JoVE Logo
저자
연락처

로그인

JoVE 비디오를 활용하시려면 도서관을 통한 기관 구독이 필요합니다. 전체 비디오를 보시려면 로그인하거나 무료 트라이얼을 시작하세요.

기사 소개

  • 요약
  • 초록
  • 서문
  • 프로토콜
  • 결과
  • 토론
  • 공개
  • 감사의 말
  • 자료
  • 참고문헌
  • 재인쇄 및 허가

요약

여기에서는 흉강경 보조 경추 접근법을 사용하여 후흉골 갑상선 갑상선 절제술을 위한 프로토콜을 제시합니다.

초록

후흉골 공간으로 확장되는 큰 갑상선종을 절제하는 것은 특히 흉골 절개술이나 개흉술이 필요한 경우 어렵습니다. 경흉부 접근법은 경경추 접근법과 비교할 때 최대 30%에 달하는 더 높은 수술 후 이환율과 관련이 있습니다. 흉강경 절제술과 같은 대체 요법이 유망한 결과를 보여주었지만, 종격동 절제술의 이환율은 여전히 우려 사항으로 남아 있습니다. 흉강경 보조 경추 접근법은 실현 가능하고 덜 침습적인 대안일 수 있습니다. 이 비디오는 절차의 단계와 잠재적인 위험에 대해 간략하게 설명합니다.

환자는 목을 뻗은 채 앙와위 위치에 있습니다. 처음에 내분비 외과 의사는 경추 접근을 통해 갑상선을 동원합니다. 경추 절제술이 불가능한 경우, 환자는 외측 욕창 위치로 동원되고, 두 번째 팀이 흉부 입구를 통해 종격동 종양을 흉강경으로 안내합니다. 이를 통해 완전한 절제가 이루어질 때까지 후방흉골 종괴의 단계적으로 제어된 경경 절개를 할 수 있으므로 종격동 절제의 필요성을 없앨 수 있습니다.

이 절차를 입증하기 위해 림프절 양성 종양세포성 갑상선종을 앓고 있는 84세 남성의 사례와 대동맥궁까지 종격동으로 후방으로 뻗어 있는 큰 후흉골 갑상선종의 사례를 제시합니다. 흉강경 보조 경추 절제술을 시행했습니다. 재발성 후두 신경은 해부 중 신경자극 장치로 확인하고 모니터링했습니다. 수술 후 평가에서 마비는 발견되지 않았다. 환자는 수술 후 별다른 일 없이 경과를 보였고 수술 후 2일째에 퇴원했습니다.

큰 후흉골 갑상선종의 흉강경 보조 경추 절제술은 개흉술, 흉골 절제술 또는 흉강경 종격동 절제술과 관련된 위험을 완화하기 위한 실현 가능한 대안으로 보인다. 잠재적인 이점으로는 수술 후 이환율 감소와 입원 기간이 있습니다. 이 기술은 흉강경 전문 지식이 필요하며 갑상선종의 크기와 종격동 위치에 따라 제한될 수 있습니다.

서문

후흉골 갑상선종(retrosternal goiter)은 비정상적인 갑상선 비대의 실체를 나타내며, 가장 큰 덩어리는 흉곽 입구를 통해 흉곽 내 공간(subracic space)1으로 뻗어 있습니다. 그러므로, 후흉골 갑상선종은 결절성 갑상선종과 생리병리학적으로보다는 해부학적으로 다릅니다. 환경 및 유전적 요인에 의해 유발되는 갑상선종 발달은 요오드 결핍, 갑상선 결절, 하시모토 갑상선염 및 그레이브스병과도 관련이 있습니다. 후향 흉골 갑상선종의 유병률은 0.02%에서 30%로 지역에 따라 크게 다르며, 채택된 정의는 1,2,3,4이다. 후흉골 갑상선종은 일반적으로 전방 종격동(80-90%)에서 발생하며 드물게 후방 종격동에서 기관 또는 식도 후방에서 발생합니다. 해부학적 구조는 하부를 제외하고는 갑상선 조직의 확장을 제한하기 때문에, 갑상선종은 흉곽 입구4를 통해 아래쪽으로 확장된다. 이것은 또한 중력, 삼키는 동안의 견인력, 음압 및 개별 해부학적 구조에 의해 유발될 수 있습니다.

수술은 악성 종양이 의심되는 흉골 후강 갑상선종, 압박 증상 및 미용상의 문제가 있는 경우, 그리고 갑상선 기능 항진증 환자의 경우 선택적으로 시행해야 한다5. 무증상 갑상선종의 절제술은 일반적으로 지시되지 않지만, 악성 종양 위험과 수년에 걸친 크기 확장으로 인해 논란의 여지가 있습니다 4,5. 해부학적 위치로 인해 후흉골 갑상선종은 외과적 절제 시 특별한 문제를 제시합니다. 대부분의 갑상선종은 경추 접근법을 통해 절제할 수 있습니다. 그러나 흉골 절개술 또는 개흉술을 통한 경흉부 접근법이 지시될 수 있습니다6. 이러한 절차는 수술 후 이환율 증가와 분명히 관련이 있습니다. 따라서 결과를 개선하기 위해 최소 침습적 접근법이 연구되고 있습니다 7,8,9,10,11,12. 그러나 종격동 박리와 관련된 이환율은 여전히 우려 사항입니다.

이 논문은 혁신적이면서도 간단한 기법을 제시합니다: 종격동 절개가 없는 흉강경 보조 경추 접근법은 기존 기법의 위험을 잠재적으로 완화할 수 있습니다. (i) 후흉골 갑상선종: 정의 및 발생률, (ii) 절제술의 적응증, (iii) 경추 절제술은 >95%의 사례에서 가능함, (iv) 더 큰 갑상선종에 대한 경흉부 절제술(더 높은 이환율, 더 긴 입원 기간 및 더 높은 수혈률과 관련됨), (v) 대체 접근법으로서의 흉강경 보조 경추 절제술.

시술 기법과 함정을 설명하기 위해, 오른쪽에 큰 후흉골 갑상선종(그림 1)이 있고 왼쪽에 종양성 갑상선암이 있고 경추 외측 구획에 림프절이 양성인 84세 남성이 흉강경 보조 경추 갑상선 절제술을 받고 있는 사례를 제시합니다.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

프로토콜

이 프로토콜은 베른 대학병원의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 환자는 자신의 수술 이미지를 익명으로 사용하는 것에 대해 서면 및 구두 동의를 제공했습니다.

1. 수술 파트 I: 경추 절제술

참고: 이 절차의 첫 번째 단계는 경추 접근법으로 표준 방식으로 수행되는 갑상선 절제술입니다. 암종은 왼쪽에 있기 때문에 이쪽에서 시작하는 것이 일반적입니다.

  1. 환자 위치 지정: 목을 뻗은 상태로 환자를 누운 자세로 배치합니다.
  2. 절개 수행: 목 아래쪽에 6cm Kocher 절개(또는 쇄골 절개)를 수행하고 흉골 노치 위에 가로 손가락 2개를 만듭니다.
  3. 갑상선에 접근합니다.
    1. 판형질의 절제와 스트랩 근육의 노출을 후두까지 그리고 마누브리움 흉골의 뒤쪽 얼굴까지 수행합니다.
    2. 정중선에서 스트랩 근육을 측면으로 동원하여 왼쪽 갑상선을 노출시킵니다.
  4. 경추 좌측 갑상선 절제술을 시행하고 미주신경과 재발성 후두 신경을 간헐적으로 신경 모니터링하여 이러한 구조를 보존합니다.
    참고: 재발성 후두 신경의 식별 및 보존은 쉰 목소리, 목소리의 높낮이 변화 또는 시끄러운 호흡(편측성)으로 나타날 수 있는 수술 후 마비를 피하는 데 중요합니다. 한쪽 절제 후 마비가 의심되는 경우, 수술 후 양쪽 재발성 후두 신경의 마비 위험이 있어 발관 시 기도 폐색의 위험이 있기 때문에 반대쪽 수술은 금기입니다. 신경 모니터링은 메드트로닉의 NIM 3.0 신경 모니터링 시스템을 사용하여 미주신경 및 재발성 후두 신경에 대한 청각 및 시각 신호와 함께 수행되어 보존을 보장합니다. 이 프로세스에는 다음 단계가 포함됩니다.
    1. 수술 전에 마취과 팀이 기관내관 전극을 배치하는지 확인하십시오.
    2. 재발하는 후두 신경과 미주신경을 자극하여 기준선 전기 활동을 확립합니다.
    3. 합자 사이의 상부 극 혈관과 하부 극 혈관을 나눕니다. 부갑상선을 식별하고 보존합니다.
      참고: 수술 후 부갑상선 기능 저하증을 예방하려면 필요한 경우 보존 또는 재착상을 위해 부갑상선을 적극적으로 찾는 것이 중요합니다.
    4. 조직을 해부하고 갑상선과 림프절을 제거하는 동안 간헐적 또는 지속적인 모니터링을 수행하여 신경을 식별하고 보호합니다.
    5. 협부를 포함하여 커진 갑상선 엽 전체를 제거합니다. 철저한 지혈을 보장하십시오.
      참고: 혈관의 신중한 결찰과 적절한 지혈을 보장하는 것은 수술 후 출혈을 예방하는 데 필수적입니다. 이것은 후흉골 갑상선종을 해부하는 동안 특히 중요합니다.
    6. 미주신경에 대한 신경 모니터링을 반복하고 강하고 변경되지 않은 신호의 존재를 문서화합니다.
  5. 미주신경의 신경 모니터링과 함께 경추 외측 림프절 절제술을 수행합니다.
    1. 왼쪽에서 경추 외측 림프절 절제술(레벨 II-V)을 수행합니다.
      참고: 이 단계는 수술 전 진단에서 왼쪽의 경추-외측 구획에서 양성 림프절이 발견되었기 때문에 여기에서 논의된 사례에서 수행됩니다. 자궁경부 중심 림프절 절제술은 갑상선종의 크기 때문에 제한적이었으며 갑상선 절제술과 함께 시행되었습니다.
    2. 미주신경에 대한 신경 모니터링을 반복하고 강하고 변경되지 않은 신호의 존재를 문서화합니다.
  6. 올바른 갑상선 엽을 움직이십시오.
    1. 처음에는 왼쪽과 동일한 절차를 수행합니다. 이 경우 오른쪽 갑상선엽이 커지고 후방 종격동 깊숙이 확장됩니다.
    2. 갑상선을 점차적으로 동원하십시오. 여기서 이것은 갑상선종의 크기와 후퇴 흉골 확장으로 인해 부분적으로만 가능합니다. 필요한 경우 흉강경의 도움을 받아 절제를 계속하십시오.

2. 수술 파트 II: 흉강경 보조 경추 절제술

참고: 흉부 및 경추 수술 팀은 종격동의 조절되지 않는 출혈과 같은 후흉골 갑상선종의 절제와 관련된 잠재적인 합병증을 관리하는 데 필요한 전문 지식을 보유해야 합니다. 이 경우 응급 개흉술 또는 흉강경 종격동 절제술이 필요할 수 있습니다.

  1. 환자를 배치합니다.
    1. 환자를 측면 욕창 위치에 배치합니다. 이 동작을 위해 경추 상처를 멸균 붕대로 덮고 멸균 커튼을 제거합니다. 표준 기관내관에 오른쪽 기관지 차단제를 삽입합니다.
      참고: 오른쪽 기관지 차단제의 배치는 마취과 팀에서 수행합니다. 수술 전 신중한 정밀 검사는 환자가 흉부 수술 중 한쪽 폐 인공호흡을 견딜 수 있는지 평가하고 확인하는 데 중요합니다.
    2. 환자를 새로운 소독 및 멸균 드레이핑을 수행합니다.
  2. 우측 흉강경 검사를 수행합니다.
    1. 두 개의 12mm 투관침(견갑골하 및 유방하)을 배치하여 우측 흉강경 검사를 수행합니다. 기관지 차단제 배치 후 오른쪽 폐가 수축되어 접합궁까지 확장되는 큰 갑상선종을 시각화할 수 있습니다.
  3. 흉강경 보조 경추 우측 갑상선 절제술을 시행하고 미주신경 및 재발성 후두 신경에 대한 간헐적 신경 모니터링을 수행합니다(그림 2).
    1. 흉부 팀(환자 오른쪽에 위치한 외과 의사 1명): 흉부 입구를 통해 갑상선종을 두개골로 밀어 넣습니다.
    2. 경추 팀(외과 의사 1명과 보조자 1명이 환자의 왼쪽에 위치): 후흉골 갑상선종(오른쪽 갑상선, 크기: 13.5cm x 8.5cm x 8.5cm, 무게: 320g)을 포함한 오른쪽 갑상선엽을 단계적으로 절제하고 절제합니다.
    3. 미주신경에 대한 신경 모니터링을 반복하고 강하고 변경되지 않은 신호의 존재를 문서화합니다.
  4. 배액관을 삽입하고 상처 봉합을 수행합니다.
    1. 양쪽의 갑상선 침대에 음압 배수구를 삽입하십시오. 지속적인 봉합사로 스트랩 근육과 판형질을 닫습니다.
    2. 재흡수성 연속 피내 봉합사로 피부를 봉합한 다음 스테리 스트립을 적용합니다.
    3. 필요한 경우 10mmHg 흡입으로 Charrière 14 흉부 배액관을 삽입합니다. 흡수성 피하 봉합사와 비흡수성 피부 봉합사를 사용하여 흉부 접근을 봉합한 다음 멸균 드레싱을 적용합니다.

3. 수술 후 후속 조치

  1. 수술 후 24-48시간 동안 모니터링하고, 출혈 징후(예: 국소 부종, 목소리 변화, 호기 근육통 또는 호흡 곤란) 및 저칼슘혈증의 징후에 특히 주의하십시오.
  2. 수술 후 첫 날에 부갑상선 호르몬(PTH) 수치를 측정하여 일시적 또는 영구적인 부갑상선 기능 저하증을 평가하고 필요에 따라 칼슘 및 칼시트리올 보충제를 투여합니다.
  3. 성대 마비를 감지하기 위해 성대 기능을 정기적으로 평가합니다. 파라세타몰과 메타미졸로 통증을 관리하고, 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 피하여 수술 후 출혈 위험을 최소화합니다.
    참고: 제시된 사례에서 환자는 수술 후 별다른 일 없이 경과를 보였으며 수술 후 2일째에 퇴원했습니다. 수술 후 평가에서 성대 마비 또는 저칼슘혈증은 발견되지 않았다.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

결과

우리는 2021년부터 이 혁신적인 기술을 채택했습니다. 우리는 대다수의 후흉골 갑상선종을 이런 식으로 절제할 수 있기 때문에 경경부학적 접근법으로 후흉골 갑상선종의 절제를 항상 시작합니다. 경흉부 접근법이 필요하다고 의심되는 경우, 환자에게 이러한 가능성에 대해 알리고, 흉부 팀은 사전에 알림을 받고 필요한 경우 개입할 준비가 되어 있습니다.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

토론

후흉골 갑상선종의 대다수는 경추 접근법으로 절제할 수 있다13. 그러나 이것이 가능하지 않거나 조절되지 않는 출혈과 같은 합병증이 발생하는 경우, 외과의는 갑상선종의 후흉골 부분에 접근하기 위한 구제 요법을 준비해야 합니다. 일반적으로 흉강경 또는 흉강경 검사는 후방 종격동에 위치한 후흉골 갑상선종에 사용되며, 흉골 절개술은 전방 종격?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

공개

저자는 공개 또는 이해 상충이 없습니다.

감사의 말

없음

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

자료

NameCompanyCatalog NumberComments
12 mm Balloon TrocarN/AN/AThoracoscopic part
Bipolar Forceps Symmetry Surgicalhttps://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instrumentsCervical part
Laparoscopic grasperThoracoscopic part
Laparoscopy towerKarl Storzhttps://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577Thoracoscopic part
LigaSure Impact Open InstrumentMedtronichttps://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.htmlCervical part
NIM 3.0 SystemsMedtronichttps://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.htmlNeuromonitoring
Surgical instruments and draping for open surgeryN/AN/ACervical part

참고문헌

  1. Ríos, A., Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147 (2), 233-238 (2010).
  2. Newman, E., Shaha, A. R. Substernal goiter. J Surg Oncol. 60 (3), 207-212 (1995).
  3. Knudsen, N., Bülow, I., Jørgensen, T., Laurberg, P., Ovesen, L., Perrild, H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf). 53 (4), 479-485 (2000).
  4. Knobel, M. An overview of retrosternal goiter. J Endocrinol Invest. 44 (4), 679-691 (2021).
  5. Bartsch, D. K., Luster, M., Buhr, H. J., Lorenz, D., Germer, C. T., Goretzki, P. E. Indications for the surgical Management of Benign Goiter in Adults. Dtsch Arztebl Int. 115 (1-2), 1-7 (2018).
  6. Khan, M. N., Goljo, E., Owen, R., Park, R. C. W., Yao, M., Miles, B. A. Retrosternal goiter: 30-day morbidity and mortality in the transcervical and transthoracic approaches. Otolaryngol Head Neck Surg. 155 (4), 568-574 (2016).
  7. Bhargav, P., Amar, V., Mahilvayganan, S., Nanganandadevi, V. Feasibility of thoracoscopic approach for retrosternal goitre (posterior mediastinal goitre): Personal experiences of 11 cases. J Minim Access Surg. 12 (3), 240-244 (2016).
  8. Brichkov, I., Chiba, S., Lagmay, V., Shaw, J. P., Harris, L. J., Weiss, M. Simultaneous unilateral anterior thoracoscopy with transcervical thyroidectomy for the resection of large mediastinal thyroid goiter. J Thorac Dis. 9 (8), 2484-2490 (2017).
  9. Shigemura, N., Akashi, A., Nakagiri, T., Matsuda, H. VATS with a supraclavicular window for huge substernal goiter: an alternative technique for preventing recurrent laryngeal nerve injury. Thorac Cardiovasc Surg. 53 (4), 231-233 (2005).
  10. Zuo, T., Gao, Z., Chen, Z., Wen, B., Chen, B., Zhang, Z. Surgical management of 48 patients with retrosternal goiter and tracheal stenosis: A retrospective clinical study from a single surgical center. Med Sci Monit. 28, e936637(2022).
  11. Wang, S., Xu, S., Liu, B. Resection of huge retrosternal goiter through a novel combined cervical and robot-assisted approach. Artif Organs. 38 (5), 431-433 (2014).
  12. Amore, D., Cicalese, M., Scaramuzzi, R., Di Natale, D., Curcio, C. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 10 (3), E199-E202 (2018).
  13. Testini, M., et al. Does mediastinal extension of the goiter increase morbidity of total thyroidectomy? A multicenter study of 19,662 patients. Ann Surg Oncol. 18 (8), 2251-2259 (2011).
  14. McKenzie, G. A. G., Rook, W. Is it possible to predict the need for sternotomy in patients undergoing thyroidectomy with retrosternal extension. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 19 (1), 139-143 (2014).
  15. Coskun, A., Yildirim, M., Erkan, N. Substernal goiter: when is a sternotomy required. Int Surg. 99 (4), 419-425 (2014).
  16. Mercante, G., et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 33 (6), 792-799 (2011).
  17. Nesti, C., Wohlfarth, B., Borbély, Y. M., Kaderli, R. M. Case report: Modified thoracoscopic-assisted cervical resection for retrosternal goiter. Front Surg. 8, 695963(2021).
  18. Liu, W., Jin, F., Wang, H. M., Yong, F. F., Wu, Z., Jia, H. Q. The association between double-lumen tube versus bronchial blocker and postoperative pulmonary complications in patients after lung cancer surgery. Front Oncol. 12, 1011849(2022).
  19. Palaczynski, P., et al. Systematic review and meta-analysis of efficiency and safety of double-lumen tube and bronchial blocker for one-lung ventilation. J Clin Med. 12 (5), 1877(2023).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

재인쇄 및 허가

JoVE'article의 텍스트 или 그림을 다시 사용하시려면 허가 살펴보기

허가 살펴보기

더 많은 기사 탐색

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

개인 정보 보호

이용 약관

정책

연락처

사서에게 추천하기

JoVE 뉴스레터

연구

교육

저자

사서

JoVE 소개

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. 판권 소유