Эндоскопический подход к резекции коллоидной кисты

Резюме

В этом протоколе подробно описывается минимально инвазивная эндоскопическая техника удаления коллоидных кист третьего желудочка. В нем представлен всесторонний обзор предоперационной подготовки, хирургических этапов и послеоперационных результатов, уделяя особое внимание сокращению времени восстановления, минимальным осложнениям и полному удалению кисты. Такой подход является безопасной и эффективной альтернативой традиционной микрохирургии.

Аннотация

В этом протоколе описывается малоинвазивная эндоскопическая методика удаления коллоидных кист, расположенных в третьем желудочке. Эти кисты являются редким типом внутричерепного поражения, которое может препятствовать оттоку спинномозговой жидкости. Если их не лечить, они могут вызвать гидроцефалию или, в тяжелых случаях, даже внезапную смерть. Цель этого подхода заключается в том, чтобы обеспечить безопасную и эффективную альтернативу традиционным микрохирургическим методам. Это достигается за счет уменьшения послеоперационной боли, хирургической заболеваемости и пребывания в больнице. Протокол описывает тщательную предоперационную подготовку, включая позиционирование пациента и настройку оборудования, за которым следует систематическое пошаговое руководство по эндоскопической хирургической процедуре. Этот протокол включает в себя использование интраоперационного ультразвукового контроля для точной навигации, разреза стенки кисты, аспирацию содержимого кисты и тщательный гемостаз. Особое внимание уделяется минимизации повреждения окружающих нервных структур, обеспечивая полное удаление кисты при одновременном снижении риска осложнений. Эффективность этого минимально инвазивного подхода обоснована наблюдением, что он связан с сокращением времени операции, минимальным неврологическим дефицитом и быстрым послеоперационным восстановлением. Как правило, пациенты могут возобновить мобилизацию на следующий день после операции и выписываются в течение двух дней. Этот протокол служит всеобъемлющим руководством для нейрохирургов, стремящихся повысить хирургическую точность при максимальном улучшении результатов лечения пациентов. Успешное использование этого протокола зависит от тщательного предоперационного планирования, передовых методов интраоперационной навигации и использования специализированных эндоскопических инструментов.

Введение

Коллоидные кисты третьего желудочка являются редкими внутричерепными поражениями, составляя около 0,5%-2% всех внутричерепных ^{опухолей1,2,3}. Их предполагаемая встречаемость составляет около 3,2 случая на миллион человек ежегодно⁴. Киста выстлана простым эпителием, плоскоклеточным эпителием или стратифицированным столбчатым кубовидным⁵. Коллоидные кисты берут начало в крыше третьего желудочка, недалеко от отверстия Монро. Они часто блокируют поток спинномозговой жидкости (ликвора), что может привести к гидроцефалии и, в некоторых случаях, вызвать внезапную смерть ^2,6.

Большинство коллоидных цист обнаруживаются случайно во время визуализации мозга, выполненной по причинам, не связанным^{с этим 2}. При наличии симптомов они часто вызывают несообщающуюся гидроцефалию, приводящую к таким симптомам, как головные боли, тошнота, рвота, вялость, а в тяжелых случаях — кома или внезапная смерть¹. В случаях, когда гидроцефалия прогрессирует медленно, пациенты могут испытывать более тонкие симптомы, такие как трудности при ходьбе, частые падения, изменения психического состояния, проблемы с памятью и недержание мочи.

Оптимальное лечение коллоидных кист остается предметом дискуссий, и нет единого мнения об оптимальной хирургической технике. Были изучены различные подходы к лечению, включая микрохирургическую резекцию, эндоскопическую резекцию, эндоскопическую микроскопическую резекцию, стереотаксическую аспирацию и установку вентрикулоперитонеальных (ВП) шунтов ^8,9. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения с точки зрения безопасности, эффективности и времени восстановления.

В последние годы минимально инвазивное эндоскопическое удаление завоевало популярность благодаря своим преимуществам в виде уменьшения послеоперационной боли, более низкой хирургической заболеваемости и более короткого пребывания в больнице по сравнению с традиционными хирургическими методами. Этот метод позволяет точно удалить кисту с минимальным нарушением окружающих нервных структур, что делает его привлекательным вариантом для нейрохирургов^.

В этом исследовании изложен подробный протокол эндоскопической резекции коллоидных кист третьего желудочка, подчеркнута ее безопасность, эффективность и послеоперационные исходы. Предоставляя всеобъемлющее пошаговое руководство, этот протокол направлен на повышение хирургической точности и улучшение выздоровления пациента.

протокол

Институциональный наблюдательный совет Стамбульского университета, медицинский факультет Стамбульского университета одобрил исследование. Пациенты дали письменное согласие до начала хирургического вмешательства.

1. Предоперационная процедура

1. Используйте следующие критерии для отбора пациентов: Лица с коллоидными кистами, которые приводят к гидроцефалии, симптоматической или бессимптомной, обструктивной гидроцефалии или перемежающимся клиническим проявлениям, таким как головные боли; Пациенты с кистами, расположенными в непосредственной близости от критических нейроанатомических структур. Исключите пациентов, которые не соответствуют критериям.
2. Выполняйте процедуру под общей анестезией, чтобы убедиться, что пациент находится без сознания и полностью расслаблен во время операции. Убедитесь, что необходимые эндоскопические и оптические инструменты подготовлены в операционной, гарантируя, что все оборудование, включая эндоскоп под углом 25°, рабочие каналы, систему светопроводов и хирургические инструменты, стерильно и готово к использованию до начала процедуры.
3. Убедитесь, что для проведения процедуры имеются следующие инструменты: эндоскоп с эндоскопом под углом 25° (внешний диаметр 5,9 мм), рабочий канал (внешний диаметр 6,9 мм), система оптических линз, система светопроводов и канал для непрерывного орошения. Щипцы, ножницы, диссекторы и биполярные вводятся из рабочего канала.

2. Хирургическое вмешательство

1. Расположите пациента и подготовьте операционное поле, как описано ниже.
   1. Положите пациента в положение лежа на спине с мягкой опорой для головы, чтобы расположить голову пациента со сгибанием на 10°.
   2. Определите корональный шов через пальпацию черепа. Осторожно пальпируя кожу головы пациента, расположите шов на стыке лобной и теменной костей. Побрейте и продезинфицируйте правую лобную область с помощью йода или 10% хлоргексидина, покрывая область на 4 см латеральнее средней линии и на 5 см впереди коронарного шва.
   3. Наденьте водонепроницаемую хирургическую простыню на операционное поле для поддержания стерильной среды.
2. Проведите эндоскопию, как описано ниже.
   1. Установите систему жесткого эндоскопа под углом 20° и вручную отрегулируйте экраны эндоскопа в соответствии с предпочтительным положением хирурга. Отрегулируйте баланс белого и параметры фокусировки камеры.
   2. Сделайте криволинейный разрез длиной 4 см с центром на 4 см латеральнее средней линии и на 5 см впереди коронального шва и в правой лобной области с помощью скальпеля #20.
   3. Используйте биполярное прижигание для достижения гемостаза и выполнения диссекции кожи и подкожной клетчатки.
   4. Вставьте автоматический ретрактор кожи. Используйте периостальный элеватор Адсона, чтобы соскоблить надкостницу.
   5. С помощью высокоскоростного перфоратора создайте отверстие для заусенцев диаметром 14 мм немного сбоку от точки Кохера. Расширьте отверстие заусенца в направлении медиальной стороны с помощью Kerrison rongeur настолько, насколько это возможно для введения троакара и зонда для ультразвукового исследования. Периодически наносите физиологический раствор на отверстие заусенца с помощью шприца для повышения четкости изображения.
   6. Аккуратно снимите тонкий костный слой над твердой мозговой оболочкой с помощью диссектора. Используйте интраоперационный ультразвуковой зонд для визуализации боковых желудочков, отверстия Монро и третьего желудочка.
   7. Сделайте крестообразный надрез в твердой мозговой оболочке с помощью скальпеля #11. Коагулируют мягкую мозговую оболочку снизу с помощью биполярного прижигания. Установите траекторию от отверстия Монро до дна третьего желудочка с помощью интраоперационного ультразвука для контроля. Тщательно визуализируйте анатомические ориентиры и планируйте путь, чтобы обеспечить точную и безопасную навигацию.
   8. Прикрепите интраоперационный зонд для ультразвуковой пункции к интродьюсеру троакара эндоскопа. Под интраоперационным ультразвуковым контролем в ткани головного мозга вводится интродьюсер троакара эндоскопа. Наблюдайте за спинномозговой жидкостью, выходящей из оболочки эндоскопа при попадании в боковой желудочек.
   9. Во время стабилизации тубуса эндоскопа извлеките как интродьюсер троакара, так и интраоперационный зонд для ультразвуковой пункции. Вставьте эндоскоп в оболочку тубуса эндоскопа.
   10. Внутри бокового желудочка определите ключевые структуры, такие как латеральная полость желудочка, отверстие Монро, сосудистое сплетение, таламострическая вена и септальная вена.
   11. При прямой визуализации визуализируйте коллоидную кисту и подойдите к ней через отверстие Монро. Тщательно надрежьте стенку кисты и аспирируйте содержимое с помощью детской аспираторной канюли 8F.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Перед иссечением стенки кисты рекомендуется аспирировать содержимое кисты. Если этого не сделать, это может привести к разрыву кисты, что может ухудшить зрение и привести к неполному удалению стенки кисты.
   12. После аспирации содержимого кисты свертывают компоненты кисты. Крепко возьмитесь за стенку кисты с помощью небольших щипцов и вращательных движений. Остановка кровотечения с помощью коагуляции и орошения.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Если есть опасения по поводу недостаточного гемостаза, может быть установлен желудочковый катетер.
   13. Завершите операцию удалением эндоскопической системы после гемостаза в операционной зоне.

Результаты

В данном исследовании описано успешное применение минимально инвазивного эндоскопического подхода для лечения коллоидных кист у пациентки 20 лет без известных сопутствующих заболеваний (рис. 1 и рис. 2

Обсуждение

За последнее столетие эндоскопическая внутрижелудочковая хирургия претерпела значительные успехи, обусловленные как технологическим прогрессом, так и клиническим опытом. Корни этого метода восходят к началу 20-го века, когда Уолтер Денди впервые применил нейроэндо?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond (Redmond, USA)	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra (Princeton, USA)	372245	Heiss Automatic Skin Retractor, Length - Overall (mm): 102; Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty (Irvine, USA)	120804FP	Length (cm): 80; Catheter size (F): 4; Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LE	Rotating, dismantling, single-action jaws; diameter 2.7 mm; working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28161 SF	Diameter 1.3 mm; working length 30 cm
Bisturi	Beybi (Istanbul, Turkey)	2402502	Beybi Bisturi Tip No. 20 and No. 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex (Minneapolis, USA)	MR8 EM850	Perforator tip used
Kerrison Rongeur	Aesculap (Melsungen, Germany)	FK950B	Length (cm): 7; Jaw Size width: 3.0 mm; Jaw opening: 10.0 mm
Operating sheath	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LSB	Graduated, rotating; outer diameter 6.8 mm; working length 13 cm
Trocar	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Ultrasound	BK (Peabody, USA)	bk5000	Use via N11C5s Transducer (9063) for ventricular puncture
Ventriculoscope	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LAB	Wide-angle telescope 30°, angled eyepiece; outer diameter 6.1 mm; length 18 cm