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Method Article
Ici, nous présentons un protocole de résection rétrosternale du goitre thyroïdien en utilisant une approche transcervicale assistée par thoracoscopie.
La résection d’un gros goitre s’étendant dans l’espace rétrosternal est un défi, surtout lorsqu’une sternotomie ou une thoracotomie est nécessaire. L’approche transthoracique est liée à une morbidité postopératoire plus élevée, atteignant jusqu’à 30 % par rapport à l’approche transcervicale. Bien que d’autres options comme la résection thoracoscopique aient donné des résultats prometteurs, la morbidité de la dissection médiastinale reste préoccupante. L’approche transcervicale assistée par thoracoscopie pourrait être une alternative réalisable et moins invasive. Cette vidéo décrit les étapes et les pièges potentiels de la procédure.
Le patient est positionné en décubitus dorsal avec un cou étendu. Dans un premier temps, le chirurgien endocrinien mobilise la glande thyroïde par l’accès cervical. Si une résection transcervicale n’est pas réalisable, le patient est mobilisé en position de décubitus latéral, et une deuxième équipe guide thoracoscopiquement la tumeur médiastinale à travers l’entrée thoracique. Cela permet une dissection transcervicale contrôlée par étapes de la masse rétrosternale jusqu’à ce qu’une résection complète soit obtenue, éliminant ainsi la nécessité d’une dissection médiastinale.
Pour illustrer la procédure, nous présentons le cas d’un homme de 84 ans atteint d’un carcinome thyroïdien oncocytaire avec envahissement ganglionnaire et d’un grand goitre rétrosternal s’étendant postérieurement dans le médiastin jusqu’à l’arc aortique. Une résection transcervicale assistée par thoracocopie a été réalisée. Le nerf laryngé récurrent a été identifié et surveillé à l’aide d’un appareil de neurostimulation pendant la dissection. Aucune paralysie n’a été notée lors de l’évaluation postopératoire. Le patient a eu une évolution postopératoire sans incident et a reçu son congé le deuxième jour postopératoire.
La résection transcervicale assistée par thoracocopie d’un grand goitre rétrosternal semble être une alternative réalisable pour atténuer les risques associés à la thoracotomie, à la sternotomie ou à la dissection médiastinale thoracoscopique. Les avantages potentiels comprennent une diminution de la morbidité postopératoire et de la durée du séjour. Cette technique nécessite une expertise thoracoscopique et peut être limitée en fonction de la taille du goitre et du positionnement médiastinal.
Un goitre rétrosternal représente une entité d’hypertrophie thyroïdienne anormale, sa plus grande masse s’étendant à travers l’entrée thoracique dans l’espace intrathoracique1. Par conséquent, les goitres rétrosternaux diffèrent des goitres nodulaires sur le plan anatomique plutôt que physiopathologique. Déclenché par des facteurs environnementaux et génétiques, le développement du goitre est également associé à une carence en iode, à des nodules thyroïdiens, à la thyroïdite de Hashimoto et à la maladie de Basedow. La prévalence des goitres rétrosternaux varie considérablement d’une région à l’autre, de 0,02 % à 30 % et aux définitions adoptées 1,2,3,4. Les goitres rétrosternaux apparaissent généralement dans le médiastin antérieur (80-90 %) et plus rarement en arrière de la trachée ou de l’œsophage dans le médiastin postérieur. Étant donné que les structures anatomiques limitent l’expansion du tissu thyroïdien sauf dans la partie inférieure, les goitres se propagent vers le bas par l’entrée thoracique4. Cela peut également être déclenché par la gravité, la traction lors de la déglutition, la pression négative et l’anatomie individuelle.
La chirurgie est indiquée pour les goitres rétrosternaux avec suspicion de malignité, de symptômes compressifs et de problèmes esthétiques et sélectivement pour les goitres hyperthyroïdiens5. La résection de goitres asymptomatiques n’est généralement pas indiquée, bien que controversée en raison du risque de malignité et de l’expansion de la taille au fil des années 4,5. En raison de leur position anatomique, les goitres rétrosternaux présentent des défis spécifiques lors de la résection chirurgicale. La plupart des goitres peuvent être réséqués par une approche transcervicale ; Cependant, une approche transthoracique par sternotomie ou thoracotomie peut être indiquée6. Ces procédures sont clairement liées à une morbidité postopératoire plus élevée. Par conséquent, des approches mini-invasives sont à l’étude pour améliorer les résultats 7,8,9,10,11,12. Cependant, la morbidité liée à la dissection médiastinale reste préoccupante.
Cet article présente une technique à la fois innovante et simple : une approche transcervicale assistée par thoracoscopie sans dissection médiastinale qui pourrait potentiellement atténuer les risques des techniques conventionnelles. Pour présenter la technique, un bref historique est fourni avec les points clés suivants : (i) Goitre rétrosternal : définition et incidence, (ii) Indication de la résection, (iii) La résection transcervicale est réalisable dans >95 % des cas, (iv) Approches transthoraciques pour les goitres plus gros (liées à une morbidité plus élevée, à une durée de séjour plus longue et à un taux de transfusion plus élevé), (v) Résection transcervicale assistée par thoracoscopie comme approche alternative.
Pour illustrer la technique de procédure et les pièges, nous présentons le cas d’un homme de 84 ans atteint d’un gros goitre rétrosternal du côté droit (Figure 1) et d’un carcinome thyroïdien oncocytaire du côté gauche avec des ganglions lymphatiques positifs dans le compartiment cervico-latéral subissant une thyroïdectomie transcervicale assistée par thoracoscopie.
Le protocole suit les directives de la commission d’éthique de la recherche sur l’être humain de l’Hôpital universitaire bernois. Le patient a donné son consentement écrit et oral à l’utilisation anonyme de ses images chirurgicales.
1. Chirurgie Partie I : Résection transcervicale
REMARQUE : La première étape de cette procédure implique une thyroïdectomie réalisée de manière standard avec une approche transcervicale. Étant donné que le carcinome est situé du côté gauche, il est courant de commencer de ce côté.
2. Chirurgie Partie II : Résection transcervicale assistée par thoracoscopie
REMARQUE : L’équipe de chirurgie thoracique et cervicale doit posséder l’expertise nécessaire pour gérer les complications potentielles associées à la dissection d’un goitre rétrosternal, telles que les saignements incontrôlés dans le médiastin. Dans ce cas, une thoracotomie d’urgence ou un curage ganglionnaire médiastinal thoracoscopique peut être indiqué.
3. Suivi postopératoire
Nous avons adopté cette technique innovante depuis 2021. Nous commençons toujours la résection du goitre rétrosternal par une approche transcervicale, car la grande majorité des goitres rétrosternaux peuvent être réséqués de cette façon. Si nous soupçonnons qu’une approche transthoracique peut être nécessaire, le patient est informé de cette possibilité et l’équipe thoracique est prévenue à l’avance et prête à intervenir si nécessaire.
La grande majorité des goitres rétrosternaux peuvent être réséqués par une approche transcervicale13. Cependant, si cela n’est pas possible ou dans l’éventualité d’une complication, telle qu’un saignement incontrôlé, le chirurgien doit être prêt à une procédure de sauvetage pour accéder à la partie rétrosternale du goitre. Habituellement, une thoracotomie ou une thoracoscopie est utilisée pour un goitre rétrosternal situé dans le média...
Les auteurs n’ont aucune divulgation ou conflit d’intérêts.
Aucun
Name | Company | Catalog Number | Comments |
12 mm Balloon Trocar | N/A | N/A | Thoracoscopic part |
Bipolar Forceps | Symmetry Surgical | https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments | Cervical part |
Laparoscopic grasper | Thoracoscopic part | ||
Laparoscopy tower | Karl Storz | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577 | Thoracoscopic part |
LigaSure Impact Open Instrument | Medtronic | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html | Cervical part |
NIM 3.0 Systems | Medtronic | https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html | Neuromonitoring |
Surgical instruments and draping for open surgery | N/A | N/A | Cervical part |
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