Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Mevcut protokol, modifiye edilmiş bir dokunmasız teknik kullanılarak tavşanlarda arteriyovenöz fistül oluşturulmasını önermektedir. Teknik, perivenöz dokuların diseksiyonu veya arterin kesilmesi olmadan ortak karotis arter ve eksternal juguler venin yan yana anastomozunu içerir.

Özet

Juxta-anastomoz darlığı, sıklıkla olgunlaşmamaya neden olan ve arteriyovenöz fistülün (AVF) açıklığını azaltan zorlu bir problemdir. Ameliyat sırasında damar ve arterlerin yaralanması ve hemodinamik değişiklikler intimal hiperplaziye yol açarak juxta-anastomoz darlığına yol açabilir. Operasyon sırasında damar ve arterlerin yaralanmasını azaltmak için, bu çalışma AVF yapımı için juxta-anastomoz darlığı oranını azaltabilen ve AVF açıklığını artırabilen yeni bir modifiye dokunmadan teknik (MNTT) önermektedir. MNTT'nin hemodinamik değişikliklerini ve mekanizmalarını çözmek için, bu çalışmada bu tekniği kullanan bir AVF prosedürü sunulmuştur. Bu prosedür teknik olarak zor olsa da, yeterli eğitimden sonra %94,4 oranında prosedürel başarı elde edilmiştir. Sonuçta, 34 tavşandan 13'ü ameliyattan 4 hafta sonra fonksiyonel bir AVF'ye sahipti ve% 38.2'lik bir AVF açıklık oranına yol açtı. Bununla birlikte, 4 haftada sağkalım oranı% 86.1 idi. Ultrasonografide AVF anastomozu ile aktif kan akımı saptandı. Ayrıca, spiral laminer akım, anastomozun yakınındaki ven ve arterde gözlendi, bu da bu tekniğin AVF'nin hemodinamiğini iyileştirebileceğini düşündürdü. Histolojik gözlemde AVF anastomozunda belirgin venöz intimal hiperplazi gözlenirken, anastomozun proksimal eksternal juguler veninde (EJV) anlamlı intimal hiperplazi gözlenmedi. Bu teknik, AVF yapımında MNTT kullanımının altında yatan mekanizmaların anlaşılmasını geliştirecek ve AVF yapımında cerrahi yaklaşımın daha da optimizasyonu için teknik destek sağlayacaktır.

Giriş

Arteriyovenöz fistül (AVF) yapımı, idame hemodiyalizi (MHD) uygulanan hastalarda klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaktadır ve arteriyovenöz greft (AVG) veya tünelli kelepçeli kateterden (TCC) daha yüksek açıklığa ve daha az komplikasyona sahiptir1,2. AVF, vasküler erişimin tercih edilen modu olmasına rağmen, mükemmel değildir ve doğal sınırlamaları vardır. 1 yıllık primer AVF açıklık oranları sadece %60-%65 olup, yakın anastomoz bölgesinde birçok başarısızlık meydana gelmektedir 3,4,5.

Damarlar, geleneksel cerrahi yaklaşım sırasında farklı derecelerde hasara uğrar ve bu da sonuçta AVF'nin olgunlaşmasını etkiler. Hörer ve ark.6 tarafından önerilen no-touch tekniği (NTT) (Ek Şekil 1) ve Sadaghianloo ve ark.7,8 ve Bai ve ark.9 tarafından önerilen radyal arter ekspirasyon ve reimplantasyon (RADAR) gibi yeni cerrahi modaliteler, juxta-anastomoz darlığı oranını azaltmak ve cerrahi tekniği değiştirerek fistül açıklığını iyileştirmek için tasarlanmıştır. RADAR'ın etkisi NTT'ye göre daha iyi olmasına rağmen, RADAR ile inflow arteriyel darlığının daha belirgin olduğu gözlendi. Operasyon sırasında damar ve arterlerdeki yaralanmaları daha da azaltmak için, 2021 yılında, radyal arteri kesmeden sefalik ven çevresindeki perivenöz dokuyu koruyarak radyosefalik bir AVF oluşturmak için yeni bir modifiye dokunmadan teknik (MNTT) önerilmiştir (Ek Şekil 1 ve Ek Şekil 2). Ön sonuçlar primer açıklığın arttığını, juxta-anastomoz darlığının azaldığını ve arteriyel stenoz olmadığını gösterdi10,11.

MNTT kullanan AVF'nin hayvan modellerinin mevcut eksikliği göz önüne alındığında ve AVF cerrahisinde MNTT mekanizmasını daha fazla araştırmak için, bu çalışma MNTT kullanılarak ortak bir karotis arter (CCA)-eksternal juguler ven (EJV) AVF prosedürünü tanıtmaktadır.

Protokol

Laboratuvar hayvanlarının kullanıldığı deneysel prosedürler, Nanjing Tıp Üniversitesi Deneysel Hayvan Refahı Etik Komitesi tarafından onaylanmıştır. Bu çalışma için 10 aylık Yeni Zelanda tavşanları (her iki cinsiyetten; vücut ağırlığı, 3.18 ± 0.24 kg) kullanılmıştır. Hayvanlar ticari bir kaynaktan elde edilmiştir (bakınız Malzeme Tablosu).

1. Hayvan hazırlama

  1. Marjinal kulak damarına karışık intravenöz tiletamin hidroklorür ve zolazepam hidroklorür enjeksiyonu (3 mg / kg) ve arka bacak kasına kas içi sumianxin II (0.02 mL / kg) enjeksiyonu (bkz.
    NOT: Yaklaşık 1-3 dakika sonra anestezik etki stabilize olur. İlerlemeden önce, cildi boynun arkasına sıkıştırarak ve kornea refleksini gözlemleyerek anestezi seviyesi kontrol edilmelidir. Gerekirse operasyon sırasında tilatamin hidroklorür, zolazepam hidroklorür (0.5 mg/kg) ve sumianxin II (0.01 mL/kg) eklenebilir.
  2. Tavşanı sırtüstü pozisyonda sabit bir masaya (bakınız Malzeme Tablosu) koyun ve uzuvları ve kesici dişleri bağlarla bağlayın.
  3. Boynu ve üst göğsü elektrikli bir tıraş bıçağı kullanarak tıraş edin ve tüyleri hayvan tüy dökücü kremle çıkarın (bkz.
  4. Ameliyat sırasında cerrahi ekipmanı otoklavlayarak ve ameliyat bölgesini povidon-iyot çözeltisi ile temizleyerek steril koşulları koruyun.

2. Cilt kesisi

  1. Tavşanı kafasıyla cerraha doğru konumlandırın.
  2. Cerrahi makas veya neşter bıçağı kullanarak mandibula ve sternoklaviküler eklem arasında ~ 3 cm'lik uzunlamasına bir kesi yapın.

3. Dış juguler venin (EJV) hazırlanması

  1. Kesiyi ortaya çıkarın ve doğru EJV'yi belirleyin. EJV ve perivasküler dokularının açıkça görülebildiğinden ve diseke edilmediğinden emin olun.
    NOT: EJV ters çevrilmiş bir "Y" paterni gösterir ve medial boyuna yakın dalın anastomoz edilmesi gerekir.
  2. EJV'ye dik yön boyunca bir vasküler kelepçenin geçirilebileceği bir tünel yapın (bakınız Malzeme Tablosu). Tünelin her iki tarafındaki açıklıklar ile EJV arasındaki mesafelerin >1 cm olduğundan emin olun.
  3. Tünel boyunca vasküler bir kelepçe yerleştirin.
  4. Aynı yöntemi kullanarak distal EJV'de başka bir tünel (adım 3.2'deki gibi) yapın.
    NOT: İki tünel arasındaki mesafenin ≥2 cm olduğundan emin olun.
  5. Kan akışını kontrol etmek için tünel boyunca 4-0'lık bir sütür (bakınız Malzeme Tablosu) ve vasküler bir kelepçe uygulayın (Şekil 1A).

4. Ortak karotis arterin (CCA) diseksiyonu ve hazırlanması

  1. Trakeaya lateral CCA'yı ve sternokleidomastoid kasına medial'i keşfetmek için forseps kullanın (bakınız Malzeme Tablosu).
    NOT: CCA'nın pulsatil bir hissi vardır ve servikal sinire paralel olarak çalışır.
  2. CCA'yı yaklaşık 2 cm uzunluğa kadar açıkça disseke edin.
    NOT: Vagus siniri ve dallarında derin bir arteriyel seyir ile yaralanmaktan kaçının.
  3. Gerektiğinde kan akışını kontrol etmek için CCA'nın etrafına 4-0'lık bir dikiş ipliği yerleştirin.
  4. Vasküler kelepçeleri (bakınız Malzeme Tablosu) mümkün olduğunca distal ve proksimal olarak uygulayın (Şekil 1B).

5. Anastomozun hazırlanması

  1. Flebotomi ve anastomoz için, EJV'nin iç kısmını (4 mm uzunluğunda) çevre dokulardan arındırılmış olarak diseke etmek için mikromakas kullanın (bkz.
  2. Damarın ortasında mikromakasla 4 mm uzunluğunda uzunlamasına bir kesi yapın. Trombozu önlemek için damarı heparin çözeltisi (100 IU / mL) ile durulayın.
  3. Keskin bir bıçak ve mikromakas kullanarak arterin ön duvarında yaklaşık 4 mm ölçülerinde uzunlamasına bir kesi yapın. Damar kandan temizlenene kadar atardamarı 100 IU/mL heparin solüsyonu ile durulayın.

6. Yan yana anastomoz

  1. EJV ve CCA'yı birbirine yakın, mümkün olduğunca yakına çekin.
  2. Kunlin'in tekniği12'yi CCA ve EJV'nin yan yana anastomozu için 8-0 kullanarak uygulayın emilemeyen dikişler (bakınız Malzeme Tablosu). Önce damarın arka duvarına dikiş atılır (Şekil 1C), ardından damarın ön duvarı dikilir.
    NOT: Bir tavşandaki EJV duvarı ince olduğundan, ameliyat sırasında damarların daha sonra anastomozun açıklığını tehlikeye atabilecek hasarı önlemek için özen gösterilmelidir. Vasküler anastomoz işlemi sırasında, trombozu önlemek için lümeni durulamak için heparin çözeltisi (100 IU / mL) tekrar tekrar kullanılmalıdır.

7. Damar kelepçesinin çıkarılması ve damarın bağlanması

  1. CCA'nın distal vasküler kelepçesini, EJV'nin proksimal vasküler kelepçesini ve CCA'nın proksimal vasküler kelepçesini sırayla çıkarın. Anastomoz boyunca aktif kan akışını gözlemleyin.
  2. Daha önce yerleştirilen 4-0 sütürü kullanarak EJV'nin distal ucunu bağla. EJV'nin distal vasküler kelepçesini çıkarın.
  3. CCA'nın etrafına yerleştirilen dikiş ipliğini çıkarın (Şekil 1D).

8. Cilt kapatma ve ameliyat sonrası bakım

  1. Cerrahi alanda önemli bir kanama olmadığından emin olduktan sonra, kesilmiş dikişler kullanarak boynun derisini kapatın (4-0).
  2. Tavşanı tamamen iyileşene kadar bir kafese yerleştirin. Tipik olarak, bu 30-45 dakika sürer.
    NOT: Eksik veya gecikmiş iyileşme durumunda, tavşanın cerrahi bölgedeki kanama nedeniyle hemodinamik şok yaşamamasına özen gösterilmelidir. Gerekirse, ameliyat sonrası Sumianxin II (0.01 mL / kg) uygulayın.

Sonuçlar

Bu tekniğin başarılı bir şekilde uygulanmasının sonucu, tavşan boynunda bir patent AVF'dir. Bu çalışmada başarıyı değerlendirmek için aşağıdaki kriterler kullanılmıştır: (1) vasküler anastomoz tamamlandığında, AVF'nin venöz tremoruna dokunulabilir ve vasküler üfürüm duyulabilir; (2) AVF kurulduktan 4 hafta sonra, iç fistül anastomozundan aktif kan akımı renkli Doppler ultrason ile ölçülebilir; (3) AVF kurulduktan 4 hafta sonra, hematoksilin-eozin (H&E) boyaması AVF anastomozunda be...

Tartışmalar

Şu anda, AVF için çeşitli hayvan modelleri mevcuttur. Bunlar arasında domuz, koyun ve köpekler çoğunlukla büyük hayvan modelleri olarak kullanılmaktadır13,14,15. Kullanılan küçük hayvan modelleri arasında tavşanlar, sıçanlar ve farelerbulunur 16,17,18. Bu çalışmada Yeni Zelanda tavşanları kullanılmıştır. Yen...

Açıklamalar

Yazarların bu prosedürde kullanılan ilaçlar ve materyallerle ilgili potansiyel çıkar çatışmaları yoktur.

Teşekkürler

Bu çalışma, Suzhou Bilim ve Teknoloji Planı Projesi (SYS2020077), Suzhou Yüksek Teknoloji Bölgesi Tıp ve Sağlık Bilim ve Teknoloji Planı Projesi (2020z001), Suzhou Bilim ve Teknoloji Geliştirme Planı Projesi-Tıp ve Sağlık Bilimleri ve Teknoloji İnovasyonu (SYK2021030), Nanjing Tıp Üniversitesi Bilim ve Teknoloji Geliştirme Fonu-Genel Projesi (NMUB20210253), Suzhou Bilim ve Teknoloji Bürosu temel araştırma projesinin uygulanmasından sağlanan hibelerle desteklenmiştir (No.SYSD2019205, No.SYS2020119), Jiangsu Eyaleti Geleneksel Çin Tıbbı Bilim ve Teknoloji Geliştirme Planı Projesi (No.MS2021098), Eğitim Bakanlığı Sanayi-Üniversite İşbirliği İşbirlikçi Eğitim Projesi (No. 202102242003), Jiangsu Eyaletinde Altıncı "333 Üst Düzey Yetenek Yetiştirme" Projesi, Suzhou Bilim ve Teknoloji Şehir Hastanesi 2022 Hastane Düzeyinde Ön Araştırma Fonu Projesi (SZKJCYY2022014) ve Suzhou "KeJiaoXingWei" Gençlik Bilim ve Teknoloji Projesi (KJXW2022086).

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Animal DepilatoryFuzhou Feijing Biotechnology Co., Ltd.PH1877
Curved hemostatic forcepsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZH131R/RN
Dissecting forcepsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZDO25R/RN
electrical razorShenbao Technology Co., LtdPGC-660
Fixed TableZhenhua Biomedical Instrument Co., LtdZH-DSB019
Halsey needleholderXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZM208R/RN
Heparin Dodium InjectionJiangsu Wanbang Biochemical Pharmaceutical Group Co., Ltd.H32020612
Medical gauze dressingNanchang Kangjie medical hygiene products Co., Ltd20172640135
Micro forceopsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZD275RN/T
Micro needle holder forcepsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF2618RB/T
Micro scissorsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF022T
Non-silk sutures 4-0Kollsut Medical Instrument Co., Ltd.NMB020RRCN26C075-1
Non-absorbable sutures 8-0 (double needle)Yangzhou Yuankang Medical Instrument Co., Ltd.10299023602
Povidone iodine solutionShanghai Likang Disinfection High-tech Co., Ltd.310512
Rinse needleJiangsu Tonghui Medical Instrument Co., Ltd20180039
scalpel handleShanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments FactoryJ11030
Sharp bladeSuzhou Medical Products Factory Co., Ltd.TY21232001
Sodium Chloride Injection  (100 mL)Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.B21K0904
Sugical ScissorsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZC120R/RN
Sumianxin IIJilin Dunhua Shengda Animal Pharmaceutical Co., Ltd.20180801
Syringe with needle（5 mL)BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd2006116
Tiletamine Hydrochloride and Zolazepam Hydrochloride for InjectionVirbac Pet Health, France83888204
Triangle needleHangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd7X17
Vascular clampXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF220RN
New Zealand rabbitsSuzhou Huqiao Biological Co., Ltd.SCXK2020-0001

Referanslar

  1. Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 update. American Journal of Kidney Diseases. 75, 1 (2020).
  2. Schmidli, J., et al. Editor's choice - Vascular access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
  3. Grogan, J., et al. Frequency of critical stenosis in primary arteriovenous fistulae before hemodialysis access: Should duplex ultrasound surveillance be the standard of care. Journal of Vascular Surgery. 41 (6), 1000-1006 (2005).
  4. Swinnen, J., Lean, T. K., Allen, R., Burgess, D., Mohan, I. V. Juxta-anastomotic stenting with aggressive angioplasty will salvage the native radiocephalic fistula for dialysis. Journal of Vascular Surgery. 61 (2), 436-442 (2015).
  5. Bharat, A., Jaenicke, M., Shenoy, S. A novel technique of vascular anastomosis to prevent juxta-anastomotic stenosis following arteriovenous fistula creation. Journal of Vascular Surgery. 55 (1), 274-280 (2012).
  6. Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula--Surgical technique and preliminary results. The Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
  7. Sadaghianloo, N., et al. Salvage of early-failing radiocephalic fistulae with techniques that minimize venous dissection. Annals of Vascular Surgery. 29 (7), 1475-1479 (2015).
  8. Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
  9. Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
  10. Zhang, Y. Y., Wang, X. H., Liu, Z., Hou, G. C. Creating radio-cephalic arteriovenous fistula in the forearm with a modified no-touch technique. Journal of Visualized Experiments. (182), e62784 (2022).
  11. Hou, G. C., et al. Modified no-touch technique for radio-cephalic arteriovenous fistula increases primary patency and decreases juxta-anastomotic stenosis. The Journal of Vascular Access. , (2022).
  12. Kunlin, J. Long vein transplantation in treatment of ischemia caused by arteritis. Revue de Chirurgie. 70 (7-8), 206-235 (1951).
  13. Wang, Y., et al. Venous stenosis in a pig arteriovenous fistula model--Anatomy, mechanisms and cellular phenotypes. Nephrology, Dialysis, Transplantation. 23 (2), 525-533 (2008).
  14. Marius, C. F., et al. Sheep model of hemodialysis arteriovenous fistula using superficial veins. Seminars in Dialysis. 28 (6), 687-691 (2015).
  15. Ramacciotti, E., et al. Fistula size and hemodynamics: An experimental model in canine femoral arteriovenous fistulas. The Journal of Vascular Access. 8 (1), 33-43 (2008).
  16. Eiketsu, S., et al. Arterial enlargement, tortuosity, and intimal thickening in response to sequential exposure to high and low wall shear stress. Journal of Vascular Surgery. 39 (3), 601-612 (2004).
  17. Eddie, M., et al. A new arteriovenous fistula model to study the development of neointimal hyperplasia. Journal of Vascular Research. 49 (2), 123-131 (2012).
  18. Karl, A. N., et al. The murine dialysis fistula model exhibits a senescence phenotype: pathobiological mechanisms and therapeutic potential. American Journal of Physiology. Renal Physiology. 315 (5), 1493-1499 (2018).
  19. Hong, S. Y., et al. Clinical analysis of radiocephalic fistula using side-to-side anastomosis with distal cephalic vein ligation. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 46 (6), 439-443 (2013).
  20. Tang, W. G., et al. A meta-analysis of traditional and functional end-to-side anastomosis in radiocephalic fistula for dialysis access. International Urology and Nephrology. 53 (7), 1373-1382 (2021).
  21. Marie, Y., et al. Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodialysis. The Journal of Vascular Access. 15 (3), 169-174 (2014).
  22. Srivastava, A., et al. Spiral laminar flow, the earliest predictor for maturation of arteriovenous fistula for hemodialysis access. Indian Journal of Urology. 31 (3), 240-244 (2015).
  23. Loveland-Jones, C. E., et al. A new model of arteriovenous fistula to study hemodialysis access complications. The Journal of Vascular Access. 15 (5), 351-357 (2014).
  24. Wong, C. Y., et al. Vascular remodeling and intimal hyperplasia in a novel murine model of arteriovenous fistula failure. Journal of Vascular Surgery. 59 (1), 192-201 (2014).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

T pSay 192

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır