Ressecção Minimamente Invasiva do Grande Bócio Retroesternal da Tireoide

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para ressecção do bócio tireoidiano retroesternal usando uma abordagem transcervical assistida por toracópico.

Resumo

A ressecção de um bócio grande que se estende para o espaço retroesternal é um desafio, especialmente quando é necessária uma esternotomia ou toracotomia. A abordagem transtorácica está ligada a maior morbidade pós-operatória, chegando a 30% quando comparada à abordagem transcervical. Embora opções alternativas como a ressecção toracoscópica tenham mostrado resultados promissores, a morbidade da dissecção mediastinal continua sendo uma preocupação. A abordagem transcervical assistida por toracoscópico pode ser uma alternativa viável e menos invasiva. Este vídeo descreve as etapas e possíveis armadilhas do procedimento.

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o pescoço estendido. Inicialmente, o cirurgião endócrino mobiliza a glândula tireoide por meio do acesso cervical. Se uma ressecção transcervical não for viável, o paciente é mobilizado em decúbito lateral, e uma segunda equipe guia toracoscopicamente o tumor mediastinal através da entrada torácica. Isso permite uma dissecção transcervical controlada passo a passo da massa retroesternal até que a ressecção completa seja alcançada, eliminando assim a necessidade de dissecção mediastinal.

Para demonstrar o procedimento, apresentamos o caso de um homem de 84 anos com carcinoma oncocítico de tireoide linfonodicamente positivo e bócio retroesternal volumoso estendendo-se posteriormente para o mediastino até o arco aórtico. Foi realizada ressecção transcervical toracoscópica. O nervo laríngeo recorrente foi identificado e monitorado com um dispositivo de neuroestimulação durante a dissecção. Não foi observada paralisia na avaliação pós-operatória. O paciente evoluiu sem intercorrências no pós-operatório e recebeu alta no segundo dia de pós-operatório.

A ressecção transcervical toracoscópica assistida de bócio retroesternal grande parece ser uma alternativa viável para mitigar os riscos associados à toracotomia, esternotomia ou dissecção toracoscópica do mediastino. As vantagens potenciais incluem diminuição da morbidade pós-operatória e do tempo de internação. Essa técnica requer perícia toracoscópica e pode ser limitada dependendo do tamanho do bócio e do posicionamento mediastinal.

Introdução

O bócio retroesternal representa uma entidade de aumento anormal da tireoide, com sua maior massa estendendo-se pela entrada torácica para o espaço intratorácico¹. Portanto, os bócios retroesternais diferem dos bócios nodulares anatomicamente e não fisiopatologicamente. Desencadeado por fatores ambientais e genéticos, o desenvolvimento do bócio também está associado à deficiência de iodo, nódulos tireoidianos, tireoidite de Hashimoto e doença de Graves. A prevalência de bócio retroesternal varia muito de acordo com a região, de 0,02% a 30% e as definições adotadas 1,2,3,4. Os bócios retroesternais geralmente ocorrem no mediastino anterior (80-90%) e, mais raramente, posteriores à traqueia ou esôfago no mediastino posterior. Como as estruturas anatômicas limitam a expansão do tecido tireoidiano, exceto na parte inferior, os bócios se expandem para baixo através da entrada torácica⁴. Isso também pode ser desencadeado pela gravidade, tração durante a deglutição, pressão negativa e anatomia individual.

A cirurgia é indicada para bócios retroesternais com suspeita de malignidade, sintomas compressivos e problemas estéticos e seletivamente para bócios com hipertireoidismo⁵. A ressecção de bócios assintomáticos geralmente não é indicada, embora controversa devido ao risco de malignidade e expansão do tamanho ao longo dos anos ^4,5. Devido à sua posição anatômica, os bócios retroesternais apresentam desafios específicos durante a ressecção cirúrgica. A maioria dos bócios pode ser ressecada por meio de uma abordagem transcervical; no entanto, uma abordagem transtorácica via esternotomia ou toracotomia pode ser indicada⁶. Esses procedimentos estão claramente ligados a maior morbidade pós-operatória. Portanto, abordagens minimamente invasivas estão sendo investigadas para melhorar os resultados 7,8,9,10,11,12. No entanto, a morbidade ligada à dissecção do mediastino continua sendo uma preocupação.

Este artigo apresenta uma técnica inovadora, porém simples: uma abordagem transcervical toracoscópica sem dissecção mediastinal que pode potencialmente mitigar os riscos das técnicas convencionais. Para introduzir a técnica, é fornecido um breve histórico com os seguintes pontos-chave: (i) Bócio retroesternal: definição e incidência, (ii) Indicação de ressecção, (iii) A ressecção transcervical é viável em >95% dos casos, (iv) Abordagens transtorácicas para bócio maior (ligadas a maior morbidade, maior tempo de internação e maior taxa de transfusão), (v) Ressecção transcervical assistida por toracópico como abordagem alternativa.

Para ilustrar a técnica do procedimento e as armadilhas, apresentamos o caso de um homem de 84 anos com bócio retroesternal grande no lado direito (Figura 1) e carcinoma oncocítico de tireoide no lado esquerdo com linfonodos positivos no compartimento cérvico-lateral submetido a tireoidectomia transcervical assistida por toracópico.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana do Hospital Universitário de Berna. O paciente forneceu consentimento por escrito e oral para o uso anônimo de suas imagens cirúrgicas.

1. Cirurgia Parte I: Ressecção transcervical

NOTA: A primeira etapa deste procedimento envolve uma tireoidectomia realizada de maneira padrão com uma abordagem transcervical. Como o carcinoma está localizado no lado esquerdo, é prática comum começar por esse lado.

1. Posicione o paciente: Posicione o paciente em decúbito dorsal com o pescoço estendido.
2. Faça a incisão: Faça uma incisão de Kocher de 6 cm (ou incisão no colarinho) na base do pescoço, dois dedos transversais acima da incisura esternal.
3. Obtenha acesso à glândula tireoide.
   1. Realize a dissecção do platisma e a exposição dos músculos da cinta até a laringe e até a face posterior do manúbrio esterno.
   2. A partir da linha média, mobilize os músculos da cinta lateralmente para expor a glândula tireoide esquerda.
4. Realizar uma tireoidectomia esquerda transcervical com neuromonitoramento intermitente do nervo vago e laríngeo recorrente para garantir a preservação dessas estruturas.
   NOTA: A identificação e preservação do nervo laríngeo recorrente são fundamentais para evitar a paralisia pós-operatória, que pode se manifestar como rouquidão, alterações no tom da voz ou respiração ruidosa (unilateral). Se houver suspeita de paralisia após a ressecção de um lado, a cirurgia no lado contralateral é contraindicada devido ao risco de paralisia pós-operatória do nervo laríngeo recorrente em ambos os lados e, portanto, obstrução das vias aéreas após a extubação. O neuromonitoramento é realizado usando o Sistema de Monitoramento de Nervos NIM 3.0 da Medtronic com sinais sonoros e visuais para os nervos vago e laríngeo recorrente para garantir sua preservação. O processo inclui as etapas a seguir.
   1. Garantir a colocação dos eletrodos do tubo endotraqueal pela equipe de anestesiologia antes da cirurgia.
   2. Estabeleça a atividade elétrica basal estimulando os nervos laríngeos e vagais recorrentes.
   3. Divida os vasos dos polos superior e inferior entre as ligaduras. Identifique e poupe as glândulas paratireoides.
      NOTA: Para prevenir o hipoparatireoidismo pós-operatório, é crucial localizar ativamente as glândulas paratireoides para preservação ou reimplante, se necessário.
   4. Realize monitoramento intermitente ou contínuo durante a dissecção e remoção do tecido da glândula tireoide e dos gânglios linfáticos para identificar e proteger os nervos.
   5. Remova todo o lobo tireoidiano aumentado, incluindo o istmo. Garanta uma hemostasia completa.
      NOTA: A ligadura cuidadosa dos vasos e a garantia da hemostasia adequada são essenciais para evitar sangramento pós-operatório. Isso é especialmente importante durante a dissecção do bócio retroesternal.
   6. Repita o neuromonitoramento do nervo vago e documente a presença de um sinal forte e inalterado.
5. Realize linfadenectomia cervico-lateral com neuromonitoramento do nervo vago.
   1. Realize uma linfadenectomia cérvico-lateral (nível II-V) no lado esquerdo.
      NOTA: Esta etapa é realizada no caso aqui discutido, pois o diagnóstico pré-operatório revelou linfonodos positivos no compartimento cérvico-lateral do lado esquerdo. A linfadenectomia cervico-central foi limitada devido ao tamanho do bócio e foi realizada em conjunto com a tireoidectomia.
   2. Repita o neuromonitoramento do nervo vago e documente a presença de um sinal forte e inalterado.
6. Mobilize o lobo tireoidiano direito.
   1. Inicialmente, execute o mesmo procedimento do lado esquerdo. Nesse caso, o lobo tireoidiano direito é aumentado e se estende profundamente para o mediastino posterior.
   2. Mobilize gradualmente a glândula tireoide. Aqui, isso é apenas parcialmente possível devido ao tamanho e à extensão retroesternal do bócio. Se necessário, continue a ressecção com assistência toracoscópica.

2. Cirurgia Parte II: Ressecção transcervical assistida por toracoscópico

NOTA: A equipe cirúrgica torácica e cervical deve possuir a experiência necessária para gerenciar possíveis complicações associadas à dissecção de um bócio retroesternal, como sangramento descontrolado no mediastino. Nesse caso, uma toracotomia de emergência ou uma dissecção toracoscópica do mediastino pode ser indicada.

1. Posicione o paciente.
   1. Posicione o paciente em decúbito lateral. Para esta manobra, cubra a ferida transcervical com um curativo estéril e remova os campos estéreis. Coloque um bloqueador brônquico direito em um tubo endotraqueal padrão.
      NOTA: A colocação do bloqueador brônquico direito é feita pela equipe de anestesiologia. A investigação pré-operatória cuidadosa é crucial para avaliar e garantir que o paciente seja capaz de tolerar a ventilação monopulmonar durante a parte torácica do procedimento.
   2. Realize uma nova desinfecção e cortina estéril do paciente.
2. Realize a toracoscopia correta.
   1. Realizar toracoscopia direita com colocação de dois trocartes de 12 mm (subescapular e submamário). O pulmão direito é dessuflado após a colocação do bloqueador brônquico, permitindo a visualização do bócio grande estendendo-se até o arco ázigos.
3. Realizar tireoidectomia direita transcervical assistida por toracoscópico com neuromonitoramento intermitente do nervo vago e laríngeo recorrente (Figura 2).
   1. Equipe torácica (um cirurgião posicionado à direita do paciente): empurre o bócio cranialmente através da entrada torácica.
   2. Equipe cervical (um cirurgião e um assistente posicionados à esquerda do paciente): Realize uma dissecção e ressecção gradual do lobo tireoidiano direito, incluindo o bócio retroesternal (glândula tireoide direita, tamanho: 13,5 cm x 8,5 cm x 8,5 cm, peso: 320 g).
   3. Repita o neuromonitoramento do nervo vago e documente a presença de um sinal forte e inalterado.
4. Insira a drenagem e execute o fechamento da ferida.
   1. Insira uma drenagem de pressão negativa no leito da tireoide em ambos os lados. Feche os músculos da cinta e o platisma com uma sutura contínua.
   2. Feche a pele com uma sutura intracutânea contínua reabsorvível, seguida da aplicação de tiras esterilizadas.
   3. Se necessário, insira uma drenagem torácica Charrière 14 com sucção de 10 mmHg. Feche o acesso torácico usando uma sutura subcutânea reabsorvível e uma sutura de pele não reabsorvível, seguida da aplicação de um curativo estéril.

3. Acompanhamento pós-operatório

1. Monitore por 24-48 h após a cirurgia, com atenção especial a quaisquer sinais de sangramento (como inchaço local, alterações vocais, estridor expiratório ou dificuldade respiratória) e hipocalcemia.
2. Meça o nível de paratormônio (PTH) no primeiro dia de pós-operatório para avaliar qualquer hipoparatireoidismo transitório ou permanente e administre suplementação de cálcio e calcitriol conforme necessário.
3. Avalie rotineiramente a função das cordas vocais para detectar qualquer paralisia das cordas vocais. Forneça controle da dor com paracetamol e metamizol e evite anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para minimizar o risco de sangramento pós-operatório.
   NOTA: No caso apresentado, o paciente teve uma evolução pós-operatória sem intercorrências e recebeu alta no segundo dia de pós-operatório. Nenhuma paralisia ou hipocalcemia das pregas vocais foi observada durante a avaliação pós-operatória.

Resultados

Adotamos essa técnica inovadora desde 2021. Sempre iniciamos a ressecção do bócio retroesternal com uma abordagem transcervical, pois a grande maioria dos bócios retroesternais pode ser ressecada dessa forma. Se suspeitarmos que uma abordagem transtorácica pode ser necessária, o paciente é informado sobre essa possibilidade, e a equipe torácica é notificada com antecedência e está pronta para intervir, se necessário.

De 1º de janeiro de 2021 a 31...

Discussão

A grande maioria dos bócios retroesternais pode ser ressecada com uma abordagem transcervical¹³. No entanto, se isso não for viável ou na eventualidade de uma complicação, como sangramento descontrolado, o cirurgião deve estar preparado para um procedimento de resgate para acessar a parte retroesternal do bócio. Geralmente, uma toracotomia ou toracoscopia é usada para um bócio retroesternal localizado no mediastino posterior, e uma esternotomia é realiza...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Balloon Trocar	N/A	N/A	Thoracoscopic part
Bipolar Forceps	Symmetry Surgical	https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments	Cervical part
Laparoscopic grasper			Thoracoscopic part
Laparoscopy tower	Karl Storz	https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577	Thoracoscopic part
LigaSure Impact Open Instrument	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html	Cervical part
NIM 3.0 Systems	Medtronic	https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html	Neuromonitoring
Surgical instruments and draping for open surgery	N/A	N/A	Cervical part