JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לכריתת זפק בלוטת התריס רטרוסטרנלית באמצעות גישה טרנס-צווארית בסיוע בית החזה.

Abstract

כריתת זפק גדול המשתרע לתוך החלל הרטרוסטרנלי היא מאתגרת, במיוחד כאשר נדרשת כריתת סטרנוטומיה או בית החזה. הגישה הטרנס-חזה קשורה לתחלואה גבוהה יותר לאחר הניתוח, המגיעה עד 30% בהשוואה לגישה הטרנס-צווארית. למרות שאפשרויות חלופיות כמו כריתה תורקוסקופית הראו תוצאות מבטיחות, התחלואה של דיסקציה מדיאסטינלית נותרה מדאיגה. גישה טרנס-צווארית בסיוע בית החזה עשויה להיות אלטרנטיבה אפשרית ופחות פולשנית. סרטון זה מתאר את השלבים והמלכודות הפוטנציאליות של ההליך.

המטופל ממוקם בשכיבה עם צוואר מורחב. בתחילה, המנתח האנדוקריני מגייס את בלוטת התריס באמצעות גישה לצוואר הרחם. אם כריתה טרנס-צווארית אינה אפשרית, המטופל מגויס למצב דקוביטוס לרוחב, וצוות שני מנחה את הגידול המדיאסטינלי דרך כניסת בית החזה. זה מאפשר דיסקציה טרנס-צווארית מבוקרת בשלבים של המסה הרטרוסטרנלית עד להשגת כריתה מלאה, ובכך מבטל את הצורך בדיסקציה מדיאסטינלית.

כדי להדגים את ההליך, אנו מציגים מקרה של גבר בן 84 עם קרצינומה אונקוציטית של בלוטת התריס חיובית לבלוטות הלימפה וזפק רטרוסטרנלי גדול המשתרע מאחור לתוך המדיאסטינום עד לקשת אבי העורקים. בוצעה כריתה טרנס-צווארית בסיוע בית החזה. עצב הגרון החוזר זוהה ונוטר באמצעות מכשיר גירוי עצבי במהלך דיסקציה. לא נצפה שיתוק בהערכה שלאחר הניתוח. המטופל עבר מהלך ללא אירועים לאחר הניתוח ושוחרר ביום השני לאחר הניתוח.

כריתה טרנס-צווארית בסיוע בית החזה של זפק רטרוסטרנלי גדול נראית כחלופה אפשרית להפחתת סיכונים הקשורים לכריתת בית החזה, סטרנוטומיה או דיסקציה מדיאסטינלית תורקוסקופית. היתרונות הפוטנציאליים כוללים ירידה בתחלואה לאחר הניתוח ומשך השהייה. טכניקה זו דורשת מומחיות תורקוסקופית ועשויה להיות מוגבלת בהתאם לגודל הזפק ולמיקום המדיאסטינלי.

Introduction

זפק רטרוסטרנלי מייצג ישות של הגדלה לא תקינה של בלוטת התריס, כאשר המסה הגדולה ביותר שלה משתרעת דרך כניסת בית החזה לתוך החלל התוך-חזה1. לכן, זפק רטרוסטרנלי נבדל מזפק נודולרי מבחינה אנטומית ולא פיזיופתולוגית. התפתחות זפק, המופעלת על ידי גורמים סביבתיים וגנטיים, קשורה גם למחסור ביוד, קשריות בבלוטת התריס, בלוטת התריס של השימוטו ומחלת גרייבס. השכיחות של זפק רטרוסטרנלי משתנה מאוד לפי אזור, בין 0.02% ל-30% ואימצה הגדרות 1,2,3,4. זפק רטרוסטרנלי מופיע בדרך כלל במדיאסטינום הקדמי (80-90%) ולעתים רחוקות יותר אחורי לקנה הנשימה או לוושט במדיאסטינום האחורי. מכיוון שמבנים אנטומיים מגבילים את התרחבות רקמת בלוטת התריס למעט בחלק התחתון, זפק מתרחב כלפי מטה דרך כניסת בית החזה4. זה עשוי להיות מופעל גם על ידי כוח הכבידה, מתיחה במהלך הבליעה, לחץ שלילי ואנטומיה אינדיבידואלית.

ניתוח מיועד לזפק רטרוסטרנלי עם חשד לממאירות, תסמינים דחיסה ובעיות קוסמטיות ובאופן סלקטיבי לזפק יתר של בלוטת התריס5. כריתה של זפק אסימפטומטי בדרך כלל אינה מסומנת, אם כי שנויה במחלוקת בשל הסיכון לממאירות והתרחבות הגודל לאורך השנים 4,5. בשל מיקומם האנטומי, זפק רטרוסטרנלי מציב אתגרים ספציפיים במהלך כריתה כירורגית. ניתן לכרות את רוב הזפק באמצעות גישה טרנס-צווארית; עם זאת, ניתן להצביע על גישה טרנס-חזה באמצעות סטרנוטומיה או בית חזה6. הליכים אלה קשורים בבירור לתחלואה גבוהה יותר לאחר הניתוח. לכן, גישות זעיר פולשניות נחקרות כדי לשפר את התוצאות 7,8,9,10,11,12. עם זאת, התחלואה הקשורה לדיסקציה מדיאסטינלית נותרה מדאיגה.

מאמר זה מציג טכניקה חדשנית אך פשוטה: גישה טרנס-צווארית בסיוע בית החזה ללא דיסקציה מדיאסטינלית שעשויה להפחית את הסיכונים של טכניקות קונבנציונליות. כדי להציג את הטכניקה, ניתן רקע קצר עם נקודות המפתח הבאות: (i) זפק רטרוסטרנלי: הגדרה ושכיחות, (ii) אינדיקציה לכריתה, (iii) כריתה טרנס-צווארית אפשרית ב->95% מהמקרים, (iv) גישות טרנס-חזה לזפק גדול יותר (קשור לתחלואה גבוהה יותר, משך שהייה ארוך יותר וקצב עירוי גבוה יותר), (v) כריתה טרנס-צווארית בסיוע בית החזה כגישה חלופית.

כדי להמחיש את טכניקת ההליך והמלכודות, אנו מציגים את המקרה של גבר בן 84 עם זפק רטרו-סטרנלי גדול בצד ימין (איור 1) וקרצינומה אונקוציטית של בלוטת התריס בצד שמאל עם בלוטות לימפה חיוביות בתא צוואר הרחם העובר כריתה טרנס-צווארית של בלוטת התריס בסיוע בית החזה.

Protocol

הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה למחקר בבני אדם של בית החולים האוניברסיטאי ברן. המטופל נתן הסכמה בכתב ובעל פה לשימוש אנונימי בתמונות הניתוח שלו.

1. ניתוח חלק א': כריתה דרך צוואר הרחם

הערה: השלב הראשון בהליך זה כולל כריתת בלוטת התריס המבוצעת בצורה סטנדרטית בגישה טרנס-צווארית. מכיוון שהקרצינומה ממוקמת בצד שמאל, מקובל להתחיל בצד זה.

  1. מקם את המטופל: מקם את המטופל בשכיבה כשהצוואר מורחב.
  2. ביצוע חתך: לבצע חתך קוצ'ר (או חתך צווארון) בגודל 6 ס"מ בבסיס הצוואר, שתי אצבעות רוחביות מעל החריץ האחורי.
  3. קבל גישה לבלוטת התריס.
    1. בצע את דיסקציה של הפלטיזמה וחשיפת שרירי הרצועה עד הגרון ומטה לפנים האחוריות של המנובריום סטרני.
    2. מקו האמצע, גייסו את שרירי הרצועה לרוחב כדי לחשוף את בלוטת התריס השמאלית.
  4. בצע כריתה טרנס-צווארית של בלוטת התריס השמאלית עם ניטור עצבי לסירוגין של עצב הגרון הוואגלי והחוזר כדי להבטיח את שימור המבנים הללו.
    הערה: זיהוי ושימור של עצב הגרון החוזר הם קריטיים כדי למנוע שיתוק לאחר הניתוח, שיכול להתבטא בצרידות, שינויים בגובה הקול או נשימה רועשת (חד צדדית). אם יש חשד לשיתוק לאחר כריתה בצד אחד, ניתוח בצד הנגדי אינו מותנה בשל הסיכון לשיתוק לאחר הניתוח של עצב הגרון החוזר משני הצדדים, ולכן חסימת דרכי הנשימה בעת הוצאת הצינור. הניטור העצבי מבוצע באמצעות מערכת ניטור עצבים NIM 3.0 מבית מדטרוניק עם אותות קוליים וויזואליים לעצבי הגרון הווגאליים והחוזרים כדי להבטיח את שימורם. התהליך כולל את השלבים הבאים.
    1. הקפידו על מיקום אלקטרודות צינור אנדוטרכיאלי על ידי צוות ההרדמה לפני הניתוח.
    2. ביסוס פעילות חשמלית בסיסית על ידי גירוי עצבי הגרון והנרתיק החוזרים ונשנים.
    3. חלקו את כלי הקוטב העליון והתחתון בין ליגטורות. זהה את בלוטות יותרת התריס וחוס עליהן.
      הערה: כדי למנוע תת פעילות של בלוטת התריס לאחר הניתוח, חיוני לאתר באופן פעיל את בלוטות יותרת התריס לשימור או השתלה מחדש במידת הצורך.
    4. בצע ניטור לסירוגין או רציף במהלך דיסקציה של רקמות והסרה של בלוטת התריס ובלוטות הלימפה כדי לזהות ולהגן על העצבים.
    5. הסר את כל אונת בלוטת התריס המוגדלת, כולל האיסטמוס. הקפידו על המוסטזיס יסודי.
      הערה: קשירה זהירה של כלי דם והקפדה על המוסטזיס תקין חיוניים למניעת דימום לאחר הניתוח. זה חשוב במיוחד במהלך נתיחת הזפק הרטרוסטרנלי.
    6. חזור על ניטור עצבי של העצב הוואגלי ותעד נוכחות של אות חזק ללא שינוי.
  5. בצע כריתת לימפה צוואר הרחם עם ניטור עצבי של עצב הנרתיק.
    1. בצע כריתת לימפה צוואר הרחם (רמה II-V) בצד שמאל.
      הערה: שלב זה מבוצע במקרה הנדון כאן מכיוון שהאבחנה הטרום ניתוחית חשפה בלוטות לימפה חיוביות בתא צוואר הרחם בצד שמאל. כריתת הלימפה המרכזית של צוואר הרחם הייתה מוגבלת בשל גודל הזפק ובוצעה יחד עם כריתת בלוטת התריס.
    2. חזור על ניטור עצבי של העצב הוואגלי ותעד נוכחות של אות חזק ללא שינוי.
  6. גייסו את אונת בלוטת התריס הימנית.
    1. בתחילה, בצע את אותו הליך כמו בצד שמאל. במקרה זה, אונת בלוטת התריס הימנית מוגדלת ומשתרעת עמוק לתוך המדיאסטינום האחורי.
    2. גייס בהדרגה את בלוטת התריס. כאן, זה אפשרי רק באופן חלקי בגלל הגודל וההרחבה הרטרוסטרנלית של הזפק. במידת הצורך, המשך את הכריתה בסיוע תורסקופי.

2. ניתוח חלק ב': כריתה טרנס-צווארית בסיוע בית החזה

הערה: הצוות הכירורגי של בית החזה וצוואר הרחם צריך להיות בעל המומחיות הדרושה לניהול סיבוכים פוטנציאליים הקשורים לדיסקציה של זפק רטרוסטרנלי, כגון דימום בלתי נשלט במדיאסטינום. במקרה זה, ניתן להצביע על כריתת בית חזה חירום או דיסקציה מדיאסטינלית תורקוסקופית.

  1. מקם את המטופל.
    1. מקם את המטופל בתנוחת דקוביטוס לרוחב. לצורך תמרון זה, יש לכסות את הפצע הטרנס-צווארי בתחבושת סטרילית ולהסיר את הווילונות הסטריליים. הנח חוסם סימפונות ימני בצינור אנדוטרכיאלי רגיל.
      הערה: מיקום חוסם הסימפונות הימני נעשה על ידי צוות ההרדמה. עבודה זהירה לפני הניתוח היא חיונית כדי להעריך ולהבטיח שהמטופל מסוגל לסבול אוורור ריאה אחת במהלך החלק החזי של ההליך.
    2. בצע חיטוי חדש וכיסוי סטרילי של המטופל.
  2. בצע תורקוסקופיה ימנית.
    1. בצע תורקוסקופיה ימנית עם מיקום של שני טרוקרים 12 מ"מ (תת-שכמה ותת-שבית). הריאה הימנית מנופחת לאחר הנחת חוסם הסימפונות, מה שמאפשר הדמיה של הזפק הגדול המשתרע עד לקשת האזיגוס.
  3. בצע כריתת בלוטת התריס הימנית בסיוע בית החזה עם ניטור עצבי לסירוגין של עצב הגרון הוואגלי והחוזר (איור 2).
    1. צוות בית החזה (מנתח אחד ממוקם מימין למטופל): דחוף את הזפק בגולגולת דרך כניסת בית החזה.
    2. צוות צוואר הרחם (מנתח אחד ועוזר הממוקם משמאל למטופל): בצע דיסקציה וכריתה של אונת בלוטת התריס הימנית, כולל הזפק הרטרוסטרנלי (בלוטת התריס הימנית, גודל: 13.5 ס"מ x 8.5 ס"מ x 8.5 ס"מ, משקל: 320 גרם).
    3. חזור על ניטור עצבי של העצב הוואגלי ותעד נוכחות של אות חזק ללא שינוי.
  4. הכנס ניקוז ובצע סגירת פצע.
    1. הכנס ניקוז בלחץ שלילי למיטת בלוטת התריס משני הצדדים. סגור את שרירי הרצועה והפלטיזמה בתפר רציף.
    2. סגור את העור עם תפר תוך עורי רציף הנספג, ואחריו מריחת רצועות סטרי.
    3. במידת הצורך, הכנס ניקוז בית חזה Charrière 14 עם יניקה של 10 מ"מ כספית. סגור את הגישה לבית החזה באמצעות תפר תת עורי נספג ותפר עור שאינו נספג, ואחריו מריחת חבישה סטרילית.

3. מעקב לאחר הניתוח

  1. יש לעקוב במשך 24-48 שעות לאחר הניתוח, תוך תשומת לב מיוחדת לכל סימני הדימום (כגון נפיחות מקומית, שינויים קוליים, סטרידור נשיפה או מצוקה נשימתית) והיפוקלצמיה.
  2. יש למדוד את רמת הורמון בלוטת התריס (PTH) ביום הראשון שלאחר הניתוח כדי להעריך אם יש תת-פעילות חולפת או קבועה של בלוטת התריס ולתת תוספי סידן וקלציטריול לפי הצורך.
  3. העריכו באופן שגרתי את תפקוד מיתרי הקול כדי לזהות שיתוק במיתרי הקול. ספק טיפול בכאב עם אקמול ומטמיזול, והימנע מתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) כדי למזער את הסיכון לדימום לאחר הניתוח.
    הערה: במקרה שהוצג, המטופל עבר מהלך לאחר הניתוח ללא אירועים ושוחרר ביום השני לאחר הניתוח. לא נצפו שיתוק מיתרי קול או היפוקלצמיה במהלך ההערכה שלאחר הניתוח.

תוצאות

אימצנו טכניקה חדשנית זו מאז 2021. אנו תמיד מתחילים את הכריתה של זפק רטרוסטרנלי בגישה טרנס-צווארית, מכיוון שניתן לכרות את הרוב המכריע של הזפק הרטרוסטרנלי בדרך זו. אם אנו חושדים שייתכן שיהיה צורך בגישה דרך בית החזה, המטופל מקבל הודעה על אפשרות זו, וצוות בית החזה מקבל הודעה מרא...

Discussion

את הרוב הגדול של הזפק הרטרוסטרנלי ניתן לכרות בגישה טרנס-צווארית13. עם זאת, אם זה לא אפשרי או במקרה של סיבוך, כגון דימום בלתי מבוקר, על המנתח להיות מוכן להליך חילוץ כדי לגשת לחלק הרטרוסטרנלי של הזפק. בדרך כלל, כריתת בית חזה או תורקוסקופיה משמשת לזפק רטרוסטרנלי ה?...

Disclosures

למחברים אין גילוי נאות או ניגוד אינטרסים.

Acknowledgements

ללא

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
12 mm Balloon TrocarN/AN/AThoracoscopic part
Bipolar Forceps Symmetry Surgicalhttps://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instrumentsCervical part
Laparoscopic grasperThoracoscopic part
Laparoscopy towerKarl Storzhttps://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577Thoracoscopic part
LigaSure Impact Open InstrumentMedtronichttps://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.htmlCervical part
NIM 3.0 SystemsMedtronichttps://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.htmlNeuromonitoring
Surgical instruments and draping for open surgeryN/AN/ACervical part

References

  1. Ríos, A., Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147 (2), 233-238 (2010).
  2. Newman, E., Shaha, A. R. Substernal goiter. J Surg Oncol. 60 (3), 207-212 (1995).
  3. Knudsen, N., Bülow, I., Jørgensen, T., Laurberg, P., Ovesen, L., Perrild, H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf). 53 (4), 479-485 (2000).
  4. Knobel, M. An overview of retrosternal goiter. J Endocrinol Invest. 44 (4), 679-691 (2021).
  5. Bartsch, D. K., Luster, M., Buhr, H. J., Lorenz, D., Germer, C. T., Goretzki, P. E. Indications for the surgical Management of Benign Goiter in Adults. Dtsch Arztebl Int. 115 (1-2), 1-7 (2018).
  6. Khan, M. N., Goljo, E., Owen, R., Park, R. C. W., Yao, M., Miles, B. A. Retrosternal goiter: 30-day morbidity and mortality in the transcervical and transthoracic approaches. Otolaryngol Head Neck Surg. 155 (4), 568-574 (2016).
  7. Bhargav, P., Amar, V., Mahilvayganan, S., Nanganandadevi, V. Feasibility of thoracoscopic approach for retrosternal goitre (posterior mediastinal goitre): Personal experiences of 11 cases. J Minim Access Surg. 12 (3), 240-244 (2016).
  8. Brichkov, I., Chiba, S., Lagmay, V., Shaw, J. P., Harris, L. J., Weiss, M. Simultaneous unilateral anterior thoracoscopy with transcervical thyroidectomy for the resection of large mediastinal thyroid goiter. J Thorac Dis. 9 (8), 2484-2490 (2017).
  9. Shigemura, N., Akashi, A., Nakagiri, T., Matsuda, H. VATS with a supraclavicular window for huge substernal goiter: an alternative technique for preventing recurrent laryngeal nerve injury. Thorac Cardiovasc Surg. 53 (4), 231-233 (2005).
  10. Zuo, T., Gao, Z., Chen, Z., Wen, B., Chen, B., Zhang, Z. Surgical management of 48 patients with retrosternal goiter and tracheal stenosis: A retrospective clinical study from a single surgical center. Med Sci Monit. 28, e936637 (2022).
  11. Wang, S., Xu, S., Liu, B. Resection of huge retrosternal goiter through a novel combined cervical and robot-assisted approach. Artif Organs. 38 (5), 431-433 (2014).
  12. Amore, D., Cicalese, M., Scaramuzzi, R., Di Natale, D., Curcio, C. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 10 (3), E199-E202 (2018).
  13. Testini, M., et al. Does mediastinal extension of the goiter increase morbidity of total thyroidectomy? A multicenter study of 19,662 patients. Ann Surg Oncol. 18 (8), 2251-2259 (2011).
  14. McKenzie, G. A. G., Rook, W. Is it possible to predict the need for sternotomy in patients undergoing thyroidectomy with retrosternal extension. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 19 (1), 139-143 (2014).
  15. Coskun, A., Yildirim, M., Erkan, N. Substernal goiter: when is a sternotomy required. Int Surg. 99 (4), 419-425 (2014).
  16. Mercante, G., et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 33 (6), 792-799 (2011).
  17. Nesti, C., Wohlfarth, B., Borbély, Y. M., Kaderli, R. M. Case report: Modified thoracoscopic-assisted cervical resection for retrosternal goiter. Front Surg. 8, 695963 (2021).
  18. Liu, W., Jin, F., Wang, H. M., Yong, F. F., Wu, Z., Jia, H. Q. The association between double-lumen tube versus bronchial blocker and postoperative pulmonary complications in patients after lung cancer surgery. Front Oncol. 12, 1011849 (2022).
  19. Palaczynski, P., et al. Systematic review and meta-analysis of efficiency and safety of double-lumen tube and bronchial blocker for one-lung ventilation. J Clin Med. 12 (5), 1877 (2023).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved