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In questo articolo

  • Riepilogo
  • Abstract
  • Introduzione
  • Protocollo
  • Risultati
  • Discussione
  • Divulgazioni
  • Riconoscimenti
  • Materiali
  • Riferimenti
  • Ristampe e Autorizzazioni

Riepilogo

Il presente protocollo propone la creazione di una fistola artero-venosa nei conigli utilizzando una tecnica no-touch modificata. La tecnica prevede l'anastomosi laterale dell'arteria carotide comune e della vena giugulare esterna senza la dissezione dei tessuti perivenosi o il taglio dell'arteria.

Abstract

La stenosi iuxta-anastomotica è un problema impegnativo che spesso causa la mancata maturazione e diminuisce la pervietà di una fistola artero-venosa (AVF). Lesioni alle vene e alle arterie durante l'operazione e cambiamenti emodinamici possono portare a iperplasia intimale, portando a stenosi iuxta-anastomotica. Per ridurre le lesioni alle vene e alle arterie durante l'operazione, questo studio propone una nuova tecnica no-touch modificata (MNTT) per la costruzione di AVF che può ridurre il tasso di stenosi iuxta-anastomotica e migliorare la pervietà AVF. Per svelare i cambiamenti emodinamici e i meccanismi del MNTT, questo studio ha presentato una procedura AVF utilizzando questa tecnica. Sebbene questa procedura sia tecnicamente impegnativa, il 94,4% di successo procedurale è stato raggiunto dopo un'adeguata formazione. In definitiva, 13 conigli su 34 avevano un AVF funzionale 4 settimane dopo l'intervento, portando a un tasso di pervietà AVF del 38,2%. Tuttavia, a 4 settimane, il tasso di sopravvivenza era dell'86,1%. L'ecografia ha mostrato un flusso sanguigno attivo attraverso l'anastomosi AVF. Inoltre, il flusso laminare a spirale è stato osservato nella vena e nell'arteria vicino all'anastomosi, suggerendo che questa tecnica può migliorare l'emodinamica dell'AVF. All'osservazione istologica, è stata osservata iperplasia intimale venosa significativa all'anastomosi AVF, mentre nessuna iperplasia intimale significativa è stata osservata alla vena giugulare esterna prossimale (EJV) dell'anastomosi. Questa tecnica migliorerà la comprensione dei meccanismi alla base dell'uso di MNTT per la costruzione di AVF e fornirà supporto tecnico per l'ulteriore ottimizzazione dell'approccio chirurgico nella costruzione di AVF.

Introduzione

La costruzione di una fistola artero-venosa (AVF) è ampiamente utilizzata nella pratica clinica per i pazienti sottoposti a emodialisi di mantenimento (MHD) e ha una maggiore pervietà e meno complicanze rispetto a un innesto artero-venoso (AVG) o a catetere a tunnel (TCC)1,2. Sebbene AVF sia la modalità preferita di accesso vascolare, non è perfetta e ha limitazioni intrinseche. I tassi di pervietà AVF primaria a 1 anno sono solo del 60% -65%, con molti fallimenti che si verificano nella regione anastomotica vicina 3,4,5.

I vasi subiscono diversi gradi di danno durante l'approccio chirurgico tradizionale, che alla fine influisce sulla maturazione dell'AVF. Nuove modalità chirurgiche, come la tecnica no-touch (NTT) (Figura supplementare 1) proposta da Hörer et al.6 e l'escursione e il reimpianto dell'arteria radiale (RADAR) proposti da Sadaghianloo et al.7,8 e Bai et al.9, sono stati progettati per ridurre il tasso di stenosi iuxta-anastomotica e per migliorare la pervietà della fistola modificando la tecnica chirurgica. Sebbene l'effetto di RADAR fosse migliore di quello di NTT, è stato osservato che la stenosi arteriosa in afflusso è più evidente con RADAR. Per ridurre ulteriormente le lesioni alle vene e alle arterie durante l'operazione, nel 2021 è stata proposta una nuova tecnica no-touch modificata (MNTT) per creare un AVF radiocefalico preservando il tessuto perivenoso attorno alla vena cefalica senza tagliare l'arteria radiale (Figura supplementare 1 e Figura supplementare 2). I risultati preliminari hanno mostrato un aumento della pervietà primaria, una diminuzione della stenosi iuxta-anastomotica e nessuna stenosi arteriosa10,11.

Considerando l'attuale mancanza di modelli animali di AVF utilizzando MNTT, e per esplorare ulteriormente il meccanismo di MNTT nella chirurgia AVF, questo studio introduce una procedura AVF comune arteria carotide (CCA)-vena giugulare esterna (EJV) utilizzando MNTT.

Protocollo

Le procedure sperimentali che utilizzano animali da laboratorio sono state approvate dal Comitato etico sperimentale per il benessere degli animali dell'Università medica di Nanchino. Per questo studio sono stati utilizzati conigli neozelandesi di età compresa tra 10 mesi (di entrambi i sessi; peso corporeo, 3,18 ± 0,24 kg). Gli animali sono stati ottenuti da una fonte commerciale (vedi Tabella dei materiali).

1. Preparazione degli animali

  1. Anestetizzare i conigli mediante iniezione endovenosa mista di tiletamina cloridrato e zolazepam cloridrato (3 mg/kg) nella vena marginale dell'orecchio e un'iniezione intramuscolare di sumianxina II (0,02 ml/kg) (vedere Tabella dei materiali) nel muscolo degli arti posteriori.
    NOTA: Dopo circa 1-3 minuti, l'effetto anestetico si stabilizza. Prima di procedere, il livello di anestesia deve essere controllato pizzicando la pelle dietro il collo e osservando il riflesso corneale. Tiletamina cloridrato, zolazepam cloridrato (0,5 mg/kg) e sumianxin II (0,01 mL/kg) potrebbero essere aggiunti durante l'operazione, se necessario.
  2. Posare il coniglio su un tavolo fisso (vedi Tabella dei materiali) in posizione supina e legare gli arti e gli incisivi con legami.
  3. Rasare il collo e la parte superiore del torace con un rasoio elettrico e rimuovere i peli con crema depilatoria animale (vedi Tabella dei materiali).
  4. Mantenere le condizioni sterili durante l'intervento chirurgico autoclavando l'apparecchiatura chirurgica e pulendo l'area chirurgica con soluzione di iodio povidone.

2. Incisione cutanea

  1. Posiziona il coniglio con la testa verso il chirurgo.
  2. Fare un'incisione longitudinale di ~ 3 cm tra la mandibola e l'articolazione sternoclavicolare usando forbici chirurgiche o una lama di bisturi.

3. Preparazione della vena giugulare esterna (EJV)

  1. Esporre l'incisione e identificare l'EJV corretta. Assicurarsi che l'EJV e i suoi tessuti perivascolari siano chiaramente visibili e non sezionati.
    NOTA: L'EJV mostra un pattern a "Y" invertito e il ramo vicino al collo mediale deve essere anastomizzato.
  2. Costruire un tunnel attraverso il quale un morsetto vascolare possa essere attraversato (vedere la tabella dei materiali) lungo la direzione perpendicolare all'EJV. Assicurarsi che le distanze tra le aperture su entrambi i lati del tunnel e l'EJV siano >1 cm.
  3. Posizionare un morsetto vascolare lungo il tunnel.
  4. Effettuare un altro tunnel (come al punto 3.2) in corrispondenza dell'EJV distale utilizzando lo stesso metodo.
    NOTA: Assicurarsi che la distanza tra i due tunnel sia di ≥2 cm.
  5. Applicare una sutura 4-0 (vedi Tabella dei materiali) e un morsetto vascolare lungo il tunnel per controllare il flusso sanguigno (Figura 1A).

4. Sezionamento e preparazione dell'arteria carotide comune (CCA)

  1. Utilizzare una pinza (vedi Tabella dei materiali) per esplorare il CCA laterale alla trachea e mediale al muscolo sternocleidomastoideo.
    NOTA: Il CCA ha una sensazione pulsatile e corre parallelo al nervo cervicale.
  2. Sezionare bruscamente il CCA per una lunghezza di circa 2 cm.
    NOTA: Evitare lesioni al nervo vago e ai suoi rami con un decorso arterioso profondo.
  3. Posizionare un filo di sutura 4-0 attorno al CCA per controllare il flusso sanguigno quando necessario.
  4. Applicare morsetti vascolari (vedi Tabella dei materiali) il più distalmente e prossimalmente possibile (Figura 1B).

5. Preparazione dell'anastomosi

  1. Per flebotomia e anastomosi, utilizzare microforbici (vedere Tabella dei materiali) per sezionare la parte interna dell'EJV (lunga 4 mm) libera dai tessuti circostanti.
  2. Fare un'incisione longitudinale lunga 4 mm con microforbici nel mezzo della vena. Risciacquare la vena con una soluzione di eparina (100 UI/ml) per prevenire la trombosi.
  3. Fare un'incisione longitudinale di circa 4 mm nella parete anteriore dell'arteria usando una lama affilata e microforbici. Risciacquare l'arteria con 100 UI/mL di soluzione di eparina fino a quando il vaso è libero dal sangue.

6. Anastomosi laterale

  1. Tirare l'EJV e il CCA vicini, il più vicino possibile.
  2. Applicare la tecnica12 di Kunlin per l'anastomosi side-to-side del CCA e dell'EJV usando 8-0 suture non assorbibili (vedi Tabella dei materiali). Suturare prima la parete posteriore del vaso (Figura 1C), seguita dalla parete anteriore del vaso.
    NOTA: Poiché la parete EJV in un coniglio è sottile, è necessario prestare attenzione durante l'intervento chirurgico per evitare danni ai vasi che potrebbero successivamente compromettere la pervietà dell'anastomosi. Durante il processo di anastomosi vascolare, la soluzione di eparina (100 UI / ml) deve essere utilizzata ripetutamente per risciacquare il lume per prevenire la trombosi.

7. Rimozione del morsetto vascolare e legatura della vena

  1. Rimuovere il morsetto vascolare distale del CCA, il morsetto vascolare prossimale dell'EJV e il morsetto vascolare prossimale del CCA a turno. Osservare il flusso sanguigno attivo attraverso l'anastomosi.
  2. Ligare l'estremità distale dell'EJV utilizzando la sutura 4-0 posizionata in precedenza. Rimuovere il morsetto vascolare distale della EJV.
  3. Rimuovere il filetto di sutura che è stato posizionato attorno al CCA (Figura 1D).

8. Chiusura della pelle e cura postoperatoria

  1. Dopo aver assicurato che non ci siano sanguinamenti significativi in campo chirurgico, chiudere la pelle del collo utilizzando punti di sutura interrotti (4-0).
  2. Metti il coniglio in una gabbia fino a quando non si riprende completamente. In genere, questo richiede 30-45 minuti.
    NOTA: In caso di recupero incompleto o ritardato, prestare attenzione per assicurarsi che il coniglio non subisca uno shock emodinamico a causa di sanguinamento nell'area chirurgica. Se necessario, somministrare Sumianxin II (0,01 ml/kg) dopo l'intervento chirurgico.

Risultati

Il risultato dell'applicazione di successo di questa tecnica è un brevetto AVF nel collo di coniglio. Questo studio ha utilizzato i seguenti criteri per valutare il successo: (1) quando l'anastomosi vascolare è completata, il tremore venoso dell'AVF può essere toccato e il soffio vascolare può essere sentito; (2) 4 settimane dopo la costituzione dell'AVF, il flusso sanguigno attivo attraverso l'anastomosi della fistola interna può essere misurato mediante ecografia color Doppler; (3) 4 settimane dopo la costituzione...

Discussione

Attualmente, diversi modelli animali sono disponibili per AVF. Tra questi, maiali, pecore e cani sono per lo più utilizzati come modelli di animali di grandi dimensioni13,14,15. I piccoli modelli animali utilizzati includono conigli, ratti e topi16,17,18. I conigli della Nuova Zelanda sono stati utilizzati in questo studio. I conigli n...

Divulgazioni

Gli autori non hanno potenziali conflitti di interesse relativi ai farmaci e ai materiali utilizzati in questa procedura.

Riconoscimenti

Questo studio è stato supportato da sovvenzioni del Suzhou Science and Technology Plan Project (SYS2020077), Suzhou High-tech Zone Medical and Health Science and Technology Plan Project (2020z001), Suzhou Science and Technology Development Plan Project-Medical and Health Science and Technology Innovation (SYK2021030), Nanjing Medical University Science and Technology Development Fund-General Project (NMUB20210253), Suzhou Science and Technology Bureau of the application of the basic research project (No.SYSD2019205, No.SYS2020119), Progetto del piano di sviluppo scientifico e tecnologico della medicina tradizionale cinese della provincia di Jiangsu (n. MS2021098), il progetto di educazione collaborativa della cooperazione industriale-universitaria del Ministero dell'Istruzione (n. 202102242003), il sesto progetto "333 High-level Talent Cultivation" nella provincia di Jiangsu, il progetto del fondo di pre-ricerca a livello ospedaliero 2022 dell'ospedale di Suzhou (SZKJCYY2022014) e il progetto di scienza e tecnologia giovanile "KeJiaoXingWei" di Suzhou (KJXW2022086).

Materiali

NameCompanyCatalog NumberComments
Animal DepilatoryFuzhou Feijing Biotechnology Co., Ltd.PH1877
Curved hemostatic forcepsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZH131R/RN
Dissecting forcepsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZDO25R/RN
electrical razorShenbao Technology Co., LtdPGC-660
Fixed TableZhenhua Biomedical Instrument Co., LtdZH-DSB019
Halsey needleholderXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZM208R/RN
Heparin Dodium InjectionJiangsu Wanbang Biochemical Pharmaceutical Group Co., Ltd.H32020612
Medical gauze dressingNanchang Kangjie medical hygiene products Co., Ltd20172640135
Micro forceopsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZD275RN/T
Micro needle holder forcepsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF2618RB/T
Micro scissorsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF022T
Non-silk sutures 4-0Kollsut Medical Instrument Co., Ltd.NMB020RRCN26C075-1
Non-absorbable sutures 8-0 (double needle)Yangzhou Yuankang Medical Instrument Co., Ltd.10299023602
Povidone iodine solutionShanghai Likang Disinfection High-tech Co., Ltd.310512
Rinse needleJiangsu Tonghui Medical Instrument Co., Ltd20180039
scalpel handleShanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments FactoryJ11030
Sharp bladeSuzhou Medical Products Factory Co., Ltd.TY21232001
Sodium Chloride Injection  (100 mL)Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.B21K0904
Sugical ScissorsXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZC120R/RN
Sumianxin IIJilin Dunhua Shengda Animal Pharmaceutical Co., Ltd.20180801
Syringe with needle（5 mL)BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd2006116
Tiletamine Hydrochloride and Zolazepam Hydrochloride for InjectionVirbac Pet Health, France83888204
Triangle needleHangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd7X17
Vascular clampXinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF220RN
New Zealand rabbitsSuzhou Huqiao Biological Co., Ltd.SCXK2020-0001

Riferimenti

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