Torakolomber Kifotik Deformiteli Hastalarda Modifiye Posterior Vertebral Kolon Rezeksiyonu

Özet

Torakolomber kifotik deformitesi olan hastalar için modifiye edilmiş bir trefin temelinde posterior vertebral kolonun tek taraflı olarak rezeke edilmesi için modifiye edilmiş bir teknik tanımlanmıştır.

Özet

Eski kompresyon vertebra kırığı veya anormal vertebral vücut gelişimi ile konjenital kifoskolyoz ve omurgayı istila eden diğer hastalıklar, sıklıkla inatçı bel ağrısı veya omuriliğin sıkışması ile birlikte ciddi nörolojik semptomlara ve hatta felce yol açan ciddi torakolomber kifotik deformiteye neden olabilir. Konservatif tedavi semptomları hafifletemez veya deformiteleri düzeltemezse, genellikle cerrahi tedaviye ihtiyaç vardır. Ciddi kifotik deformite için fizyolojik eğriliğin rekonstrüksiyonu ve rijit fiksasyon hastaların prognozunu belirler. Osteotomi ve ortopedi, ön ve orta kolonun şiddetli sıkışması ile deformiteler için standart prosedürdür, ancak uzun bir ameliyat süresi ve masif kan kaybı ile hastalar için travma yüksektir. Bu dezavantajlardan kaçınmak için, hastalıklı omurları tek taraflı olarak çıkarmak için modifiye edilmiş bir teknik geliştirdik. Bu teknikte, osteotomi riskini azaltmak ve ameliyat süresini ve kan kaybını kısaltmak için trefini kısıtlayabilen bir kilitleme aleti ekleyerek pedikül vidası tekniğinde olduğu gibi vertebral kolonları rezeke etmek için modifiye edilmiş bir trefin kullanıyoruz.

Giriş

Torakolomber kifotik deformite genellikle vertebra kırığı, vertebral vücut gelişimi, ankilozan spondilit ve spinal tüberkülozun neden olduğu primer veya sekonder bir hastalıktır 1,2,3,4. Şiddetli kifotik deformite sıklıkla omurilik sıkışmasına veya şiddetli bel ağrısına neden olur. Konservatif tedavi etkisiz hale geldiğinde, deformitenin neden olduğu komplikasyonlar nedeniyle cerrahi bir yaklaşım gereklidir. Bununla birlikte, uygun cerrahi tedavi tartışmalıdır.

Şiddetli kifotik deformiteyi tedavi etmek için cerrahi yaklaşım genellikle derece 3 veya daha yüksek osteotomi^5'e ihtiyaç duyar. Pedikül subtraksiyon osteotomisi (PSO), 30° ile 40°⁶ arasında düzeltme ile bildirilen üç kolonlu osteotominin sağlanabildiği bir tekniktir. Kifotik deformite 40 ° 'den fazla olduğunda, vertebral kolon rezeksiyonu önerilir, ancak omurgayı kısaltabilir ve omurilik kütlesini indükleyebilir⁷. Parsiyel gövde ve disk rezeksiyonu (BDBO; grade 4) ve posterior vertebral kolon rezeksiyonu (PVCR; grade 5), omurganın ön ve orta kolonlarının tam olarak kesilmesini gerektirir ve bu da operasyonda veya postoperatif implant yerleşiminde spinal instabilite nedeniyle ciddi nörolojik komplikasyonlarla omurgada büyük hasara neden olabilir ^7,8 . Genel operatörler için, tekniğin ustalaşması zordur ve cerrahi hasar hastalar için çok büyüktür. Bu nedenle, daha az hasarla gerçekleştirilmesi daha kolay bir yönteme ihtiyaç duyulmaktadır.

Bu yazıda, torakolomber kifozu tedavi etmek için modifiye edilmiş bir trefin ile rafine edilmiş bir cerrahi tekniği, vertebral ve komşu diskleri tek taraflı olarak çıkararak ve aynı tarafa otolog kemikli bir titanyum ağ yerleştirerek sunuyoruz. Bu teknik, iyi sonuçlar elde ederken hastaya verilen zararı en aza indirmeyi amaçlar. Önceki araştırmamızda, rafine cerrahi prosedür önemli ölçüde daha büyük sonuçlar gösterdi ve kontralateral pedikülün ve vertebral gövdenin bir kısmının korunması yoluyla omurgaya verilen hasarı azalttı⁹.

Protokol

Protokol, Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Etik Komitesi'nin yönergelerini takip etmektedir. Hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı ve bu çalışma kapsamında üretilen veriler dahil edildi.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hastaları aşağıdaki dahil etme ve dışlama kriterlerine göre seçin. Ameliyat geçiren hastalar için dahil edilme kriterleri şu şekildedir: 1) Torakolomber kifoza bağlı sinir sıkışması, 2) kifoza bağlı şiddetli bel ağrısı, 3) Kummell hastalığı olan hastalar, 4) iyileşmiş bir enfeksiyon hastalığının bıraktığı kifoz deformitesi. Dışlama kriterleri aşağıdaki gibidir: 1) omurga tümörüne bağlı kemik yıkımı, 2) aktif fazda omurganın bulaşıcı hastalıkları.
2. Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi uygulamasından sonra, hastayı yüzüstü pozisyonda ameliyat masasına yerleştirin.
3. Lezyonlu segmenti lokalize etmek için bir C-kolu kullanın. Lezyonu ve bitişik üst ve alt vertebral cisimleri belirtmek için yeri işaretleyin ve etiketleyin ve bir kesi izi yapın. Daha sonra, cerrahi bölgeyi iyot ve alkol ile dezenfekte edin ve steril tabakalarla örtün.

2. Lezyona maruz kalma

1. Hastalıklı omurlara merkezlenmiş, yukarıda ve aşağıda iki omur gövdesini kaplayan bir neşter ile medyan dorsal bir kesi yapın. Pedikül vidasının yerleştirilebilmesini sağlamak için, insizyonun uzunluğunu her iki taraftaki lezyona bitişik iki omurdan daha uzun tutun.
2. Cildi ve deri altı dokusunu işaret boyunca dikey olarak kesmek için bir neşter kullanın. Kanamayı durdurmak için bipolar pıhtılaşma kullanın. Daha sonra, latissimus dorsi ve multifidus kaslarını, posterior spinöz süreç ve vertebral plak ortaya çıkana kadar kas bağlantı noktaları boyunca ayırmak için bir elektrokoagülasyon elektrotomu kullanın.
3. Eklem yüzeyi tamamen açığa çıkana kadar lezyonun üstündeki ve altındaki iki omurun faset eklemlerinin bir kısmını çıkarmak için osteoforseps kullanın. Ardından, C kolu rehberliğinde pedikül vidalarının doğru konumunu onaylamak için konumlandırma iğnesini kullanın.
4. Torasik vertebra^10'daki enine işlemin birleşme noktasına 3 mm kaudal giriş noktasını seçin; Bel omurunun giriş noktası, enine işlemin orta noktasının yatay çizgisinin ve üstün eklem sürecinin dikey çizgisinin kesişimidir.
5. Yolu genişletmek için bir raybalama probu kullanarak sekiz pedikül vidasını üst ve alt segmentlere iki taraflı olarak yerleştirin. Hastalığa bağlı olarak, lezyonlu segmentin bir tarafına başka bir pedikül vidası yerleştirin. Hasta osteoporozdan muzdaripse, vertebral gövdeleri güçlendirmek için kemik çimentosu enjekte edilebilir kanüllü pedikül vidaları kullanın.
6. Pedikül vida kapaklarına osteotomi tarafının karşısına geçici bir sabitleme çubuğu yerleştirin ve somunları vidalayıp sabitleyin. Daha sonra, lezyonlu segmentin dikenli sürecini eksize etmek için bir rongeur kullanın.
7. Daha sonra, dikenli sürece bitişik laminan ve osteotomi tarafındaki inferior eklem sürecini çıkarmak için laminektomi rongeurunu kullanın. Bu prosedürleri izleyerek, aynı taraftaki enine işlemi kesmek için rongeur'u kullanın.
   NOT: Torasik omurların daha iyi maruz kalması için kaburga başının çıkarılması gereklidir.

3. Deformite düzeltmesi

1. Ameliyatta osteotomiyi gerçekleştirmek için modifiye trefin kullanın (Şekil 1) ^9,11.
   1. İlk olarak, pedikül probunu lezyonlu omurlara yerleştirin. Daha sonra, sapı omurlara bükerek kemiği çıkarmak için modifiye edilmiş bir trefin kullanın. Trefinin üst kısmı probun ucuna ulaştığında, kilitleme aleti hareketini kısıtlayacak ve tırtıklı tepenin ön dokuya zarar vermesini önleyecektir.
2. Trefin'e tutun ve problayın ve yavaşça dışarı çekin. Daha sonra kullanmak üzere trefin içindeki cancellous kemiğini toplayın. Ardından, kemiği hızlı bir şekilde çıkarmak için aynı prosedürü tekrarlayın. Bazen, kemik trefin ile çıkmayabilir; çıkarmak için bir Nucleus pulposus kelepçesi kullanın.
3. Probun açısını değiştirerek ve trefinin sinirlere zarar vermediğinden emin olarak, omur kemerini ve kemiğin bir kısmını koruyarak kontralateral kemiği çıkarın.
4. Kemiğin çoğunun kabaca çıkarılmasından sonra, kalan küçük cancellous kemik parçalarını ve disklerini çıkarmak için laminektomi rongeur ve nucleus pulposus kelepçesini kullanın. Ardından, üst ve alt uç plaka kıkırdağını kazımak için bir küret kullanın. Alan titanyum ağı implante edecek kadar büyük olduğunda, osteotomi tamamlanır.
5. Dura'nın sinir dissektörü tarafından izolasyonu altında, omurların arka duvarını çıkarmak için ters küret ve osteotom kullanın. Omuriliğe yapılan sıkıştırma hafifletildikten sonra, omuriliği yavaşça titanyum kafenin güvenli bir şekilde implante edilebileceği bir konuma çekin. Beyin omurilik sıvısı sızıntısını önlemek için spinal dura mater'e zarar vermemeye dikkat edin.
6. Geçici sabitleme çubuğunu çıkarın ve ortopedik bir çubuğa değiştirin (uygun eğriliğe önceden düzeltilmiş) ve somunları osteotominin karşısına vidalayın ve sabitleyin.
7. Uygun boyutta bir titanyum kafesi ampute otolog kemikle doldurun ve ardından omurganın öne doğru fleksiyonunu önlemek için doğru konuma yerleştirin. Otolog parçalanmış kemikleri periferik olarak implante edin.
8. Daha önce osteotomi tarafına yerleştirilen çubukla aynı eğriliğe sahip başka bir sabitleme çubuğu yerleştirin ve somunları vidalayıp sabitleyin.

4. Kesinin kapatılması

1. Ameliyat alanını yıkamak ve bipolar elektrokoagülasyon ile aktif kanamayı durdurmak için çok miktarda salin kullanın. Daha sonra, boşluğu doldurmak için jelatin süngerler kullanın ve postoperatif hematomu önlemek için bir veya iki kapalı emme dreni yerleştirin.
2. Kesi katman katman kapatın ve her katmanın drenlere dikilmediğinden emin olun. Kas dikiş dikmek için kesik dikiş ve emilebilir dikiş materyali kullanarak fasyayı kapatmak için sürekli dikiş kullanın (kas ve derin fasya için boyut 1-0, yüzeysel fasyalar için boyut 2-0). Cildi dikmek için bir cilt zımbalayıcı kullanın.

5. Ameliyat sonrası bakım

1. Her gün drenaj şişesindeki kanı gözlemleyerek drenaj yoluyla kan kaybını ölçün. Cerrahlar, hastaların hızlı iyileşme elde edebilmelerini sağlamak için gizli kan kaybını da değerlendirmelidir¹². Kan kaybı günde 50 mL'den az olduğunda drene çıkarın.
2. Derin ven ultrason taraması ile venöz tromboemboli tespit edilmezse hastaların torakolumbosakral ortez ile yürümelerine izin verin. Ortez genellikle 3 aydan fazla kullanılır.

Sonuçlar

Tek taraflı PVCR tekniği kullanılarak yaklaşık 330° dekompresyon elde edilebilir. Enine işlem ve kaburga başının, kaçırma açısının kontralateral kemiği çıkarmak için yeterli olduğundan emin olmak için çıkarılması gerekir.

Modifiye trefin kullanılarak, hastalıklı omurların kemiği hafif stresle döndürülerek kolayca çıkarılabilir. Trefin kilitlendiğinde, trefin ve probu birlikte dışarı çekmelisiniz ve daha sonra bir iptal kemiği silindiri elde edilebilir...

Tartışmalar

Geçici fiksasyon çubuğunun yerleştirilmesi ve protokolde bahsedilen deformite düzeltmesi ameliyat sırasındaki kritik adımlardır. Pedikülün bir tarafını koruyarak ve geçici bir fiksasyon çubuğu yükleyerek, osteotomi prosedürü sırasında stabilite korunur. Deformite düzeltmesinin cerrahi ilerlemesi sırasında, ciddi postoperatif nörolojik komplikasyonları önlemek için sinir kökleri korunmalıdır. Cerrahlar sinir köklerinin yeri konusunda emin değillerse, omur plağı ve eklem sürecini çıkar...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adhesive	Biatain	3420	12.5 cm x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2058.03	220 x 5.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 mm x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 mm x 3.0 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 cm x 30 cm
Titanium cage	WEGO	9051228	19 mm x 80 mm
Trephine	NATON MEDICAL GROUP	DJD04130	12 mm/10 mm