQUE: Après environ 1-3 min, l’effet anesthésique se stabilise. Avant de procéder, le niveau d’anesthésie doit être vérifié en pinçant la peau derrière le cou et en observant le réflexe cornéen. Le chlorhydrate de tilétamine, le chlorhydrate de zolazépam (0,5 mg/kg) et la sumianxine II (0,01 mL/kg) peuvent être ajoutés pendant l’opération si nécessaire.
2. Posez le lapin sur une table fixe (voir le tableau des matériaux) en décubitus dorsal et attachez les membres et les incisives avec des attaches.
3. Rasez le cou et le haut de la poitrine à l’aide d’un rasoir électrique et enlevez les poils à l’aide d’une crème dépilatoire pour animaux (voir le tableau des matières).
4. Maintenez des conditions stériles pendant la chirurgie en autoclavant l’équipement chirurgical et en nettoyant la zone chirurgicale avec une solution de povidone iodée.

2. Incision cutanée

1. Positionnez le lapin avec sa tête vers le chirurgien.
2. Faites une incision longitudinale de ~3 cm entre la mandibule et l’articulation sterno-claviculaire à l’aide de ciseaux chirurgicaux ou d’une lame de scalpel.

3. Préparation de la veine jugulaire externe (EJV)

1. Exposez l’incision et identifiez le bon EJV. S’assurer que le VCE et ses tissus périvasculaires sont clairement visibles et non disséqués.
   REMARQUE: L’EJV montre un motif en « Y » inversé, et la branche près du cou médial doit être anastomosée.
2. Faire un tunnel par lequel une pince vasculaire peut passer (voir le tableau des matériaux) le long de la direction perpendiculaire à l’EJV. S’assurer que les distances entre les ouvertures des deux côtés du tunnel et le EJV sont de >1 cm.
3. Placez une pince vasculaire le long du tunnel.
4. Faire un autre tunnel (comme à l’étape 3.2) au niveau de l’EJV distal en utilisant la même méthode.
   REMARQUE: Assurez-vous que la distance entre les deux tunnels est de ≥2 cm.
5. Appliquez une suture 4-0 (voir le tableau des matériaux) et une pince vasculaire le long du tunnel pour contrôler le flux sanguin (Figure 1A).

4. Disséquer et préparer l’artère carotide commune (ACC)

1. Utilisez une pince (voir le tableau des matières) pour explorer la CCA latérale à la trachée et médiale au muscle sternocléidomastoïdien.
   REMARQUE: Le CCA a une sensation pulsatile et est parallèle au nerf cervical.
2. Disséquer carrément le CCA jusqu’à une longueur d’environ 2 cm.
   REMARQUE: Évitez les blessures au nerf vague et à ses branches avec un parcours artériel profond.
3. Placez un fil de suture 4-0 autour de l’ACC pour contrôler le flux sanguin au besoin.
4. Appliquer des pinces vasculaires (voir le tableau des matières) de la manière la plus distale et la plus proximale possible (figure 1B).

5. Préparation de l’anastomose

1. Pour la phlébotomie et l’anastomose, utiliser des microciseaux (voir le tableau des matériaux) pour disséquer la partie interne du VCE (4 mm de long) exempte des tissus environnants.
2. Faites une incision longitudinale de 4 mm de long avec des microciseaux au milieu de la veine. Rincer la veine avec une solution d’héparine (100 UI/mL) pour prévenir la thrombose.
3. Faites une incision longitudinale mesurant environ 4 mm dans la paroi antérieure de l’artère à l’aide d’une lame tranchante et de microciseaux. Rincer l’artère avec une solution d’héparine à 100 UI/ml jusqu’à ce que le vaisseau soit débarrassé du sang.

6. Anastomose latérale

1. Rapprocher le plus possible l’EJV et le CCA l’un de l’autre.
2. Appliquer la technique de Kunlin¹² pour l’anastomose côte à côte de l’ACC et de l’EJV en utilisant 8-0 sutures non résorbables (voir le tableau des matériaux). Suturer d’abord la paroi postérieure du vaisseau (figure 1C), suivie de la paroi antérieure du vaisseau.
   REMARQUE: Étant donné que la paroi EJV chez un lapin est mince, des précautions doivent être prises pendant la chirurgie pour éviter d’endommager les vaisseaux qui pourraient plus tard compromettre la perméabilité de l’anastomose. Au cours du processus d’anastomose vasculaire, une solution d’héparine (100 UI / mL) doit être utilisée à plusieurs reprises pour rincer la lumière afin de prévenir la thrombose.

7. Retrait de la pince vasculaire et ligature de la veine

1. Retirez tour à tour la pince vasculaire distale de l’ACC, la pince vasculaire proximale de l’EJV et la pince vasculaire proximale de l’ACC. Observez le flux sanguin actif à travers l’anastomose.
2. Ligate l’extrémité distale de l’EJV en utilisant la suture 4-0 qui a été placée plus tôt. Retirez la pince vasculaire distale du VJE.
3. Retirez le filetage de suture placé autour de la CCA (Figure 1D).

8. Fermeture de la peau et soins postopératoires

1. Après s’être assuré qu’il n’y a pas de saignement important dans le champ chirurgical, fermez la peau du cou à l’aide de sutures interrompues (4-0).
2. Placez le lapin dans une cage jusqu’à ce qu’il se rétablisse complètement. En règle générale, cela prend 30-45 min.
   REMARQUE: En cas de récupération incomplète ou retardée, il faut veiller à ce que le lapin ne subisse pas de choc hémodynamique dû à un saignement dans la zone chirurgicale. Si nécessaire, administrer Sumianxin II (0,01 mL/kg) après la chirurgie.

Résultats

Le résultat de l’application réussie de cette technique est un AVF breveté dans le cou de lapin. Cette étude a utilisé les critères suivants pour évaluer le succès: (1) lorsque l’anastomose vasculaire est terminée, le tremblement veineux de l’AVF peut être touché et le souffle vasculaire peut être entendu; (2) 4 semaines après l’établissement de l’AVF, le flux sanguin actif à travers l’anastomose de la fistule interne peut être mesuré par échographie Doppler couleur; (3) 4 semaines après l?...

Discussion

Actuellement, plusieurs modèles animaux sont disponibles pour AVF. Parmi eux, les porcs, les moutons et les chiens sont principalement utilisés comme grands modèles animaux^13,14,15. Les modèles de petits animaux utilisés comprennent les lapins, les rats et les souris^16,17,18. Des lapins néo-zélandais ont été utilisés dans cett...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Animal Depilatory	Fuzhou Feijing Biotechnology Co., Ltd.	PH1877
Curved hemostatic forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZH131R/RN
Dissecting forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZDO25R/RN
electrical razor	Shenbao Technology Co., Ltd	PGC-660
Fixed Table	Zhenhua Biomedical Instrument Co., Ltd	ZH-DSB019
Halsey needleholder	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZM208R/RN
Heparin Dodium Injection	Jiangsu Wanbang Biochemical Pharmaceutical Group Co., Ltd.	H32020612
Medical gauze dressing	Nanchang Kangjie medical hygiene products Co., Ltd	20172640135
Micro forceops	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZD275RN/T
Micro needle holder forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF2618RB/T
Micro scissors	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF022T
Non-silk sutures 4-0	Kollsut Medical Instrument Co., Ltd.	NMB020RRCN26C075-1
Non-absorbable sutures 8-0 (double needle)	Yangzhou Yuankang Medical Instrument Co., Ltd.	10299023602
Povidone iodine solution	Shanghai Likang Disinfection High-tech Co., Ltd.	310512
Rinse needle	Jiangsu Tonghui Medical Instrument Co., Ltd	20180039
scalpel handle	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory	J11030
Sharp blade	Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd.	TY21232001
Sodium Chloride Injection  (100 mL)	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.	B21K0904
Sugical Scissors	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZC120R/RN
Sumianxin II	Jilin Dunhua Shengda Animal Pharmaceutical Co., Ltd.	20180801
Syringe with needle（5 mL)	BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd	2006116
Tiletamine Hydrochloride and Zolazepam Hydrochloride for Injection	Virbac Pet Health, France	83888204
Triangle needle	Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd	7X17
Vascular clamp	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF220RN
New Zealand rabbits	Suzhou Huqiao Biological Co., Ltd.	SCXK2020-0001