Abordagem endoscópica para ressecção de cisto colóide

Resumo

Este protocolo detalha uma técnica endoscópica minimamente invasiva para a remoção de cistos coloides do terceiro ventricular. Ele fornece uma visão abrangente dos preparativos pré-operatórios, etapas cirúrgicas e resultados pós-operatórios, enfatizando o tempo de recuperação reduzido, complicações mínimas e remoção total do cisto. Essa abordagem é uma alternativa segura e eficaz à microcirurgia tradicional.

Resumo

Este protocolo descreve uma técnica endoscópica minimamente invasiva para a remoção de cistos coloides localizados no terceiro ventrículo. Esses cistos são um tipo raro de lesão intracraniana que pode obstruir o fluxo do líquido cefalorraquidiano. Se não forem tratados, podem causar hidrocefalia ou, em casos graves, até morte súbita. O objetivo dessa abordagem é fornecer uma alternativa segura e eficaz aos métodos microcirúrgicos tradicionais. Ele faz isso reduzindo a dor pós-operatória, a morbidade cirúrgica e as internações hospitalares. O protocolo delineia preparações pré-operatórias meticulosas, abrangendo o posicionamento do paciente e a configuração do equipamento, seguido por um guia passo a passo sistemático para o procedimento cirúrgico endoscópico. Este protocolo envolve o uso de orientação por ultrassom intraoperatório para navegação precisa, incisão da parede do cisto, aspiração do conteúdo do cisto e hemostasia meticulosa. Cuidados especiais são tomados para minimizar os danos às estruturas neurais circundantes, garantindo a remoção completa do cisto e reduzindo o risco de complicações. A eficácia dessa abordagem minimamente invasiva é comprovada pela observação de que ela está associada a tempos de operação reduzidos, déficits neurológicos mínimos e rápida recuperação pós-operatória. Normalmente, os pacientes conseguem retomar a mobilização no dia seguinte à cirurgia e recebem alta em dois dias. Este protocolo serve como um guia abrangente para neurocirurgiões com o objetivo de aumentar a precisão cirúrgica e, ao mesmo tempo, maximizar os resultados dos pacientes. A utilização bem-sucedida deste protocolo depende de um planejamento pré-operatório meticuloso, técnicas avançadas de navegação intraoperatória e do emprego de instrumentos endoscópicos especializados.

Introdução

Os cistos coloides do terceiro ventrículo são lesões intracranianas raras, constituindo cerca de 0,5%-2% de todos os tumores intracranianos ^1,2,3. Sua ocorrência estimada é de cerca de 3,2 casos por milhão de pessoas anualmente⁴. O cisto é revestido por epitélio simples, epitélio escamoso ou cuboidal colunar ciliado estratificado⁵. Os cistos coloides se originam do teto do terceiro ventrículo, próximo ao forame de Monro. Freqüentemente, bloqueiam o fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR), o que pode levar à hidrocefalia e, em alguns casos, pode causar morte súbita ^2,6.

A maioria dos cistos coloides é descoberta incidentalmente durante imagens cerebrais realizadas por razões não relacionadas². Quando sintomáticos, muitas vezes causam hidrocefalia não comunicante, levando a sintomas como dores de cabeça, náuseas, vômitos, letargia e, em casos graves, coma ou morte^{súbita 1}. Nos casos em que a hidrocefalia progride lentamente, os pacientes podem apresentar sintomas mais sutis, como dificuldade para caminhar, quedas frequentes, alterações no estado mental, problemas de memória e incontinência urinária⁷.

O manejo ideal dos cistos coloides continua sendo um assunto de debate e não há consenso sobre a técnica cirúrgica ideal. Várias abordagens de tratamento foram exploradas, incluindo ressecção microcirúrgica, ressecção endoscópica, ressecção microscópica assistida por endoscopia, aspiração estereotáxica e colocação de shunts ventriculoperitoneais (VP) ^8,9. Cada método tem suas vantagens e limitações em termos de segurança, eficácia e tempo de recuperação.

Nos últimos anos, a remoção endoscópica minimamente invasiva ganhou popularidade devido às suas vantagens de redução da dor pós-operatória, menor morbidade cirúrgica e menor tempo de internação hospitalar em comparação com os métodos cirúrgicos tradicionais. Essa técnica permite a remoção precisa do cisto com o mínimo de interrupção das estruturas neurais circundantes, tornando-se uma opção atraente para os neurocirurgiões¹⁰.

Este estudo descreve um protocolo detalhado para a ressecção endoscópica de cistos coloides do terceiro ventricular, enfatizando sua segurança, eficácia e resultados pós-operatórios. Ao fornecer um guia passo a passo abrangente, este protocolo visa aumentar a precisão cirúrgica e melhorar a recuperação do paciente.

Protocolo

O Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Istambul, Faculdade de Medicina de Istambul, aprovou o estudo. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes do procedimento cirúrgico.

1. Procedimento pré-operatório

1. Utilizar os seguintes critérios para selecionar os pacientes: Indivíduos com cistos coloides que levam à hidrocefalia, sintomática ou assintomática, hidrocefalia obstrutiva ou manifestações clínicas intermitentes, como cefaleia; pacientes com cistos localizados próximos a estruturas neuroanatômicas críticas. Exclua pacientes que não se alinham com os critérios.
2. Realize o procedimento sob anestesia geral para garantir que o paciente esteja inconsciente e totalmente relaxado durante a cirurgia. Certifique-se de que os instrumentos endoscópicos e ópticos necessários sejam preparados na sala de cirurgia, garantindo que todos os equipamentos, incluindo o endoscópio em ângulo de 25°, canais de trabalho, sistema condutor de luz e ferramentas cirúrgicas, sejam estéreis e prontos para uso antes do procedimento.
3. Certifique-se de que as seguintes ferramentas estejam disponíveis para o procedimento: endoscópio com endoscópio em ângulo de 25° (diâmetro externo de 5.9 mm), um canal de trabalho (diâmetro externo de 6.9 mm), o sistema de lentes ópticas, um sistema de condutor de luz e um canal para irrigação contínua. Fórceps, tesouras, dissectores e bipolares são introduzidos a partir do canal de trabalho.

2. Procedimento cirúrgico

1. Posicione o paciente e prepare o campo cirúrgico conforme descrito abaixo.
   1. Coloque o paciente em decúbito dorsal com um apoio macio para a cabeça para posicionar a cabeça do paciente em flexão de 10°.
   2. Identifique a sutura coronal através da palpação do crânio. Ao palpar suavemente o couro cabeludo do paciente, localize a sutura na junção dos ossos frontal e parietal. Faça a barba e desinfete a área frontal direita com iodo ou clorexidina a 10%, cobrindo uma área de 4 cm lateral à linha média e 5 cm anterior à sutura coronal.
   3. Coloque uma cortina cirúrgica à prova d'água sobre o campo operatório para manter um ambiente estéril.
2. Realize a endoscopia conforme descrito abaixo.
   1. Defina o sistema de endoscópio rígido de 20° e ajuste manualmente as telas do endoscópio de acordo com a posição preferida do cirurgião. Ajuste o equilíbrio de branco e as configurações de foco da câmera.
   2. Faça uma incisão curvilínea de 4 cm centrada nos 4 cm laterais à linha média e 5 cm anteriores à sutura coronal e na área frontal direita usando um bisturi # 20.
   3. Utilize o cautério bipolar para obter hemostasia e realizar a dissecção da pele e do tecido subcutâneo.
   4. Insira o afastador de pele automatizado. Use um elevador periosteal Adson para raspar o periósteo.
   5. Use um perfurador de alta velocidade para criar um orifício de rebarba de 14 mm ligeiramente lateral ao ponto Kocher. Expanda o orifício de rebarba em direção ao lado medial com Kerrison rongeur o máximo que o introdutor de trocarte e a sonda de orifício de rebarba do ultrassom puderem caber. Periodicamente, aplique solução salina no orifício da broca usando uma seringa para melhorar a clareza da imagem.
   6. Remova cuidadosamente a fina camada óssea sobre a dura-máter com um dissecador. Utilize uma sonda de punção de ultrassom intraoperatória para visualizar os ventrículos laterais, o forame de Monro e o terceiro ventrículo.
   7. Faça uma incisão em forma de cruz na dura-máter usando um bisturi # 11. Coagule a pia-máter por baixo usando cautério bipolar. Estabeleça a trajetória do forame de Monro até o assoalho do terceiro ventrículo usando ultrassom intraoperatório para orientação. Visualize cuidadosamente os pontos de referência anatômicos e planeje o caminho para garantir uma navegação precisa e segura.
   8. Conecte a sonda de punção de ultrassom intraoperatória ao introdutor de trocarte do endoscópio. Sob orientação de ultrassom intraoperatório, insira o introdutor do trocarte do endoscópio no tecido cerebral. Observe o líquido cefalorraquidiano saindo da bainha do endoscópio ao entrar no ventrículo lateral.
   9. Enquanto estabiliza a bainha do endoscópio, remova o introdutor do trocarte e a sonda de punção intraoperatória do ultrassom. Insira o endoscópio na bainha da bainha do endoscópio.
   10. Dentro do ventrículo lateral, identifique estruturas-chave, como a cavidade ventricular lateral, forame de Monro, plexo coroide, veia talamostriada e veia septal.
   11. Sob visualização direta, visualize o cisto colóide e aproxime-se dele através do forame de Monro. Incisar cuidadosamente a parede do cisto e aspirar o conteúdo usando uma cânula de sucção pediátrica 8F.
       NOTA: Antes de extirpar a parede do cisto, é aconselhável aspirar o conteúdo do cisto. Não fazer isso pode levar à ruptura do cisto, o que pode prejudicar a visão e resultar na remoção incompleta da parede do cisto.
   12. Após aspirar o conteúdo do cisto, coagule os componentes do cisto. Segure a parede do cisto firmemente com uma pequena pinça e movimentos rotacionais. Controle o sangramento por coagulação e irrigação.
       NOTA: Se houver preocupação com hemostasia insuficiente, um cateter ventricular pode ser inserido.
   13. Complete a cirurgia removendo o sistema endoscópico após hemostasia na área de operação.

Resultados

Este estudo descreve a aplicação bem-sucedida de uma abordagem endoscópica minimamente invasiva para o tratamento de cistos coloides em uma paciente de 20 anos sem comorbidades conhecidas (Figura 1 e Figura 2). O procedimento durou aproximadamente 60 min. Nenhuma drenagem foi necessária. Não foi observada formação de hematoma. Não foram o...

Discussão

A cirurgia intraventricular endoscópica passou por avanços notáveis ao longo do século passado, impulsionada tanto pelo progresso tecnológico quanto pela experiência clínica. As raízes da técnica remontam ao início do século 20, quando Walter Dandy foi pioneiro na neuroendoscopia em 1922¹¹, utilizando um endoscópio para tratar a hidrocefalia. Em 1923, William Mixter avançou ainda mais no campo ao realizar a primeira terceira ventriculostomia endoscóp...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adson periosteal elevator	Ruggles-Redmond (Redmond, USA)	RO263	Semi-sharp, 5 mm, curved 6-3/8, length 164 mm
Automatic skin retractors	Integra (Princeton, USA)	372245	Heiss Automatic Skin Retractor, Length - Overall (mm): 102; Tip/Jaw (mm): 8
Balloon catheter	Edwards Fogarty (Irvine, USA)	120804FP	Length (cm): 80; Catheter size (F): 4; Inflated balloon diameter (mm): 9
Biopsy Forceps	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LE	Rotating, dismantling, single-action jaws; diameter 2.7 mm; working length 30 cm
Bipolar coagulation electrode	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28161 SF	Diameter 1.3 mm; working length 30 cm
Bisturi	Beybi (Istanbul, Turkey)	2402502	Beybi Bisturi Tip No. 20 and No. 11
High-speed drill	Medtronic Midas Rex (Minneapolis, USA)	MR8 EM850	Perforator tip used
Kerrison Rongeur	Aesculap (Melsungen, Germany)	FK950B	Length (cm): 7; Jaw Size width: 3.0 mm; Jaw opening: 10.0 mm
Operating sheath	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LSB	Graduated, rotating; outer diameter 6.8 mm; working length 13 cm
Trocar	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LLO	Use with Operating Sheaths for ventricular puncture
Ultrasound	BK (Peabody, USA)	bk5000	Use via N11C5s Transducer (9063) for ventricular puncture
Ventriculoscope	Karl Storz (Tuttlingen, Germany)	28164 LAB	Wide-angle telescope 30°, angled eyepiece; outer diameter 6.1 mm; length 18 cm