Approccio endoscopico per la resezione di cisti colloidali

Riepilogo

Questo protocollo descrive in dettaglio una tecnica endoscopica minimamente invasiva per la rimozione delle cisti colloidali del terzo ventricolo. Fornisce una panoramica completa delle preparazioni preoperatorie, delle fasi chirurgiche e degli esiti postoperatori, sottolineando la riduzione dei tempi di recupero, le complicanze minime e la rimozione totale delle cisti. Questo approccio è un'alternativa sicura ed efficace alla microchirurgia tradizionale.

Abstract

Questo protocollo descrive una tecnica endoscopica minimamente invasiva per la rimozione di cisti colloidali situate nel terzo ventricolo. Queste cisti sono un raro tipo di lesione intracranica che può ostruire il flusso del liquido cerebrospinale. Se non trattate, possono causare idrocefalo o, nei casi più gravi, anche morte improvvisa. L'obiettivo di questo approccio è fornire un'alternativa sicura ed efficace ai metodi microchirurgici tradizionali. Lo fa riducendo il dolore postoperatorio, la morbilità chirurgica e le degenze ospedaliere. Il protocollo delinea meticolose preparazioni preoperatorie, che comprendono il posizionamento del paziente e la configurazione dell'apparecchiatura, seguite da una guida sistematica passo dopo passo alla procedura chirurgica endoscopica. Questo protocollo prevede l'uso di una guida ecografica intraoperatoria per una navigazione precisa, l'incisione della parete della cisti, l'aspirazione del contenuto della cisti e l'emostasi meticolosa. Particolare attenzione è stata prestata per ridurre al minimo i danni alle strutture neurali circostanti, garantendo la completa rimozione delle cisti e riducendo il rischio di complicanze. L'efficacia di questo approccio minimamente invasivo è comprovata dall'osservazione che è associato a tempi operativi ridotti, deficit neurologici minimi e rapido recupero postoperatorio. In genere, i pazienti sono in grado di riprendere la mobilizzazione il giorno dopo l'intervento chirurgico e vengono dimessi entro due giorni. Questo protocollo funge da guida completa per i neurochirurghi che mirano a migliorare la precisione chirurgica massimizzando i risultati dei pazienti. Il successo dell'utilizzo di questo protocollo dipende da una meticolosa pianificazione preoperatoria, da tecniche avanzate di navigazione intraoperatoria e dall'impiego di strumenti endoscopici specializzati.

Introduzione

Le cisti colloidali del terzo ventricolo sono rare lesioni intracraniche, che costituiscono circa lo 0,5%-2% di tutti i tumori intracranici ^1,2,3. La loro presenza stimata è di circa 3,2 casi per milione di persone all'anno⁴. La cisti è rivestita da epitelio semplice, epitelio squamoso o cuboidale colonnare ciliato stratificato⁵. Le cisti colloidali originano dal tetto del terzo ventricolo, vicino al forame di Monro. Spesso bloccano il flusso del liquido cerebrospinale (CSF), che può portare all'idrocefalo e, in alcuni casi, può causare morte improvvisa ^2,6.

La maggior parte delle cisti colloidali viene scoperta accidentalmente durante l'imaging cerebrale eseguito per motivi non correlati². Quando sono sintomatici, spesso causano idrocefalo non comunicante, portando a sintomi come mal di testa, nausea, vomito, letargia e, nei casi più gravi, coma o morte improvvisa¹. Nei casi in cui l'idrocefalo progredisce lentamente, i pazienti possono manifestare sintomi più sottili come difficoltà a camminare, cadute frequenti, cambiamenti nello stato mentale, problemi di memoria e incontinenza urinaria⁷.

La gestione ottimale delle cisti colloidali rimane oggetto di dibattito e non c'è consenso sulla tecnica chirurgica ottimale. Sono stati esplorati vari approcci terapeutici, tra cui la resezione microchirurgica, la resezione endoscopica, la resezione microscopica endoscopica-assistita, l'aspirazione stereotassica e il posizionamento di shunt ventricoloperitoneali (VP) ^8,9. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e limiti in termini di sicurezza, efficacia e tempi di recupero.

Negli ultimi anni, la rimozione endoscopica minimamente invasiva ha guadagnato popolarità grazie ai suoi vantaggi di riduzione del dolore postoperatorio, minore morbilità chirurgica e degenze ospedaliere più brevi rispetto ai metodi chirurgici tradizionali. Questa tecnica consente una rimozione precisa delle cisti con un'interruzione minima delle strutture neurali circostanti, rendendola un'opzione interessante per i neurochirurghi¹⁰.

Questo studio delinea un protocollo dettagliato per la resezione endoscopica delle cisti colloidali del terzo ventricolo, sottolineandone la sicurezza, l'efficacia e gli esiti postoperatori. Fornendo una guida completa passo dopo passo, questo protocollo mira a migliorare la precisione chirurgica e il recupero del paziente.

Protocollo

L'Institutional Review Board dell'Università di Istanbul, Facoltà di Medicina di Istanbul, ha approvato lo studio. I pazienti hanno dato il consenso scritto prima della procedura chirurgica.

1. Procedura preoperatoria

1. Utilizzare i seguenti criteri per selezionare i pazienti: individui che presentano cisti colloidali che portano a idrocefalo, sintomatico o asintomatico, idrocefalo ostruttivo o manifestazioni cliniche intermittenti come mal di testa; pazienti con cisti localizzate in prossimità di strutture neuroanatomiche critiche. Escludere i pazienti che non sono in linea con i criteri.
2. Eseguire la procedura in anestesia generale per assicurarsi che il paziente sia incosciente e completamente rilassato durante l'intervento. Assicurarsi che gli strumenti endoscopici e ottici necessari siano preparati in sala operatoria, assicurandosi che tutte le apparecchiature, inclusi l'endoscopio angolato di 25°, i canali di lavoro, il sistema di conduttori di luce e gli strumenti chirurgici, siano sterili e pronti per l'uso prima della procedura.
3. Assicurarsi che siano disponibili i seguenti strumenti per la procedura: endoscopio con endoscopio angolato di 25° (diametro esterno di 5,9 mm), un canale di lavoro (diametro esterno di 6,9 mm), il sistema di lenti ottiche, un sistema di conduttori di luce e un canale per l'irrigazione continua. Pinze, forbici, dissettori e bipolare vengono introdotti dal canale di lavoro.

2. Procedura chirurgica

1. Posizionare il paziente e preparare il campo operatorio come descritto di seguito.
   1. Posizionare il paziente in posizione supina con un supporto morbido per la testa per posizionare la testa del paziente in flessione di 10°.
   2. Identificare la sutura coronale attraverso la palpazione del cranio. Palpando delicatamente il cuoio capelluto del paziente, individuare la sutura all'incrocio delle ossa frontali e parietali. Radere e disinfettare l'area frontale destra utilizzando iodio o clorexidina al 10%, coprendo un'area di 4 cm lateralmente alla linea mediana e 5 cm anteriormente alla sutura coronale.
   3. Posizionare un telo chirurgico impermeabile sul campo operatorio per mantenere un ambiente sterile.
2. Eseguire l'endoscopia come descritto di seguito.
   1. Impostare il sistema endoscopico rigido a 20° e regolare manualmente gli schermi dell'endoscopio in base alla posizione preferita dal chirurgo. Regola il bilanciamento del bianco e le impostazioni di messa a fuoco della fotocamera.
   2. Praticare un'incisione curvilinea di 4 cm centrata ai 4 cm lateralmente alla linea mediana e 5 cm anteriormente alla sutura coronale e nella zona frontale destra utilizzando un bisturi #20.
   3. Utilizzare la cauterizzazione bipolare per ottenere l'emostasi ed eseguire la dissezione della pelle e del tessuto sottocutaneo.
   4. Inserire il divaricatore cutaneo automatizzato. Usa un elevatore periostale Adson per raschiare il periostio.
   5. Utilizzare un perforatore ad alta velocità per creare un foro di fresatura da 14 mm leggermente laterale alla punta Kocher. Espandere il foro di bava verso il lato mediale con il rongeur Kerrison il più possibile per l'introduttore del trocar e la sonda del foro di bava degli ultrasuoni. Applicare periodicamente soluzione fisiologica sul foro della fresa utilizzando una siringa per migliorare la nitidezza dell'imaging.
   6. Rimuovere con cautela il sottile strato osseo sopra la dura madre con un dissettore. Utilizzare una sonda di puntura ecografica intraoperatoria per visualizzare i ventricoli laterali, il forame di Monro e il terzo ventricolo.
   7. Fai un'incisione a forma di croce nella dura madre usando un bisturi #11. Coagulare la pia madre sottostante utilizzando la cauterizzazione bipolare. Stabilire la traiettoria dal forame di Monro al pavimento del terzo ventricolo utilizzando l'ecografia intraoperatoria come guida. Visualizza attentamente i punti di riferimento anatomici e pianifica il percorso per garantire una navigazione accurata e sicura.
   8. Collegare la sonda di puntura ecografica intraoperatoria all'introduttore del trocar dell'endoscopio. Sotto guida ecografica intraoperatoria, inserire l'introduttore del trocar dell'endoscopio nel tessuto cerebrale. Osservare il liquido cerebrospinale che esce dalla guaina dell'endoscopio quando entra nel ventricolo laterale.
   9. Durante la stabilizzazione della guaina dell'endoscopio, rimuovere sia l'introduttore del trocar che la sonda di puntura ecografica intraoperatoria. Inserire l'endoscopio nella guaina della guaina dell'endoscopio.
   10. All'interno del ventricolo laterale, identificare le strutture chiave come la cavità ventricolare laterale, il forame di Monro, il plesso coroideo, la vena talamostriata e la vena del setto.
   11. Sotto la visualizzazione diretta, visualizza la cisti colloidale e avvicinati ad essa attraverso il forame di Monro. Incidere accuratamente la parete della cisti e aspirare il contenuto utilizzando una cannula di aspirazione pediatrica 8F.
       NOTA: Prima di asportare la parete della cisti, si consiglia di aspirare il contenuto della cisti. In caso contrario, potrebbe verificarsi la rottura della cisti, che potrebbe compromettere la vista e comportare la rimozione incompleta della parete della cisti.
   12. Dopo aver aspirato il contenuto della cisti, coagulare i componenti della cisti. Afferrare saldamente la parete della cisti con piccole pinze e movimenti rotatori. Controllare il sanguinamento mediante coagulazione e irrigazione.
       NOTA: In caso di dubbi sull'emostasi insufficiente, è possibile inserire un catetere ventricolare.
   13. Completare l'intervento rimuovendo il sistema endoscopico dopo l'emostasi nell'area dell'operazione.

Risultati

Questo studio descrive l'applicazione di successo di un approccio endoscopico minimamente invasivo per il trattamento delle cisti colloidali in una paziente di 20 anni senza comorbidità note (Figura 1 e Figura 2). La procedura è durata circa 60 minuti. Non è stato necessario alcun drenaggio. Non è stata osservata alcuna formazione di ematomi....

Discussione

La chirurgia endoscopica intraventricolare ha subito notevoli progressi nell'ultimo secolo, guidati sia dal progresso tecnologico che dall'esperienza clinica. Le radici della tecnica risalgono all'inizio del XX secolo, quando Walter Dandy fu il pioniere della neuroendoscopia nel 1922¹¹, utilizzando un endoscopio per affrontare l'idrocefalo. Nel 1923, William Mixter fece avanzare ulteriormente il campo eseguendo la prima terza ventricolostomia endoscopica (ETV), se...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond (Redmond, USA)	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra (Princeton, USA)	372245	Heiss Automatic Skin Retractor, Length - Overall (mm): 102; Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty (Irvine, USA)	120804FP	Length (cm): 80; Catheter size (F): 4; Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LE	Rotating, dismantling, single-action jaws; diameter 2.7 mm; working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28161 SF	Diameter 1.3 mm; working length 30 cm
Bisturi	Beybi (Istanbul, Turkey)	2402502	Beybi Bisturi Tip No. 20 and No. 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex (Minneapolis, USA)	MR8 EM850	Perforator tip used
Kerrison Rongeur	Aesculap (Melsungen, Germany)	FK950B	Length (cm): 7; Jaw Size width: 3.0 mm; Jaw opening: 10.0 mm
Operating sheath	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LSB	Graduated, rotating; outer diameter 6.8 mm; working length 13 cm
Trocar	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Ultrasound	BK (Peabody, USA)	bk5000	Use via N11C5s Transducer (9063) for ventricular puncture
Ventriculoscope	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LAB	Wide-angle telescope 30°, angled eyepiece; outer diameter 6.1 mm; length 18 cm