Résection modifiée de la colonne vertébrale postérieure pour les patients atteints de déformation cyphotique thoraco-lombaire

Résumé

Nous décrivons une technique modifiée de résection unilatérale de la colonne vertébrale postérieure basée sur une tréphine modifiée pour les patients atteints de déformation cyphotique thoraco-lombaire.

Résumé

La fracture des vertèbres de compression anciennes ou la cyphoscoliose congénitale avec développement anormal du corps vertébral et d’autres maladies qui envahissent la colonne vertébrale peuvent provoquer une déformation cyphotique thoraco-lombaire sévère, souvent accompagnée de douleurs lombaires intraitables ou d’une compression de la moelle épinière, entraînant de graves symptômes neurologiques ou même une paralysie. Si le traitement conservateur ne peut pas soulager les symptômes ou corriger les déformations, un traitement chirurgical est généralement nécessaire. Pour la déformation cyphotique sévère, la reconstruction de la courbure physiologique et la fixation rigide déterminent le pronostic des patients. L’ostéotomie et l’orthopédie sont la procédure standard pour les déformations avec compression sévère de la colonne avant et centrale, mais le traumatisme pour les patients est élevé, avec un long temps d’opération et une perte de sang massive. Pour éviter ces inconvénients, nous avons développé une technique modifiée pour enlever unilatéralement la vertèbre malade. Dans cette technique, nous utilisons un tréphine modifié pour réséquer les colonnes vertébrales comme dans la technique de vis pédiculaire en ajoutant un instrument de verrouillage qui peut restreindre la tréphine pour réduire le risque d’ostéotomie et raccourcir le temps de chirurgie et la perte de sang.

Introduction

La déformation cyphotique thoraco-lombaire est une maladie primaire ou secondaire généralement causée par une fracture des vertèbres, le développement du corps vertébral, la spondylarthrite ankylosante et la tuberculose spinale 1,2,3,4. Une déformation cyphotique sévère induit souvent une compression de la moelle épinière ou une douleur lombaire sévère. Une fois que le traitement conservateur devient inefficace, une approche chirurgicale est nécessaire en raison des complications causées par la déformation. Cependant, le traitement chirurgical approprié reste controversé.

L’approche chirurgicale pour traiter la déformation cyphotique sévère nécessite généralement une ostéotomie de grade 3 ou supérieur⁵. L’ostéotomie par soustraction pédiculaire (OPS) est une technique dans laquelle une ostéotomie à trois colonnes peut être réalisée, qui est rapportée avec une correction entre 30° et 40°⁶. Lorsque la déformation cyphotique est supérieure à 40°, la résection de la colonne vertébrale est recommandée, mais elle peut raccourcir la colonne vertébrale et induire un volume de moelle épinière⁷. La résection partielle du corps et du disque (BDBO; grade 4) et la résection de la colonne vertébrale postérieure (PVCR; grade 5) nécessitent une interception complète des colonnes antérieure et médiane de la colonne vertébrale, ce qui peut causer d’énormes dommages à la colonne vertébrale avec de graves complications neurologiques dues à l’instabilité de la colonne vertébrale lors de l’opération ou au règlement postopératoire^de l’implant ^7,8 . Pour les opérateurs généraux, la technique est difficile à maîtriser et les dommages chirurgicaux sont énormes pour les patients. Ainsi, une méthode plus facile à réaliser avec moins de dommages est nécessaire.

Dans ce rapport, nous introduisons une technique chirurgicale raffinée avec une tréphine modifiée pour traiter la cyphose thoraco-lombaire en retirant unilatéralement les disques vertébraux et adjacents et en plaçant un maillage en titane avec os autologue du même côté. Cette technique vise à minimiser les dommages causés au patient tout en obtenant de bons résultats. Dans nos recherches précédentes, la procédure chirurgicale raffinée a montré des résultats significativement plus importants et a réduit les dommages à la colonne vertébrale grâce à la préservation du pédicule controlatéral et d’une partie du corps vertébral⁹.

Protocole

Le protocole suit les directives du Comité d’éthique du troisième hôpital de l’Université médicale du Hebei. Le consentement éclairé des patients a été obtenu pour les inclure et les données générées dans le cadre de cette étude.

1. Préparation préopératoire

1. Sélectionner les patients en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion suivants. Pour les patients subissant les chirurgies, les critères d’inclusion sont les suivants: 1) compression nerveuse due à la cyphose thoraco-lombaire, 2) lombalgie sévère due à la cyphose, 3) patients atteints de la maladie de Kummell, 4) déformation de la cyphose laissée par une maladie infectieuse guérie. Les critères d’exclusion sont les suivants: 1) destruction osseuse due à une tumeur de la colonne vertébrale, 2) maladies infectieuses de la colonne vertébrale en phase active.
2. Après l’administration de l’anesthésie générale avec intubation endotrachéale, placez le patient sur la table d’opération en position couchée.
3. Utilisez un arceau pour localiser le segment lésionné. Marquez et étiquetez l’emplacement pour indiquer la lésion et les corps vertébraux supérieurs et inférieurs adjacents et faites une trace d’incision. Ensuite, désinfectez la zone chirurgicale avec de l’iode et de l’alcool et drapez avec des feuilles stériles.

2. Exposition aux lésions

1. Faites une incision dorsale médiane centrée sur la vertèbre malade avec un scalpel, couvrant deux corps vertébraux au-dessus et au-dessous. Pour vous assurer que la vis pédiculaire peut être placée, gardez la longueur de l’incision plus longue que les deux vertèbres adjacentes à la lésion de chaque côté.
2. Utilisez un scalpel pour couper la peau et le tissu sous-cutané verticalement le long de la marque. Utilisez la coagulation bipolaire pour arrêter le saignement. Ensuite, utilisez un électrotome d’électrocoagulation pour séparer les muscles du grand dorsal et du multifide le long des points d’attache musculaire jusqu’à ce que le processus épineux postérieur et la plaque vertébrale soient révélés.
3. Utilisez des ostéoforceps pour enlever une partie des facettes articulaires des deux vertèbres au-dessus et au-dessous de la lésion jusqu’à ce que la surface articulaire soit complètement exposée. Ensuite, utilisez l’aiguille de positionnement pour confirmer la position correcte des vis pédiculaires sous guidage de l’arceau.
4. Choisir le point d’entrée caudale de 3 mm à la jonction du processus transversal dans la vertèbre thoracique¹⁰; Le point d’entrée de la vertèbre lombaire est l’intersection de la ligne horizontale du point médian du processus transversal et de la ligne verticale du processus articulaire supérieur.
5. Insérez huit vis pédiculaires bilatéralement dans les segments supérieur et inférieur à l’aide d’une sonde d’alésage pour élargir le chemin. Selon la maladie, insérez une autre vis pédiculaire d’un côté du segment lésé. Si le patient souffre d’ostéoporose, utilisez des vis pédicules canulées injectables en ciment osseux pour renforcer les corps vertébraux.
6. Placez une tige de fixation temporaire opposée au côté ostéotomie sur les bouchons à vis du pédicule, puis vissez et fixez les écrous. Ensuite, utilisez un rongeur pour exciser le processus épineux du segment lésé.
7. Ensuite, utilisez la laminectomie rongeur pour enlever la lame adjacente à l’apophyse épineuse, et le processus articulaire inférieur du côté de l’ostéotomie. En suivant ces procédures, utilisez le rongeur pour couper le processus transversal du même côté.
   REMARQUE: L’ablation de la tête de côte est nécessaire pour une meilleure exposition des vertèbres thoraciques.

3. Correction de la déformation

1. Utiliser une tréphine modifiée (Figure 1) pour effectuer l’ostéotomie dans la chirurgie ^9,11.
   1. Tout d’abord, insérez la sonde pédiculaire dans la vertèbre lésionnée. Ensuite, utilisez un tréphine modifié pour enlever l’os en tordant la poignée dans la vertèbre. Lorsque le sommet du tréphine atteint la pointe de la sonde, l’instrument de verrouillage limitera son mouvement et empêchera le sommet dentelé de blesser le tissu antérieur.
2. Tenez la tréphine et la sonde et retirez-les lentement. Recueillir l’os spongieux dans la tréphine pour une utilisation ultérieure. Ensuite, répétez la même procédure pour enlever l’os rapidement. Parfois, l’os peut ne pas sortir avec la tréphine; Utilisez une pince Nucleus pulposus pour l’enlever.
3. En changeant l’angle de la sonde et en vous assurant que la tréphine ne blesse pas les nerfs, retirez l’os controlatéral, en préservant l’arc vertébral et une partie de l’os.
4. Après l’ablation de la majeure partie de l’os grossièrement, utilisez la laminectomie rongeur et la pince nucleus pulposus pour enlever les petits fragments d’os spongieux et les disques restants. Ensuite, utilisez une curette pour gratter le cartilage de la plaque terminale supérieure et inférieure. Lorsque l’espace est assez grand pour implanter le treillis de titane, l’ostéotomie est terminée.
5. Sous l’isolement de la dure-mère par le dissecteur nerveux, utilisez la curette inversée et l’ostéotome pour enlever la paroi postérieure de la vertèbre. Une fois la compression de la moelle épinière soulagée, tirez doucement la moelle épinière dans une position où la cage en titane peut être implantée en toute sécurité. Veillez à ne pas endommager la dure-mère rachidienne pour éviter les fuites de liquide céphalorachidien.
6. Retirez la barre de fixation temporaire et changez-la en tige orthopédique (pré-corrigée à la courbure appropriée), puis vissez et fixez les écrous à l’opposé de l’ostéotomie.
7. Remplissez une cage en titane de taille appropriée avec l’os autologue amputé, puis placez-la dans la bonne position pour empêcher la flexion vers l’avant de la colonne vertébrale. Implanter les os fragmentés autologues périphériquement.
8. Placez une autre tige de fixation avec la même courbure que la tige placée précédemment du côté de l’ostéotomie, et vissez et fixez les écrous.

4. Fermeture de l’incision

1. Utilisez une grande quantité de solution saline pour rincer le champ opératoire et arrêter les saignements actifs par électrocoagulation bipolaire. Ensuite, utilisez des éponges de gélatine pour combler le vide et insérez un ou deux drains d’aspiration fermés pour prévenir l’hématome postopératoire.
2. Fermez l’incision couche par couche et assurez-vous que chaque couche n’est pas suturée aux drains. Utilisez une suture interrompue pour suturer le muscle et une suture continue pour fermer le fascia en utilisant un matériau de suture résorbable (taille 1-0 pour les muscles et le fascia profond, taille 2-0 pour le fascia superficiel). Utilisez une agrafeuse pour suturer la peau.

5. Soins postopératoires

1. Mesurez la perte de sang par le drain en observant le sang dans le flacon de drainage chaque jour. Les chirurgiens doivent également évaluer la perte de sang cachée pour s’assurer que les patients peuvent obtenir une récupération rapide¹². Retirez le drain lorsque la perte de sang est inférieure à 50 mL par jour.
2. Permettre aux patients de marcher avec une orthèse thoraco-lombano-sacrée si aucune thromboembolie veineuse n’est détectée par une échographie veineuse profonde. L’orthèse est habituellement utilisée pendant plus de 3 mois.

Résultats

Une décompression d’environ 330° peut être obtenue en utilisant la technique PVCR unilatérale. Le processus transversal et la tête de côte doivent être enlevés pour s’assurer que l’angle d’abduction est suffisant pour enlever l’os controlatéral.

En utilisant la tréphine modifiée, l’os des vertèbres malades peut être enlevé facilement en le tournant avec un léger stress. Lorsque la tréphine est verrouillée, il faut retirer la tréphine et sonder ensemble, puis un cy...

Discussion

Les étapes de mise en place de la tige de fixation temporaire et la correction de la déformation mentionnées dans le protocole sont les étapes critiques de la chirurgie. En préservant un côté du pédicule et en chargeant une barre de fixation temporaire, la stabilité est préservée pendant la procédure d’ostéotomie. Au cours de la progression chirurgicale de la correction de la déformation, les racines nerveuses doivent être protégées pour prévenir les complications neurologiques postopératoires graves...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adhesive	Biatain	3420	12.5 cm x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2058.03	220 x 5.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 mm x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 mm x 3.0 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 cm x 30 cm
Titanium cage	WEGO	9051228	19 mm x 80 mm
Trephine	NATON MEDICAL GROUP	DJD04130	12 mm/10 mm