כריתת עמוד חוליה אחורי שונה עבור חולים עם עיוות קיפוטי Thoracolumbar

Summary

אנו מתארים טכניקה שונה לכריתת עמוד השדרה האחורי באופן חד צדדי המבוססת על טרפין שונה עבור חולים עם עיוות קיפוטי תורקולומבר.

Abstract

שבר בחוליות דחיסה ישנות או קיפוסקוליוזיס מולד עם התפתחות לא תקינה של גוף החוליה ומחלות אחרות הפולשות לעמוד השדרה עלולים לגרום לעיוות קיפוטי חמור של בית החזה, המלווה לעיתים קרובות בכאבי גב תחתון עיקשים או דחיסה של חוט השדרה, מה שמוביל לתסמינים נוירולוגיים חמורים או אפילו שיתוק. אם טיפול שמרני אינו יכול להקל על הסימפטומים או לתקן את העיוותים, בדרך כלל יש צורך בטיפול כירורגי. עבור עיוות קיפוטי חמור, שחזור של העקמומיות הפיזיולוגית וקיבוע נוקשה לקבוע את הפרוגנוזה של החולים. אוסטאוטומיה ואורתופדיה הן ההליך הסטנדרטי לעיוותים עם דחיסה חמורה של הטור הקדמי והאמצעי, אך הטראומה לחולים גבוהה, עם זמן ניתוח ארוך ואיבוד דם מסיבי. כדי להימנע מחסרונות אלה, פיתחנו טכניקה שונה להסרת החוליה החולה באופן חד צדדי. בטכניקה זו, אנו משתמשים בטרפין שונה כדי לכרות את עמודי השדרה כמו בטכניקת בורג הפדיקל על ידי הוספת מכשיר נעילה שיכול להגביל את הטרפין כדי להפחית את הסיכון לאוסטאוטומיה ולקצר את זמן הניתוח ואיבוד הדם.

Introduction

עיוות קיפוטי Thoracolumbar היא מחלה ראשונית או משנית הנגרמת בדרך כלל על ידי שבר בחוליות, התפתחות גוף החוליות, ספונדיליטיס ankylosing, ושחפת עמוד השדרה 1,2,3,4. עיוות קיפוטי חמור גורם לעיתים קרובות לדחיסת חוט השדרה או לכאבי גב תחתון חמורים. ברגע שהטיפול השמרני הופך ללא יעיל, יש צורך בגישה כירורגית בשל הסיבוכים הנגרמים על ידי העיוות. עם זאת, הטיפול הכירורגי המתאים נותר שנוי במחלוקת.

הגישה הניתוחית לטיפול בעיוות קיפוטי חמור זקוקה בדרך כלל לאוסטאוטומיה בדרגה 3 ומעלה⁵. אוסטאוטומיה של חיסור פדיקל (PSO) היא טכניקה שבה ניתן להשיג אוסטאוטומיה תלת עמודתית, המדווחת עם תיקון בין 30° ל 40°⁶. כאשר העיוות הקיפוטי הוא יותר מ -40 מעלות, כריתה של עמוד השדרה מומלצת, אך היא יכולה לקצר את עמוד השדרה ולגרום לנפח חוט השדרה⁷. כריתה חלקית של הגוף והדיסק (BDBO; דרגה 4) וכריתת עמוד השדרה האחורי (PVCR; דרגה 5) דורשים יירוט מלא של העמודים הקדמיים והאמצעיים של עמוד השדרה, מה שעלול לגרום נזק עצום לעמוד השדרה עם סיבוכים נוירולוגיים חמורים עקב חוסר יציבות בעמוד השדרה בניתוח או התיישבות השתל לאחר הניתוח ^7,8 . עבור מפעילים כלליים, קשה לשלוט בטכניקה, והנזק הניתוחי הוא עצום עבור החולים. לכן, שיטה קלה יותר לביצוע עם פחות נזק נדרש.

בדו"ח זה, אנו מציגים טכניקה כירורגית מעודנת עם טרפין שונה לטיפול בקיפוזיס תורקולומברי על ידי הסרת החוליות והדיסקים הסמוכים באופן חד צדדי והנחת רשת טיטניום עם עצם אוטולוגית באותו צד. טכניקה זו נועדה למזער את הנזק למטופל תוך השגת תוצאות טובות. במחקר הקודם שלנו, ההליך הכירורגי המעודן הראה תוצאות גדולות יותר באופן משמעותי והפחית את הנזק לעמוד השדרה באמצעות שימור הפדיקל הנגדי וחלק מגוף החוליה⁹.

Protocol

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית חביי. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופלים להכללתם ולנתונים שהופקו במסגרת מחקר זה.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. בחר מטופלים על פי קריטריוני ההכללה וההדרה הבאים. עבור החולים העוברים את הניתוחים, קריטריוני ההכללה הם כדלקמן: 1) דחיסת עצבים עקב קיפוזיס תורקולומבר, 2) כאבי גב תחתון חמורים עקב קיפוזיס, 3) חולים עם מחלת קומל, 4) עיוות קיפוזיס שנותר על ידי מחלה זיהומית נרפא. קריטריוני ההדרה הם כדלקמן: 1) הרס עצם עקב גידול בעמוד השדרה, 2) מחלות זיהומיות של עמוד השדרה בשלב הפעיל.
2. לאחר מתן הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכאלית, מניחים את המטופל על שולחן הניתוחים במצב נוטה.
3. השתמש בזרוע C כדי למקם את המקטע הפגוע. סמן ותייג את המיקום כדי לציין את הנגע ואת גופי החוליות העליונות והתחתונות הסמוכות ולבצע עקבות חתך. לאחר מכן, לחטא את אזור הניתוח עם יוד ואלכוהול ו drape עם סדינים סטריליים.

2. חשיפה לנגעים

1. בצע חתך גבי חציוני שבמרכזו החוליה החולה בעזרת אזמל, המכסה שני גופי חוליות מעל ומתחת. כדי להבטיח שניתן יהיה להכניס את בורג הפדיקל פנימה, יש לשמור על אורך החתך ארוך יותר משתי החוליות הסמוכות לנגע בכל צד.
2. השתמש באזמל כדי לחתוך את העור ואת הרקמה התת עורית במאונך לאורך הסימן. השתמש קרישה דו קוטבית כדי לעצור את הדימום. לאחר מכן, השתמש אלקטרוקואגולציה אלקטרוקוטום כדי להפריד את שרירי latissimus dorsi ו multifidus לאורך נקודות החיבור שריר עד תהליך עמוד השדרה האחורי ואת צלחת החוליות נחשפים.
3. השתמש באוסטאומלקחיים כדי להסיר חלק ממפרקי הפאצט של שתי החוליות מעל ומתחת לנגע עד שהמשטח המפרקי נחשף לחלוטין. לאחר מכן, השתמש במחט המיקום כדי לאשר את המיקום הנכון של ברגי הפדיקל תחת הנחיית זרוע C.
4. בחר את נקודת הכניסה 3 מ"מ caudal לצומת של התהליך הרוחבי בחוליה החזה¹⁰; נקודת הכניסה של החוליה המותנית היא ההצטלבות של הקו האופקי של נקודת האמצע של התהליך הרוחבי והקו האנכי של התהליך המפרקי העליון.
5. הכנס שמונה ברגי פדיקל דו-צדדיים במקטעים העליונים והתחתונים באמצעות בדיקה מחודשת כדי להרחיב את הנתיב. בהתאם למחלה, להכניס בורג פדיקל נוסף בצד אחד של קטע נגע. אם המטופל סובל מאוסטיאופורוזיס, השתמש בברגי פדיקל משומרים הניתנים להזרקת צמנט עצם כדי לחזק את גופי החוליות.
6. מניחים מוט קיבוע זמני הפוך לצד האוסטאוטומיה על מכסי הברגים של הפדיקול, ומבריחים ומהדקים את האומים. לאחר מכן, השתמש rongeur כדי להסיר את התהליך עמוד השדרה של קטע נגע.
7. לאחר מכן, השתמש rongeur laminectomy כדי להסיר את lamina הסמוך לתהליך עמוד השדרה ואת התהליך המפרקי התחתון בצד אוסטאוטומיה. בעקבות הליכים אלה, השתמש rongeur כדי לחתוך את התהליך הרוחבי באותו צד.
   הערה: הסרת ראש הצלעות נדרשת לחשיפה טובה יותר של חוליות בית החזה.

3. תיקון עיוותים

1. השתמשו בטרפין שונה (איור 1) כדי לבצע את האוסטאוטומיה בניתוח ^9,11.
   1. ראשית, הכנס את בדיקת הפדיקל לחוליה הפגועה. לאחר מכן, השתמש בטרפין שונה כדי להסיר את העצם על ידי סיבוב הידית לתוך החוליה. כאשר החלק העליון של הטרפין מגיע לקצה הבדיקה, מכשיר הנעילה יגביל את תנועתו וימנע מהחלק העליון המשונן לפגוע ברקמה הקדמית.
2. אחזו בטרפין ובבדיקה ומשכו אותם לאט לאט החוצה. אספו את עצם הביטול בטרפין לשימוש מאוחר יותר. לאחר מכן, חזור על אותו הליך כדי להסיר את העצם במהירות. לפעמים, העצם לא יכולה לצאת עם טרפין; השתמש מהדק גרעין pulposus כדי להסיר אותו.
3. על ידי שינוי זווית הבדיקה ולוודא שהטרפין אינו פוגע בעצבים, הסר את העצם הנגדית, תוך שמירה על קשת החוליות וחלק מהעצם.
4. לאחר הסרת רוב העצם באופן גס, השתמש בלמינקטומיה רונגור ומהדק גרעין פולפוסוס כדי להסיר את שברי העצם הקטנים הנותרים ואת הדיסקים. לאחר מכן, השתמשו בקורט כדי לגרד את הסחוס העליון והתחתון. כאשר החלל גדול מספיק כדי להשתיל את רשת הטיטניום, האוסטאוטומיה הושלמה.
5. תחת בידוד של dura על ידי דיסקטור עצבי, להשתמש curette הפוך osteotome כדי להסיר את הקיר האחורי של החוליה. לאחר הקלה בדחיסה לחוט השדרה, משוך בעדינות את חוט השדרה למצב שבו ניתן להשתיל בבטחה את כלוב הטיטניום. היזהר לא לפגוע בדורה מאטר בעמוד השדרה כדי למנוע דליפת נוזל מוחי שדרתי.
6. מוציאים את מוט הקיבוע הזמני ומחליפים אותו למוט אורתופדי (מתוקן מראש לעקמומיות הנכונה), ומבריחים ומהדקים את האומים בצד הנגדי לאוסטאוטומיה.
7. מלא כלוב טיטניום בגודל מתאים עם העצם האוטולוגית קטועה, ולאחר מכן מקם אותו במיקום הנכון כדי למנוע כיפוף קדימה של עמוד השדרה. להשתיל את העצמות האוטולוגיות המפוצלות באופן היקפי.
8. מניחים מוט קיבוע נוסף עם אותה עקמומיות כמו המוט שהונח קודם לכן בצד האוסטאוטומיה, ומבריחים ומהדקים את האומים.

4. סגירת החתך

1. השתמש כמות גדולה של מלוחים כדי לשטוף את שדה הניתוח ולעצור דימום פעיל עם electrocoagulation דו קוטבי. לאחר מכן, השתמש בספוגי ג'לטין כדי למלא את החלל והכנס פתח יניקה סגור אחד או שניים כדי למנוע המטומה לאחר הניתוח.
2. סוגרים את החתך שכבה אחר שכבה ומוודאים שכל שכבה לא נתפרת לפתחי הניקוז. השתמשו בתפר קטוע כדי לתפור את השריר ובתפר רציף כדי לסגור את הפאשיה על ידי שימוש בחומר תפר נספג (גודל 1-0 לשריר ופאשיה עמוקה, גודל 2-0 לפאסיה שטחית). השתמש מהדק העור כדי לתפור את העור.

5. טיפול לאחר הניתוח

1. למדוד את איבוד הדם דרך הניקוז על ידי התבוננות בדם בבקבוק הניקוז בכל יום. המנתחים צריכים גם להעריך איבוד דם נסתר כדי לוודא שהמטופלים יכולים להשיג החלמה מהירה¹². הסר את הניקוז כאשר איבוד הדם הוא פחות מ 50 מ"ל ליום.
2. אפשר לחולים ללכת עם אורתוזיס thoracolumbosacral אם לא מזוהה תרומבואמבוליזם ורידי על ידי סריקת אולטרסאונד ורידים עמוקים. אורתוזיס משמש בדרך כלל במשך יותר מ 3 חודשים.

תוצאות

ניתן להשיג כ-330° דה-קומפרסיה באמצעות טכניקת PVCR חד צדדית. יש להסיר את התהליך הרוחבי ואת ראש הצלע כדי לוודא שזווית החטיפה מספיקה כדי להסיר את העצם הנגדית.

באמצעות טרפין שונה, העצם של החוליות החולות ניתן להסיר בקלות על ידי סיבוב אותו עם מתח קל. כאשר הטרפין נעול, יש לשלוף את הטרפין...

Discussion

שלבי הנחת מוט הקיבוע הזמני ותיקון העיוות המוזכרים בפרוטוקול הם השלבים הקריטיים במהלך הניתוח. על ידי שימור צד אחד של הפדיקור והעמסה של מוט קיבוע זמני, נשמרת יציבות במהלך הליך האוסטאוטומיה. במהלך ההתקדמות הכירורגית של תיקון העיוות, שורשי העצבים חייבים להיות מוגנים כדי למנוע סיבוכים נוירול?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adhesive	Biatain	3420	12.5 cm x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2058.03	220 x 5.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 mm x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 mm x 3.0 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 cm x 30 cm
Titanium cage	WEGO	9051228	19 mm x 80 mm
Trephine	NATON MEDICAL GROUP	DJD04130	12 mm/10 mm