גישה אנדוסקופית לכריתת ציסטה קולואידית

Summary

פרוטוקול זה מפרט טכניקה אנדוסקופית זעיר פולשנית להסרת ציסטות קולואידיות בחדר השלישי. הוא מספק סקירה מקיפה של הכנות טרום ניתוחיות, שלבים כירורגיים ותוצאות לאחר הניתוח, תוך שימת דגש על זמן החלמה מופחת, סיבוכים מינימליים והסרת ציסטה מוחלטת. גישה זו מהווה אלטרנטיבה בטוחה ויעילה למיקרו-כירורגיה מסורתית.

Abstract

פרוטוקול זה מתאר טכניקה אנדוסקופית זעיר פולשנית להסרת ציסטות קולואידיות הממוקמות בחדר השלישי. ציסטות אלו הן סוג נדיר של נגע תוך גולגולתי שעלול לחסום את זרימת נוזל השדרה. אם לא מטפלים, הם עלולים לגרום להידרוצפלוס או, במקרים חמורים, אפילו למוות פתאומי. מטרת גישה זו היא לספק אלטרנטיבה בטוחה ויעילה לשיטות מיקרו-כירורגיות מסורתיות. הוא עושה זאת על ידי הפחתת כאבים לאחר ניתוח, תחלואה כירורגית ואשפוזים. הפרוטוקול מתאר הכנות קפדניות לפני הניתוח, הכוללות מיקום המטופל והגדרת הציוד, ולאחר מכן מדריך שיטתי שלב אחר שלב להליך הכירורגי האנדוסקופי. פרוטוקול זה כולל שימוש בהנחיית אולטרסאונד תוך ניתוחית לניווט מדויק, חתך של דופן הציסטה, שאיבת תוכן הציסטה והמוסטזיס מוקפד. תשומת לב מיוחדת ננקטת כדי למזער את הנזק למבנים העצביים שמסביב, להבטיח הסרת ציסטה מלאה תוך הפחתת הסיכון לסיבוכים. היעילות של גישה זעיר פולשנית זו מוכחת על ידי התצפית שהיא קשורה לזמני ניתוח מופחתים, ליקויים נוירולוגיים מינימליים והתאוששות מהירה לאחר הניתוח. בדרך כלל, המטופלים מסוגלים לחדש את הגיוס יום לאחר הניתוח ומשתחררים תוך יומיים. פרוטוקול זה משמש כמדריך מקיף לנוירוכירורגים שמטרתם לשפר את הדיוק הניתוחי תוך מקסום תוצאות המטופלים. השימוש המוצלח בפרוטוקול זה תלוי בתכנון קפדני לפני הניתוח, טכניקות ניווט תוך ניתוחיות מתקדמות ושימוש במכשירים אנדוסקופיים מיוחדים.

Introduction

ציסטות קולואידיות של החדר השלישי הן נגעים תוך גולגולתיים נדירים, המהווים כ-0.5%-2% מכלל הגידולים התוך גולגולתיים ^1,2,3. התרחשותם המשוערת היא בסביבות 3.2 מקרים למיליון איש בשנה⁴. הציסטה מרופדת באפיתל פשוט, אפיתל קשקשי או קובואיד עמודי ריסני^{מרובד 5}. ציסטות קולואידיות מקורן בגג החדר השלישי, ליד הנקב של מונרו. לעתים קרובות הם חוסמים את זרימת נוזל המוח השדרתי (CSF), מה שעלול להוביל להידרוצפלוס ובמקרים מסוימים עלול לגרום למוות פתאומי ^2,6.

רוב הציסטות הקולואידיות מתגלות במקרה במהלך הדמיית מוח המבוצעת מסיבות לא קשורות². כאשר הם סימפטומטיים, הם גורמים לעתים קרובות להידרוצפלוס שאינו מתקשר, מה שמוביל לתסמינים כמו כאבי ראש, בחילות, הקאות, עייפות, ובמקרים חמורים, תרדמת או מוות פתאומי¹. במקרים בהם הידרוצפלוס מתקדם לאט, המטופלים עשויים לחוות תסמינים עדינים יותר כגון קושי בהליכה, נפילות תכופות, שינויים במצב הנפשי, בעיות זיכרון ובריחת שתן⁷.

הניהול האופטימלי של ציסטות קולואידיות נותר נושא לוויכוח, ואין הסכמה לגבי הטכניקה הכירורגית האופטימלית. נחקרו גישות טיפול שונות, כולל כריתה מיקרוכירורגית, כריתה אנדוסקופית, כריתה מיקרוסקופית בסיוע אנדוסקופי, שאיפה סטריאוטקטית ומיקום שאנטים ונטריקולופריטונאליים (VP) ^8,9. לכל שיטה יש את היתרונות והמגבלות שלה מבחינת בטיחות, יעילות וזמן החלמה.

בשנים האחרונות, הסרה אנדוסקופית זעיר פולשנית צברה פופולריות בשל יתרונותיה של הפחתת כאבים לאחר הניתוח, תחלואה כירורגית נמוכה יותר ושהייה קצרה יותר בבית החולים בהשוואה לשיטות כירורגיות מסורתיות. טכניקה זו מאפשרת הסרת ציסטה מדויקת עם הפרעה מינימלית למבנים העצביים שמסביב, מה שהופך אותה לאופציה מושכת עבור נוירוכירורגים¹⁰.

מחקר זה מתאר פרוטוקול מפורט לכריתה אנדוסקופית של ציסטות קולואידיות בחדר השלישי, תוך שימת דגש על בטיחותו, יעילותו ותוצאותיו לאחר הניתוח. על ידי מתן מדריך מקיף שלב אחר שלב, פרוטוקול זה נועד לשפר את הדיוק הכירורגי ולשפר את התאוששות המטופל.

Protocol

מועצת הביקורת המוסדית של אוניברסיטת איסטנבול, הפקולטה לרפואה של איסטנבול אישרה את המחקר. המטופלים נתנו הסכמה בכתב לפני ההליך הכירורגי.

1. הליך טרום ניתוחי

1. השתמש בקריטריונים הבאים כדי לבחור חולים: אנשים המציגים ציסטות קולואידיות המובילות להידרוצפלוס, סימפטומטיות או אסימפטומטיות, הידרוצפלוס חסימתי או ביטויים קליניים לסירוגין כגון כאבי ראש; חולים עם ציסטות הממוקמות בסמיכות למבנים נוירו-אנטומיים קריטיים. אל תכלול מטופלים שאינם עומדים בקריטריונים.
2. בצע את ההליך בהרדמה כללית כדי להבטיח שהמטופל מחוסר הכרה ורגוע לחלוטין במהלך הניתוח. ודא שהמכשירים האנדוסקופיים והאופטיים הדרושים מוכנים בחדר הניתוח, וודא שכל הציוד, כולל האנדוסקופ הזוויתי של 25°, תעלות העבודה, מערכת מוליכי האור וכלי הניתוח, סטריליים ומוכנים לשימוש לפני ההליך.
3. ודא שהכלים הבאים זמינים להליך: אנדוסקופ עם אנדוסקופ זוויתי של 25° (קוטר חיצוני של 5.9 מ"מ), תעלת עבודה (קוטר חיצוני של 6.9 מ"מ), מערכת העדשות האופטיות, מערכת מוליכי אור ותעלה להשקיה רציפה. מלקחיים, מספריים, דיסקטורים ודו קוטבי מוכנסים מתעלת העבודה.

2. הליך כירורגי

1. מקם את המטופל והכן את השדה הניתוחי כמתואר להלן.
   1. הנח את המטופל במצב שכיבה עם תמיכת ראש רכה כדי למקם את ראש המטופל בכיפוף של 10°.
   2. זהה את התפר העטרתי באמצעות מישוש הגולגולת. על ידי מישוש עדין של קרקפת המטופל, אתר את התפר בצומת העצמות הקדמיות והקודקודיות. לגלח ולחטא את האזור הקדמי הימני באמצעות יוד או 10% כלורהקסידין, המכסה אזור 4 ס"מ לרוחב קו האמצע ו-5 ס"מ קדמי לתפר העטרה.
   3. הנח וילון כירורגי עמיד למים מעל השדה הניתוחי כדי לשמור על סביבה סטרילית.
2. בצע אנדוסקופיה כמתואר להלן.
   1. הגדר את מערכת האנדוסקופ הקשיח של 20° והתאם ידנית את מסכי האנדוסקופ בהתאם למיקום המועדף על המנתח. התאם את הגדרות איזון הלבן ומיקוד המצלמה.
   2. בצע חתך מעוגל של 4 ס"מ במרכזו 4 ס"מ לרוחב קו האמצע ו-5 ס"מ קדמי לתפר העטרה ובאזור הקדמי הימני באמצעות אזמל #20.
   3. השתמש בצריבה דו קוטבית כדי להשיג המוסטזיס ולבצע דיסקציה של העור והרקמה התת עורית.
   4. הכנס מפסק עור אוטומטי. השתמש במעלית פריוסטאלית של אדסון כדי לגרד את הפריאוסטאום.
   5. השתמש במחורר מהיר כדי ליצור חור קוצים של 14 מ"מ מעט לרוחב לנקודת קוצ'ר. הרחב את חור הבור לכיוון הצד המדיאלי עם Kerrison rongeur ככל שמכניס הטרוקר ובדיקת חור הבור של אולטרסאונד יכולים להתאים. מרחו מעת לעת מי מלח על חור הבור באמצעות מזרק כדי לשפר את בהירות ההדמיה.
   6. הסר בזהירות את שכבת העצם הדקה מעל הדורה בעזרת דיסקטור. השתמש בבדיקת ניקוב אולטרסאונד תוך ניתוחית כדי לדמיין את החדרים הצדדיים, הנקב של מונרו והחדר השלישי.
   7. בצע חתך בצורת צלב בדורה באמצעות אזמל #11. קרשו את ה-pia mater שמתחתיו באמצעות צריבה דו קוטבית. קבע את המסלול מהנקב של מונרו לרצפת החדר השלישי באמצעות אולטרסאונד תוך ניתוחי להנחיה. דמיין בזהירות את ציוני הדרך האנטומיים ותכנן את הנתיב כדי להבטיח ניווט מדויק ובטוח.
   8. חבר את בדיקת הניקוב האולטרסאונד תוך ניתוחית למכניס הטרוקר של האנדוסקופ. בהנחיית אולטרסאונד תוך ניתוחי, הכנס את מכניס האנדוסקופ טרוקר לרקמת המוח. התבונן בנוזל המוח השדרתי היוצא ממעטפת האנדוסקופ כשהוא נכנס לחדר הרוחבי.
   9. תוך כדי ייצוב מעטפת האנדוסקופ, הסר גם את מכניס הטרוקר וגם את בדיקת הניקוב האולטרסאונד תוך ניתוחית. הכנס את האנדוסקופ לתוך נדן מעטפת האנדוסקופ.
   10. בתוך החדר הרוחבי, זהה מבני מפתח כגון חלל החדר הרוחבי, הנקב של מונרו, מקלעת הכורואיד, וריד התלמוסטריאט ווריד המחיצה.
   11. תחת הדמיה ישירה, דמיין את הציסטה הקולואידית והתקרב אליה דרך הנקב של מונרו. חתכו את דופן הציסטה בזהירות ושאבו את התוכן באמצעות צינורית יניקה לילדים 8F.
       הערה: לפני כריתת דופן הציסטה, מומלץ לשאוב את תכולת הציסטה. אי ביצוע זה עלול להוביל לקרע בציסטה, שעלול לפגוע בראייה ולגרום להסרה לא מלאה של דופן הציסטה.
   12. לאחר שאיבת תכולת הציסטה, יש לקרוש את רכיבי הציסטה. אחוז בקיר הציסטה בחוזקה בעזרת מלקחיים קטנים ותנועות סיבוביות. שליטה בדימום על ידי קרישה והשקיה.
       הערה: אם יש חשש להמוסטזיס לא מספיק, ניתן להכניס קטטר חדר.
   13. השלם את הניתוח על ידי הסרת המערכת האנדוסקופית לאחר המוסטזיס באזור הניתוח.

תוצאות

מחקר זה מתאר את היישום המוצלח של גישה אנדוסקופית זעיר פולשנית לטיפול בציסטות קולואידיות בחולה בת 20 ללא מחלות נלוות ידועות (איור 1 ואיור 2). ההליך נמשך כ-60 דקות. לא היה צורך בניקוז. לא נצפתה היווצ...

Discussion

ניתוחים אנדוסקופיים תוך חדריים עברו התקדמות יוצאת דופן במאה האחרונה, מונעים הן על ידי התקדמות טכנולוגית והן על ידי ניסיון קליני. שורשי הטכניקה מתוארכים לתחילת המאה ה-20, כאשר וולטר דנדי היה חלוץ הנוירואנדוסקופיה בשנת 1922¹¹, תוך שימוש באנדוסקופ כדי לטפל בהידרו?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond (Redmond, USA)	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra (Princeton, USA)	372245	Heiss Automatic Skin Retractor, Length - Overall (mm): 102; Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty (Irvine, USA)	120804FP	Length (cm): 80; Catheter size (F): 4; Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LE	Rotating, dismantling, single-action jaws; diameter 2.7 mm; working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28161 SF	Diameter 1.3 mm; working length 30 cm
Bisturi	Beybi (Istanbul, Turkey)	2402502	Beybi Bisturi Tip No. 20 and No. 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex (Minneapolis, USA)	MR8 EM850	Perforator tip used
Kerrison Rongeur	Aesculap (Melsungen, Germany)	FK950B	Length (cm): 7; Jaw Size width: 3.0 mm; Jaw opening: 10.0 mm
Operating sheath	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LSB	Graduated, rotating; outer diameter 6.8 mm; working length 13 cm
Trocar	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Ultrasound	BK (Peabody, USA)	bk5000	Use via N11C5s Transducer (9063) for ventricular puncture
Ventriculoscope	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LAB	Wide-angle telescope 30°, angled eyepiece; outer diameter 6.1 mm; length 18 cm